糖尿病饮食指导.ppt

肾脏内科常用实验室检查 结果解读 安徽医科大学附属医院肾内科 卢文,一 尿液常规检查 一般性状检查 尿化学检查 尿显微镜检查 二 尿液其他检查 三 肾功能检查,我院尿液常规检查 尿胆原 umol/L 胆红素 umol/L 酮体 mmol/L 血 cells/ul 蛋白质 g/L 亚硝酸盐 白细胞 cells/ul 葡萄糖 mmol/L 比重 PH,一、尿常规检查,（一）一般性状检查 1.尿量：24小时总尿量为10002000ml 尿量增多：2500ml/24h多尿 暂时性多尿 内分泌疾病 肾脏疾病 精神性多尿,尿量减少：400ml/24h 或17ml/h-少尿， 100ml/24h-无尿 肾前性：血容量不足、心力衰竭、肾动脉栓塞、 肝肾综合征等。 肾性： 各种肾实质改变。 肾后性：尿路梗阻或排尿功能障碍。,2.尿色：正常人新鲜尿液呈淡黄色、清晰透明 常见的尿色异常有： 食物和药物、尿量因素 血尿，可呈淡棕红色或红色。 血红蛋白尿/肌红蛋白尿， 呈浓茶色或酱油色。 胆色素尿，呈深黄色。 乳糜尿，呈乳白色。,3.透明度：正常尿液清晰透明，放置后常因 盐类析出而混浊 碱性尿 磷酸盐和碳酸盐沉淀，灰白色 酸性尿 尿酸盐沉淀，淡红色。 放置后细菌大量繁殖。 新鲜尿液混浊见于血尿、菌尿、脂尿、 乳糜尿或尿液含有多量上皮细胞。,4.尿酸碱度：pH约6.5，波动于4.58.0之间 尿液pH受饮食影响， 尿pH降低：服用某些药物如氯化铵、 维生素C等 高蛋白饮食 酸中毒 高热 痛风 严重缺钾,尿pH增高：进食多量蔬菜、水果、 服用某些药物如碳酸氢钠、 噻嗪类利尿剂 碱中毒、 肾小管酸中毒、,5.比重： 正常生活状态下，尿比重范围是1.0151.025 最大波动范围1.0031.030 （大量饮水或缺水口渴情况下） 晨尿1.020左右。,尿比重增高：肾前性少尿、 糖尿病、 肾实质疾病 尿比重降低：大量饮水、 肾小管间质疾病、尿崩症 慢性肾衰竭,（二）尿化学检查 1.尿蛋白：正常人尿蛋白定性试验阴性，定量试验300mg/24h。 蛋白尿 尿蛋白定性阳性 小时尿蛋白300mg/d或 尿蛋白/肌酐200mg/g,24小时尿蛋白标本留取： 晨7时至次晨7时24小时尿液，记尿量，取50ml送检。第一次排尿后加10-20ml防腐剂（检验科领取） 周二，周四送检,蛋白尿鉴别,(1)假性蛋白尿 尿内混有血，脓，粘液，尿路炎症， 阴道分泌物等 （2）生理性蛋白尿 功能性蛋白尿： 出现于健康人的暂时性、轻度、良性 蛋白尿，无肾脏实质性损害.,见于高热、剧烈运动、寒冷、精神紧张、 交感神经兴奋等因素。 主要成分为白蛋白，一般0.5g/24h 直立性蛋白尿： 见于青春期青少年，直立位或腰部前突时 出现,一般1.0g/24h （3）病理性蛋白尿,病理性蛋白尿,正常蛋白尿和病理性蛋白尿的判断标准,2.尿糖：尿糖定性试验阳性，称糖尿。 血糖增高性糖尿： 糖尿病 其他使血糖升高的内分泌疾病， 血糖正常性糖尿：又称肾性糖尿，见 于肾小管疾病和家族性糖尿。 暂时性糖尿：生理性糖尿： 应激性糖尿：,其他糖尿：乳糖、果糖、甘露醇等从尿中 排出增多 假性糖尿：某些药物(水杨酸类、异烟肼、 VitC等)从尿中排出时,3.酮体：体内脂肪代谢中间产物，正常定性试验 阴性 糖尿病性酮尿：糖尿病酮症酸中毒 非糖尿病性酮尿：高热 严重呕吐 腹泻 长期饥饿、过分节食、 酒精性肝炎、肝硬化等。,4.尿胆红素和尿胆原： 尿胆红素、尿胆原和尿胆素共称尿三 胆，前二者称尿二胆。 正常尿胆红素定性阴性，尿胆原定性为阴性或弱阳性,尿胆红素增高见于： 急性黄疸性肝炎、阻塞性黄疸。 门脉周围炎、纤维化及药物所致的 胆汁淤积。 先天性高胆红素血症 尿胆原增高见于肝细胞性黄疸和溶血性黄疸。