神经内科二病房.ppt

降纤酶治疗急性脑梗死,(临床及实验室研究) 附90例双肓对照分析 北京天坛医院 神经内科 管小亭 ( 1 ),关键词 降纤酶 Ancrod Defibrase 急性脑梗死 Acute cerebral infarction 纤维蛋白原 Fibrinagen ( 2 ),研 究 目 的 国产蛇毒制剂开始用于治疗脑梗死至今已有近二十余年历史，目前在国内比较广泛应用，特别在许多基层医院，已成为治疗脑梗死的常用药物。但以往数千例临床报道中，所用制剂来源、病例选择、用药剂量、途径及疗程等都不尽相同，由此所得出的对疗效、安全性、副作用等评估结果也不尽一致。因此，需要对以往的经验、对该药的治疗作用得出科学的实事求是的再评价。 ( 3 ),研 究 意 义 1.产品质量控制：在卫生部及药政部门领导下，经过几年的工作，目前已分离提纯单一精纯制剂降纤酶，与国外同类产品标准相比，有些指标更优越。卫生部药控所对研究用药定期抽检及鉴定。 2.对降纤酶治疗急性脑梗死的疗效及安全性的结果评估包括适应症、用药剂量、 疗程等，提出有效、安全的治疗方案， 从而为我国广大城乡医疗单位提供指导意义。 ( 4 ),3.支持民族工业发展，扩大国产药物的应用和研究。 1996年 中国医大制药厂首先从蛇毒 中提纯降纤酶制剂，为振兴我国民族医药业迈出了可喜的一步。 1996.12 卫生部提出国产降纤酶为 公疗药物，让国内厂家有制序生产和扩 大使用范围。 1998.4列为国家基本药物品种，为公 疗药物。 ( 5 ),研 究 方 法 1.随机、双盲、多中心大样本的研究 本研究是我国神经科进行首次规模的研究，并列入卫生部研究课题计划，有4家组织单位（全国脑防办、中华医学会临床药物评价委员会、中国蛇毒临床应用协作组、中华神经科杂志）由全国41家医院参研（必须有神经科、有相应的影像条件及实验室条件），并由中国药品生物制品检定所进行药品质量控制。 ( 6 ),2研究分为预试验和正式试验两个阶段 预试验 1997.6-1997.12 全国114例 (8家医院)，本院完成12例 正式试验 1998.1-1999.8 全国2400例 (41家医院)，本院完成90例 3治疗方法 治疗组：降纤酶于发病第1、3、5天分别 给予10Bu、5Bu、5Bu加入生理盐水250ml 静点（2-3h内） 对照组：应用安慰剂治疗 ( 7 ),病例选择标准 1症状发生于24小时内 2经头部CT除外出血者 3既往有过卒中但无后遗症者 4非昏迷患者 5瘫痪肢体肌力在0-4级者 6年龄3580岁 7血小板8万/mm 8治疗方案征得患者或家属同意 ( 9 ),管一:,排除标准 1妊娠 2血压180/120mmHg，经用药后持续（24h内）不降者 3短暂脑缺血发作（TIA） 4有明显出血倾向者（皮肤粘膜、消化道、某些内科疾病） 5昏迷（Glasgow 量表睁闭眼试验2分者） 6有明显的可以引起混淆的神经系统疾病（包括以往 致残性卒中） 7近期作过大手术创面末愈合者 8一月内应用纤溶药物（如尿激酶、链激酶、重组型纤溶 酶原激活剂，东菱克栓酶等） 9有药物、食物过敏者 10严重心肝肾功能障碍及休克者 11心源性脑梗死 (10),终止标准 1发生严重不良反应，并怀疑与用 药有关者 2病情进展严重，或其它严重情况 (11),降纤酶重要作用机理及临床应用,国外 1963 Reid 马来西亚 950例 1967 Esnofp 凝血酶样物 (TLE) -Arvin WHO-Ancrod 1970 WHO Ancord 马来西亚红口蝮蛇， Reptilase 美国 Batroxobin 巴西矛头蝮蛇() Defibrose 德国 (12),4.合并用药：以上两组治疗期间均可使用其它脱水、降压药物，如甘露醇、速尿等，并可应用其它治疗缺血性脑血管病药物如复方丹参、川穹嗪、尼莫通、胞二磷胆硷、脑活素等。 