帕金森便秘中西医治疗.pptx

帕金森病便秘的中西医治疗,一 帕金森病的概念,帕金森病( Parkinsons disease，PD) 是以静止性震颤、肌强直、运动迟缓和姿势步态异常为主要表现的神经系统变性疾病。,二 流行调查学资料,非运动症状 （90.4%）,精神障碍,睡眠障碍,痴呆,自主神经功能障碍,便秘（67.3%）,体位性低血压,三 便秘概念,排便量少、干结、 排便费时和费力、 排便不尽感、 甚至需要用手帮助排便,持续排便困难 排便不尽感,排便次数减少,或,排便次数少于3次/周 长期无便意,四 便秘的分类,结肠慢传输型便秘,出口梗阻型便秘,混合型便秘,4.1 结肠慢传输型便秘,PD 患者结肠运输时间超过正常人的两倍,-突触核蛋白,-突触核蛋白异常堆积，并与路易小体产生免疫反应后影响 PD患者的自主神经系统，也影像了肠神经系统通路,-突触核蛋白,分布,中枢神经系统、唾液腺、下颌下腺、肾上腺髓质、皮肤、心神经丛、盆腔神经丛、交感神经、及肠神经系统等,开始于低位脑干、自主神经系统的中枢、外周部分和嗅球，逐渐影响间脑、基底前脑、内侧颞叶结构，最终到达新皮层,外源性病原体可能通过胃肠道进入人体，触发异常的突触核蛋白，突触核蛋白病理通过肠道向中枢神经播散路径,胃肠道或下颌下腺等周围易取材的部位进行活检，能够为病理诊断 PD 提供了理论依据,便秘可以出现在PD运动症状之前许多年，甚至早到20年；便秘的程度与PD的严重程度密切相关,4.2 出口梗阻型便秘,盆底痉挛综合症,耻骨直肠肌综合症,内括约肌失弛缓症,出口梗阻是一种局部肌张力障碍的表现，在PD的“关”期加重，“开”期减轻。,五 帕金森便秘的危害性,肠梗阻,颅内压增高,急性心脑血管疾病,六 帕金森病便秘病因,PD 患者肌张力异常影响到胃肠道，导致胃肠平滑肌过度紧张，运动缓慢，而引起相应症状。直肠、肛门的肌紧张异常反应和收缩，以及耻骨直肠肌、盆平滑肌功能不良引起的肠麻痹有关。,疾病因素,PD 患者的迷走神经背核发生退行性变性、-突触核蛋白异常堆积，导致自主神经功能紊乱，加重胃肠功能障碍。,抗帕金森病药物对胃肠能动性有影响，抗胆碱药有明确致便秘的作用，左旋多巴可以使胃肠道的运动减慢，对胃运动有抑制作用。,药物因素,抗帕金森病药物使胃和肠腔内的多巴活化为多巴胺，经羟基化形成去甲肾上腺素，进一步地降低结肠运动，导致结肠传输时间延长，形成慢传输便秘。,长时间抑制便意等不良排便习惯也可导致便秘。,患者行动迟缓，活动少， 长期卧床，胃肠蠕动功能 减弱，产生或加重便秘,老年人的直肠壁弹性减弱，牵拉感受器应激性减退，不能对到达直肠的粪便及时产生排便反射，导致排便困难。,饮食中摄入膳食纤维素过少或饮水少，致粪便水分过分吸收，会大便干燥而排出困难。,1.肛门括约肌肌电图可反映骶髓Onufs核的功能,是自主神经的电生理评估手段。 2.