,5.尿亚硝酸盐检查： 用于泌尿系统感染诊断 阳性提示还原亚硝酸盐细菌感染。 大肠杆菌，肠杆菌科细菌,（三）尿显微镜检查 1.红细胞： 镜下血尿 新鲜尿离心沉渣镜检RBC3个/HP 或 尿红细胞排泄率10万/1小时,血尿原因： 全身性疾病 尿路邻近器官疾病 肾及尿路疾病 功能性,2.白细胞和脓细胞： 白细胞尿：新鲜尿离心沉渣WBC5个/HP； 或尿白细胞排泄率40万/1hr 蜕变的白细胞称为脓细胞。,大量白细胞，多为泌尿系统感染。 急性肾小球肾炎，活动性狼疮 邻近脏器感染性疾病 成年女性生殖系统炎症，阴道分泌物 混入尿液,3.上皮细胞 肾小管上皮细胞：来自远曲和近曲肾小管,尿中出现常提示肾小管病变。 移行上皮细胞：正常尿中无或偶见,大量出现警惕移行上皮细胞癌。 复层扁平上皮细胞：来自阴道表层和尿道前段。成年女性少量出现无临床意义。 尿中大量出现且伴有白细胞见于尿道炎。,4.管型 定义：是蛋白质、细胞/细胞碎片在肾小管 内凝聚而成的蛋白聚体 影响因素：尿中蛋白质的量，细胞数量， 尿流量，尿浓缩和酸化功能。,管型尿的临床意义,5 结晶体 酸性尿中结晶 尿酸盐，草酸盐，胱氨酸 胆固醇结晶 碱性尿中结晶 磷酸盐，铵镁磷酸盐 磺胺药物结晶,(四)尿细胞计数 1小时尿细胞排泄率 正常 红细胞万小时 白细胞10万小时 异常 红细胞万小时 白细胞0万小时 标本留取： 晨5时排空尿 留取5-8时尿液 送检 （周-至周五）,尿液细菌学检查 1、直接涂片 2、尿培养 清洁中段尿培养+药敏+菌落计数 真性菌尿 杆菌105 /ml 球菌103 /ml,一、尿常规检查 二、尿液其他检查 三、肾功能检查,尿红细胞形态 尿微量白蛋白 尿蛋白电泳 尿系列蛋白 尿电解质,（一）尿红细胞形态,1.肾小球性血尿： 指红细胞形态出现：大小改变；形态异常；红细胞内血红蛋白分布及含量变化。 出现至少两种以上红细胞形态，又称多形性血尿或非均一性血尿。常见的有：锯齿形(皱缩形)、环形(面包圈样)、口形、裂形、铃形、棘形,*棘形红细胞具有特殊形态，其数量5%筛检肾小球肾炎的敏感性为52%，而特异性为98%。,2.非肾小球性血尿： 以单一形态正常红细胞为主 少数情况下，可因尿pH或渗透压等因素出现轻微改变。 标本留取：送晨尿(周一至周五送肾内实验室),临床意义： 1.尿红细胞计数8000/ml，且均一型占80%以上为非肾小球性血尿，见于泌尿系感染、结石、肿瘤、畸形、血液病等。 2.尿红细胞计数8000/ml，且75%以上为畸形，棘形红细胞5%，为肾小球性血尿， 见于各种原发性和继发性肾小球疾病。,3.混合性血尿：尿红细胞形态为均一型和畸形各占50%。混合性血尿可能由肾小球和非肾小球双重病理学变化所引起。,（二）尿微量白蛋白。,正常人尿中白蛋白通常在20mg/L以下 当尿白蛋白排泄量 20200g/min 或者30300mg/24h 称之为微量白蛋白尿。,临床意义 早期糖尿病肾病 尿白蛋白排泄率20200g/min或者 30300mg/24h为早期糖尿病肾病诊断指标。 早期高血压肾病 肾小球疾病和肾小管-间质疾病。,（三)尿系列蛋白,1.2-微球蛋白（2-MG） 分子量为11.8kD，主要由淋巴细胞产生，肿瘤细胞合成2-MG的能力非常强。,可自由通过肾小球滤过膜，滤过的2- MG在近端肾小管99.92%重吸收，被重吸收的2-MG在肾小管被完全降解 尿中的2-MG排出量取决于肾小管重吸收能力 和血中2-MG浓度,意义： 判断肾小管受损的程度 ：肾小管重吸收减少0.01，尿2-MG(U-2MG)排出量就增加30倍左右。