禁用药物：溶栓类：尿激酶、链激酶， 抗凝类：肝素， 抗血小板制剂：Ticlid、肠溶阿斯匹林等。 5.全部患者均于治疗前后测定血纤维蛋白原含量，凝血酶原时间及活动度、肝肾功能，部分患者复查头部CT及MRI观察有否大面积脑水肿，梗死后出血及再次梗死灶。 ( 8 ),国内 1967 台湾大学 (thrombin-like enzyme) TLE 1978 昆明动物研究所 TLE 1981 尖吻蝮蛇毒去纤酶（SVAT1号） 1983 江浙蝮蛇毒抗栓酶（SVAT2号） 1984 东北白眉蝮蛇毒清栓酶 1986 精制蝮蛇毒抗栓酶（SVATE3号） 1988 北京白眉蝮蛇毒消栓灵 1996 降纤酶（卫生部） (13),药 理 作 用,1抗血栓作用 类凝血酶 促纤维蛋白原 可溶性纤维蛋白（单体、 多聚体） 血纤维蛋白降解产物（FDP） 血纤维蛋白原（降纤作用） 血栓形成障碍（抗凝作用） 2溶栓作用 降纤酶 tPA 血纤溶酶原 血纤溶酶 （溶栓作用） 纤维蛋白单体 (缺A肽） 3降低血液粘度，改善微循环作用 高纤维蛋白 血液粘度 心、脑血流量 透过血管内皮细胞 沉积于动脉壁上 动脉粥样硬化 (15),4抗血小板聚集作用 纤维蛋白原是血小板的主要连接物，纤维蛋 白原 血小板聚集 降纤酶 血管上皮细胞产生、分泌前列环素 血管扩张 5对血小板及其它凝血因子的影响 血小板计数，凝血因子等无明 显 影响 6神经生长因子 神经生长因子(是一种神经细胞营养因子) 促进神经元修复、 神经元发育、分化，维持 其正常功能 目前已证实降纤酶含有神经生长因子 (16),临 床 应 用,1闭塞性脑血管病：急性期、恢复期、TIA 2冠心病，不稳定性心绞痛、心肌梗死 3其它多种动静脉血栓脉管炎、肺栓塞、 下肢深静脉血栓 4高凝症（高血压、肺心病、糖尿病、类风湿等） 5血液高凝状态 6其它，突发性耳聋、肾小球肾炎 7体外循环抗凝治疗 8预防人工瓣膜 、人工血管替代品中血栓形成 (17),我院应用降纤酶治疗急性脑梗死结果报道如下 病例选择 1根据1996年第四届全国脑血管病学术会议 通过各类脑血管病诊断重点 2根据入选标准及排除标准 3为 1998.1 至 1999.5 住院患者 4一般情况 共90例 男66例 女24例 年龄4080岁 5. 发病时间 24h 尽可能选用发病时间短者 最短 1.5h 3h 8例 8.9 % 最长 24h 6h 27例 30.0 % 12h 53例 58.9 % (18),表1 表明治疗前两组比较，性别、年龄、发病时间均无 差异，P0.05。 表1 治疗前两组各种指标比较（t或x2检验） n 性别 年龄 发病时间 男 女 3h 6h 12h 治疗组 49 36 13 60.879.45 4 21 29 对照组 41 30 11 59.0010.76 4 16 24 P 0.05 0.05 0.05 (19),给药方法 治疗组应用降纤酶治疗，于发病第1、3、5天分别给予10Bu、5 Bu、5 Bu加入生理盐水250ml静点，同时根据病情应用脱水、降压药物，对照组用安慰剂治疗,用药期间避免应用其它抗凝、溶栓、抗血小板药物如东菱克栓酶、速避凝、蚓激酶、Ticlid等药物。 (20),辅助检查 全部患者均于治疗前后测定血纤维蛋白原含量、凝血酶原时间及活动度、肝肾功能，部分患者于治疗后复查头部CT及MRI检查，观察有否大面积脑水肿，梗死后出血及再次梗死灶。,疗效判定 按1996年全国第四届脑血管 病学术会议通过的脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准于治疗前、治疗后14天评分，临床疗效判定，Barthel指数计分法，同时观察有否不良反应出现。 (22),结 果 表2 表明治疗14天时两组总有效率比较，治疗组略高， 但无显著性差异： 表2 两组疗效比较 n 基本 显著 进步 无变化 恶化 死亡 总有效率 痊愈 进步 （） 治疗组 49 1 15 18 11 2 2 69.4 对照组 41 1 15 9 12 2 2 60.9 (23),表3 表明治疗组及对照组，治疗前后神经功 能缺失评分明显下降。 表3 治疗前后神经功能缺损评分（xS) 治疗组 对照组 n45 n39 治疗前 20.7710.75 19.769.62 治疗后 14.8611.89 13.1511.08 P 0.001 0.001 (24),表4将治疗组及对照组分为轻、中、重三组，再次比较，表明治疗组重型及中型评分下降较对照组更有意义。与国内文献报道接近。 表4 不同病情治疗前后神经功能缺损评分（xS） 轻 型 中 型 重 型 治疗组 对照组 治疗组 对照组 治疗组 对照组 n14 n12 n=21 n=22 n=10 n=5 治疗前 8.922.89 8.504.64 21.35 4.31 22.634.99 37.004.83 34.213.65 治疗后 4.642.5 3.756.0 13.858.91 15.09.47 29.210.49 27.607.30 P 0.05 (25),表5 Barthel指数表明治疗组与对照组比较无明显差异，P0.05。 表5 Barthel指数两组比较（XS） n 出院时 3个月随访时 治疗组 45 58.2034. 12 70.8025.96 对照组 39 59.6032.31 79.8020.84 P 0.05 0.05 (29),表6 表明治疗组纤维蛋白原含量治疗后明显下降，尤以第2次用药后下降较明显，第3次 用药后略有升高，而对照组下降不明显。 表6 治疗前后血纤维蛋白原的变化（XS） 治疗组 对照组 P n45 n39 治疗前 37 5.6284.07 363.2182.2 0.05 治疗后 226.184.98 355.1977.38 0.05 治疗 207.9189.34 336.52108.09 0.05 治疗后 246.0073.85 351.00105.77 0.05 (30),表7 说明治疗后凝血酶原时间的结果，表明治疗组明显延 长。 表7 治疗后凝血酶原时间检查结果 n 无变化 正常范围 延长 不凝 （1115“） (1630“） （24h） 治疗后1 治疗组 45 6 22 6 11 对照组 39 22 15 2 0 治疗后2 治疗组 45 6 23 6 10 对照组 39 20 18 1 0 治疗后3 治疗组 45 3 25 7 10 对照组 39 19 19 1 0 注：治疗后1为用药后第2天的结果，治疗后2为用药后第4天的结果，治疗后 3为用药后第6天的结果 。 ( 31),表4 表明治疗组及对照组治疗前治疗后14天D-二聚体的 变化 ，治疗组升高明显 表8 治疗前后 D-二聚体的变化mg/L,治疗组N=20 对照组N=16 治疗前 0.34 0.11 0.38 0.10 治疗后 0.78 0.12 0.43 0.15 P 0，01 0，05 (32),结 论,降纤酶为高效单组分抗栓、溶栓制剂，它具有分解纤维蛋白原的作用，并可引D-二聚体的变化，促进t-pA的释放，抑制血小板及红细胞的聚集，降低血管阻力，从而降低血液粘稠度。 与对照组相比，血纤维蛋白含量下降明显，凝血酶原时间延长，血D-2 聚体含 量增高，说明降纤效果有效，肯定。 (33),本组患者治疗组与对照组比较临床症状均有好转，神经功能缺损评分均有下降，但对于重型患者更有意义。治疗过程中未发现肝肾功能受损，消化道出血两组各一例，死亡率两组比较相等，主要因为病情加重死亡。 部分患者复查CT或MRI未发现梗死后出血或再次梗死灶。 (34),以上结