肛门括约肌肌电图曾用来鉴别帕金森病和多系统萎缩（帕金森病患者骶髓Onufs核不会受到破坏；多系统萎缩由于骶髓Onufs核脱失,自主神经功能障碍明显） 3.Libelius等发现帕金森病患者可能存在骶髓Onufs核的脱失并发现帕金森病患者肛门括约肌肌电图异常发生率与病程明显相关,病程 5 a者异常率高（证据不充分）,肛门括约肌肌电图检查,西药治疗,一般性治疗,中医治疗,电磁刺激治疗,外科治疗,PD便秘治疗,生物反馈治疗,七 帕金森病便秘治疗,7.1 PD便秘的一般性治疗,PD便秘的治疗应采取综合措施，以缓解症状、恢复规律排便习惯为治疗目的。多遵循以下治疗原则：(1)个体化治疗；(2)早期治疗；(3)综合治疗，避免滥用泻药。,膳食结构调整,多参加运动,正常排便行为的恢复,7.2 西药治疗,泻药,刺激性泻剂,渗透性泻剂,容积性泻剂,润滑性泻剂,泻药的选择,渗透性泻剂,容积性泻剂,首选,刺激性泻剂,容积性泻药,特点,不被肠壁吸收，通过吸收肠管内水分后膨胀，从而增加大便量，扩张肠道容积，刺激肠蠕动,药物,甲基纤维素、车前草、聚卡波非钙等,临床特点,1.老年人便秘的常用药； 2.用药注意补充水分，以防肠道机械性梗阻； 3.粪便嵌塞、疑有肠梗阻的患者慎用； 4.该类药与华法林、地高辛、抗生素等同时服用可能影响后者吸收。,渗透性泻药,特点,口服后在肠道形成高渗状态，保持甚至增加肠道水分，粪便体积增加，刺激肠蠕动。,药物,聚乙二醇、乳果糖及盐类泻剂（硫酸镁）等,临床特点,1.适用于轻度及中度的便秘； 2.一般可长期用药； 3.特别适用于合并有慢性心功能不全、肾功能不全的老年患者； 4.盐类泻剂会致电解质紊乱。,刺激性泻药,特点,通便起效快，通过对肠肌间神经丛的作用，刺激结肠收缩和蠕动，缩短结肠转运时间刺激肠液分泌，增加水、电解质的交换。,药物,比沙可啶、蓖麻油、蒽醌类药物（大黄等）、酚酞等,临床特点,1.不主张老年患者长期服用，仅建议短期或间断性服用； 2.影响肠道水、电解质的平衡和维生素的吸收； 3.可导致不可逆的肠肌间神经丛损害等。,聚乙二醇特点,粪便在结肠中 推进作用受阻,粪便滞留时间过长 水份被过分吸收,粪便结块变硬,排便困难，便意未尽,氢键固定水分子 保持结肠内水份不被吸收,增加粪便含水量 软化粪便,促进肠蠕动和排泄,保护肠道上皮细胞 不受破坏,不影响电解质平衡 不产酸、不产气 不影响肠内正常酸碱环境 作用温和，无刺激作用 不损伤结肠黏膜,润滑性泻药,特点,软化大便，润滑肠壁,药物,甘油、液状石蜡等,临床特点,1.适用于年老体弱及伴有高血压、心功能不全等排便费力的患者； 2.液状石蜡可干扰脂溶性维生素的吸收。,促肠动力药及促分泌剂,从不同的环节增强肠动力、促进肠液分泌，从而促进排便。,促分泌剂 促肠动力药,药物的选择,饮食调节和缓泻剂无效时,促动力药 促分泌剂,泻剂,7.3 中医治疗,中医内科疾病大多是以症状命名的，因此，“颤证”和“便秘”分属中医学两个疾病。中医学对PD的认识是以其运动障碍为主，属“颤证”范畴，辨病辩证的主体是“颤证”。有PD引起的便秘，虽然可以单独为病，但必须兼顾到PD本身的影响因素。