故测定U-2MG是判断近曲肾小管病变敏感而特异的方法 如接触重金属接受肾毒性药物治疗及肾小管间质病变,肾小管性蛋白尿的诊断和鉴别诊断 若尿Alb/2-MG100 高度提示原发性肾小 球疾病；40，则提示肾小管疾病 鉴别上、下尿路的感染 上尿路感染时，尿液2-MG浓度显著 增高，而下尿路感染时则正常,估计肾移植的排斥反应 ： 在肾移植术中，血、尿2-MG均升高， 术后23天上升至峰值，此后逐渐降低，再度 升高者，提示有排斥反应,1-微球蛋白（1-MG ） 低分子量kD的糖蛋白 由肝脏产生，产生较恒定，血液中以游离型和与IgA结合型两种形式存在 游离型易透过肾小球滤过膜，绝大部分又被肾小管重吸收，其测定不受尿pH等因素的影响 肾小管对1-MG重吸收障碍先于2-MG ，因此，尿1-MG比2-MG更能反映肾脏早期病变,意义 反映肾小管损伤 上、下尿路感染，肾性与肾后性血尿、蛋白尿的鉴别,1-MG的产生量恒定， 尿中1-MG的排出量较 少受肾外因素影响，1-MG在各种PH的稳定性 均优于2-MG 被认为是较特异的肾功能损伤诊断试验,3.N-乙酰D氨基葡萄糖苷酶（NAG） 高分子（分子量140KD）溶酶体水解酶。肾近曲小管上皮细胞含量特别丰富 肾小管上皮细胞变性坏死时 细胞内溶酶体酶释放至尿中 尿NAG NAG在尿液中不易失活，且正常时尿NAG排出量相对恒定，因此，尿NAG检测被认为是肾小管功能损害和预测预后最为敏感的指标。,4.视黄醇结合蛋白（RBP） 分子量22.2KD，亲脂载体蛋白 血RBP经肾小球滤过，绝大部分被近曲小管细胞分解，少量从尿液中排出 临床价值与2-MG相似，但与2-MG比有两大优点：RBP在酸性尿中稳定性较强；特异性较高,5.白蛋白（Alb） 带负电荷的中分子，分子量为69kD,正常情况下极少量Alb被肾小球基底膜滤过，但95%在近曲小管重吸收，故尿中Alb含量很低。 肾小球轻度病变时尿中Alb增高，为选择性蛋白尿。,6.IgG IgG是血清中含量最多的一种大分子蛋白，分子量为160kD。当尿中大量出现IgG等大分子蛋白时，说明肾小球基底膜已丧失选择功能，所以此时的蛋白尿又称为非选择性蛋白尿。,7.转铁蛋白 （TRF） 铁转运的主要蛋白，分子量80kD，在肝脏中合成,是一种糖蛋白，属于1微球蛋白，等电点（PI）为5.66.6带负电荷，。 较白蛋白更敏感地反映肾小球滤过膜电荷屏障受损。,8.Tamm-Horsfall蛋白（THP） 由肾脏Henles袢升支厚段和远曲小管上皮细胞合成和分泌，是一种肾特异性蛋白质和尿中透明管型的主要成份。 尿中THP检测用于诊断、监测肾小管损伤 （如毒物、肾移植排异反应）。 肾实质病变、肾单位大量减少时尿中排出减少，单纯下尿路感染时排量正常。,肾小球-肾小管损伤的标志物,我院肾内科尿（系列）蛋白成分分析 2-MG Alb IgG 1-MG THP,标本留取： 晨6时排空尿 饮水300ml 1小时后留取所有尿液 送检 (周二，周四送肾内实验室),（三） 尿蛋白电泳,*此电泳方法按分子量大小分离尿中蛋白，区分 生理性、小球性、小管性或混合性蛋白尿，协 助临床判断肾脏损害的部位。 *对临床症状不典型及微量蛋白尿或肾病患 者治疗进行动态分析,1.低分子蛋白尿： 分子量范围为1万4万道尔顿 主要蛋白带在白蛋白以下。表明有肾小管损害，偶可见溢出性蛋白尿 如急性肾盂肾炎、肾小管酸中毒、慢性间质性肾炎早期、重金属及药物引起的肾损害,2.中分子蛋白尿： 分子量范围在5万10万道尔顿， 主要蛋白带在白蛋白左右，表示有肾小球病变,3.大分子蛋白尿：分子量范围在10万100万道尔顿，即主要蛋白带在白蛋白以上，表示有较严重的肾小球疾病,4.混和性蛋白尿： 尿中含有大、中、小各种分子量的蛋白尿，表示肾小球和肾小管都有损害,表示整个肾单位受损，如CRF晚期、严重间质性肾炎累及肾小球等,琼脂糖凝胶高分辨率电泳 白蛋白 1球蛋白： 1微球蛋白（ 1 MG),1酸性糖蛋白 (1 -AG), 1抗胰蛋白酶(1 -AT) 2球蛋白: 2巨球蛋白(2 M),结合珠蛋白(Hpt), 轻链 球蛋白: 转铁蛋白(Tf),2微球蛋白(2 MG), 视黄醇结合蛋白，轻链 球蛋白: IgG,IgA,IgM,结果分析 正常尿: 微量白蛋白/无任何蛋白出现 选择型肾小球蛋白尿:出现白蛋白及转铁蛋白 非选择型肾小球蛋白尿：出现白蛋白及转铁 蛋白,IgG,IgA/IgM和2巨球蛋白(2 M),肾小管蛋白尿：2微球蛋白及视黄醇结合蛋白 本周氏蛋白 Kappa(K) 游离轻链 本周氏蛋白 Lambda(L) 游离轻链 标本留取： 晨尿（肾内实验室）,（五）尿电解质,1.尿钠检查：130260mmol/24h(35g/24h) 尿钠排出减少见于：各种原因引起低钠血症 一次性尿钠检测意义： 急性肾小管坏死，肾小管对钠重吸收 减少，一次性尿钠40mmol/L； 肾前性少尿，肾小管重吸收钠正常， 尿钠30mmol/L。,2.滤过钠排泄分数（FeNa） FeNa=UNaV/PNaUCrV/PCr100% 急性肾小管坏死FeNa1 肾前性少尿FeNa 1,3.尿钙检查：2.57.5mmol/24h（0.10.3g/24h） 尿钙减少见于： 甲状旁腺功能减退 慢性肾衰竭 慢性腹泻 小儿手足搐搦症,尿钙增加见于： 甲状旁腺功能亢进； 多发性骨髓瘤；,4.尿钾检查：51102mmol/24h 尿钾排出增多见于： 肾小管间质疾病、肾小管酸中毒、 原发性醛固酮增多症、库欣综合症、 糖尿病酸中毒、某些药物 尿钾排出减少见于： 各种原因引起血钾下降,一、尿常规检查 二、尿液其他检查 三、肾功能检查,肾小球功能检查 肾小管功能检查 肾功能实验的定位,（一）肾小球功能检查,1.血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)浓度测定 2.内生肌酐清除率(Ccr) 3.血尿酸（UA）测定 4.胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystantin C）测定 5.血2-微球蛋白(2-MG)测定 6.放射性核素肾小球滤过率测定(ECT),1.血肌酐(Scr)和尿素氮(BUN)浓度测定 Scr和BUN浓度取决于机体氮的分解代谢与肾脏的排泄能力，在摄入食物及体内分解代谢比较稳定的情况下，其血浓度取决于肾排泄能力，因此在一定程度上反映了肾小球滤过功能。,血BUN影响因素 高蛋白饮食、消化道出血,高分解代谢 创伤，应激，血容量等 血cr基本受肾外因素影响较小 Scr浓度主要取决于肾小球滤过功能，故Scr 较BUN更能准确反映肾小球功能。,Scr和BUN不是反映GFR的准确指标，当GFR低到 正常值的50%时，Scr和BUN仍可在正常范围， Scr和BUN明显高于正常时，肾功能已严重损害。 老年人、肌肉消瘦者Cr偏低。,BUN/Cr（mg/dl）的临床意义： 器质性肾衰竭，BUN/Cr 10:1 蛋白质分解或摄入过多（急性传染病、高热、上消化道大出血、大面积烧伤、严重创伤、高蛋白饮食）10:1,肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）：指在单位时间内（min）经过肾小球滤出的血浆液体量，是反映肾小球滤过功能的客观指标。 正常值： 男性 130ml/min18% 女性 120ml/min14%,2.内生肌酐清除率(Ccr)： 概念：肾在单位时间内，把若干毫升血液中的内生肌酐全部清除出去，称为Ccr。 内生肌酐血浓度稳定,绝大部分经肾小球滤过，但不被肾小管重吸收，故临床上常用Ccr估计肾小球滤过功能。 