,中医病因病机,气虚则大肠传送无力；血虚则精枯；肝肾阴亏则肠道失荣；阳虚则肠道失于温煦；均可致便下无力，大便困难,标实者气滞、热结、寒凝，实邪内滞导致大肠传导失职;,病因病机,中医治疗,辨治思路,滋阴润燥为根本,健脾补肾是关键,重视调畅气机,分期治疗，辨别虚实轻重,谨守病机，缓缓图功,通便药分类,7.4.1中医药治疗,润肠通便药,攻下导滞药,大黄 芒硝 番泻叶巴豆 芦荟 等,火麻仁 郁李仁 决明子 桃仁 杏仁 苏子 等,促动力药,温中暖胃药,附子、干姜、肉豆蔻、草果、吴茱萸等,理气破气药,青皮、陈皮、木香、厚朴、紫苏、大腹皮等,导滞通腑药,大黄、芒硝、枳实、槟榔等,消食化积药,山楂、麦芽、神曲、莱菔子等,和胃降逆药,半夏、旋复花、生姜等,一些运脾、理脾、疏肝理气、清胃养胃药也有一定促动力作用,促动力药分类,滋阴润燥为根本,面色萎黄，头晕目花，脘腹胀满，治以滋养阴血、增液润肠，四物汤加减,形体消瘦，腰膝酸软，眩晕耳鸣，宜滋阴降火，滋润大肠，六味地黄丸加减,口干咽燥，手足心热，舌红少津，脉细或细数，宜滋养肝肾，润肠通便，左归丸加减,五心烦热，头晕耳鸣等症状，或肝郁化热，或胃肠积热者，应通便导滞，知柏地黄丸加减,健脾补肾是关键,大便滞涩不畅，便而不爽之感，兼气怯神疲、面黄、纳差、舌淡胖苔薄白、脉弱或沉，治当健脾助运，枳术丸加减。,头重身痛，口干口臭，腹胀腹痛，舌淡，苔黄腻，则清热祛湿，麻子仁丸加减。,脾胃湿热,大便艰涩，腹内冷痛，四肢不温，喜热恶冷，舌淡苔白脉沉迟，宜温阳导滞法，四逆汤加减。,命门火衰,重视调畅气机,情志怫郁，易肝气郁结，大肠气滞，见胁肋胀满，腹胀嗳气，心烦食少，宜疏肝解郁，顺气导滞。,肝郁化火，大肠受炽，急躁易怒，口苦耳鸣，少腹胀满，口臭尿赤，宜泻肝降火，清热通便。,肝郁脾虚，见脘腹胀闷或痛，攻窜不定，得嗳气或矢气则缓，情志抑郁，头晕目眩，失眠多梦，纳食欠佳，当疏肝理气，行气通便。,分期治疗 辨别虚实轻重,以肝肾阴虚为多，风痰瘀热明显，常见风火相煽，痰热壅盛之标实证，治疗当清热熄风化痰为主。,以肝肾阴虚、脾肾两虚、气血不足等本虚之象逐渐突出，治当以滋补肝肾、健脾补肾、益气养血、调补阴阳为主，兼以熄风通络。,阴损及阳，阴阳两虚，气血运行不畅，痰凝瘀阻日甚，变证丛生，治宜益气温阳，滋补阴血，兼以活血化瘀，祛湿通络。,谨守病机，缓缓图功,本病多发生于年老体衰之人，病程漫长，脏腑气血失调，病理变化复杂，往往难求速效，故宜谨守病机变化，随证消息，缓缓图之，既要遵循腑病以通为顺的治疗准则，更要重视调理脏腑功能，以补为通，调和升降，以平为期，使气血津液充足，肠道传化功能正常，则便秘自除。 丹溪心法燥结：“如妄以峻利药逐之，则津液走，气血耗，虽暂通而即秘也。”,穴位,天枢、大肠腧、支沟、上巨虚、归来等,作用机理,调节患者的内脏反射。 针刺上述穴位可刺激位于骶髓部的低位排便中枢，促进肠蠕动，增高直肠内压，产生便意，从而促进排便,7.4.2针灸治疗,主穴,阳虚 神阙、关元等（灸）,热积 合谷、曲池、内庭等,阴虚、血虚 足三里、三阴交等,气虚 脾腧、胃腧、气海等,气滞 中脘、太冲等,配穴,寒积 关元等,配合耳穴压豆 常选穴位：胃、大肠、直肠、交感、皮质下、三焦等,神阙（实证、虚证皆可选用） 此外可根据证候不同选用相应的背腧穴,药物,实证：中药组方可包含大黄、芒硝、甘遂、冰片等 虚证：中药组方可包含肉桂、大黄、木香、黄芪、当归等,7.4.3敷贴疗法,穴位,用法,每日1次，每次6-8小时。