正常参考值：成人：10020ml/min,临床意义： 判断肾小球损害的敏感指标：当GFR低到正常值的50%，Ccr测定值可低至50ml/min，但血肌酐、尿素氮测定仍可在正常范围，故Ccr是较早反映GFR的敏感指标。,评估肾功能受损害程度： 51 Ccr 70ml/min 轻度损害 31 Ccr 50ml/min 中度损害 Ccr30ml/min 重度损害,指导治疗： Ccr40ml/min 应限制蛋白质的摄入；Ccr30ml/min 氢氯噻嗪等利尿治疗无效； Ccr10 ml/min 应进行肾替代治疗， 对袢利尿剂（如呋塞米） 的反应差。,肾衰竭时由肾代谢或经肾排出的药物根据Ccr调节用药剂量和决定用药时间间隔,临床根据年龄、体重从血肌酐推测Ccr是常用而简便的方法。 成人可运用MDRD和Cockcroft-Gault方程计算。 Cockcroft-Gault方程,Ccr（ml/min）,（140年龄）体重（kg）,72血肌酐（mg/dl）,（女性0.85）,MDRD公式 GFR(ml/min/1.73m2)=170Scr-0.999年龄-0.176 BUN-0.170 白蛋白0.318 （0.762女性） MDRD简化公式 GFR(ml/min/1.73m2)=186Scr-1.154年龄-0.203 （0.742女性）,3.血尿酸（UA）测定 尿酸为核蛋白和核酸中嘌呤代谢的终产物，可自由透过肾小球，亦可经肾小管排泌，进入原尿的尿酸90%在肾小管重吸收入血。血尿酸浓度受肾小球滤过和肾小管重吸收功能的影响。,血尿酸增高： 肾小球滤过功能损伤：反映早期肾小球滤过 功能损伤比BUN、Scr敏感； 尿酸生成异常增多：原发性痛风、 慢性肾脏疾病及肾衰竭、白血病和肿瘤及 化疗后,血尿酸降低： 各种原因致肾小管重吸收尿酸功能损害， 尿中丢失 4.胱氨酸蛋白酶抑制剂C（Cystantin C）测定 Cystantin C是一种非糖基化的碱性蛋白产物，分子量为13kD，由120氨基酸组成，是体内最重要的半胱氨酸蛋白酶抑制剂之一,人体内有核细胞产生，不受生理、个体 肌肉量、性别、年龄、肾前因素和慢性 炎症的影响，含量恒定，几乎完全由肾 小球滤过，能早期敏感提示肾功能的损 害。,5.血2-微球蛋白(2-MG)测定 正常人血中2-MG浓度很低，可自由通过肾小球，然后在近端小管内几乎全部被重吸收,临床意义 (1)肾小球滤过功能下降，血2-MG升高， 较Scr更敏感。Ccr80ml/min时血2-MG 升高，而Scr多无变化。 (2)体内有炎症或肿瘤时增高 2-MG检测不受年龄、性别、肌肉组织多少 的影响,6.放射性核素肾小球滤过率测定(ECT)： 能准确反映肾小球滤过率，肾血流量，简便，无创伤 缺点：需把放射性物质引人体内，妊娠和哺乳期妇女不宜应用 总GFR10020ml/min,（二）肾小管功能检查,1.近端肾小管功能检测： 尿2-MG测定 尿1-MG测定 尿NAG测定,2.远端肾小管功能检测： 肾脏浓缩和稀释功能实验： 24小时尿量为10002000ml 12小时夜尿量不应超过750ml 昼尿量与夜尿量之比为341 最高尿比重1.020 尿液最高比重与最低比重之差不应少于0.009,临床意义 夜尿量750ml或昼夜尿量比值降低，为浓缩 功能早期受损的表现。 最高尿比重1.018或比重之差 0.009， 提示浓缩稀释功能严重受损。 尿比重固定在1.010，为等张尿，表明肾小管 浓缩功能很差。 少尿及尿高比重见于血容量不足引起的肾前性 少尿。,尿渗透压测定： 尿渗透压反映尿内全部溶质的总数,更确切地反映肾浓缩稀释功能。 尿渗透压测定不受微粒种类、分子量和微粒大小的影响。 正常人禁饮后尿渗透压为6001000mOsm/kgH2O, 尿/血浆渗透压比值为34