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病理生理教研室 谭 红 梅 2005. 10,多器官功能不全综合征,第一节 概述 （multiple organ dysfunction syndrome, MODS) （multiple organ failure, MOF),严重创伤、感染和休克时，原无器官功能障碍的患者 同时/相继出现2个或以上器官系统的功能障碍,历 史 沿 革,第一次世界大战：失血 休克,第二次世界大战：输血防治休克,朝鲜战争：休克复苏 急性肾衰,越南战争：休克肺/急性呼吸窘迫综合征 (ARDS),1973年：Tilney 序贯性系统衰竭,1977年：Eiseman 等提出MOF/MSOF,1991年：美国胸科协会、危重病急救医学学会, MODS,发病急，进展快，死亡率高 病人发病前器官功能良好，一旦治愈， 功能可完全恢复。 治疗主要是支持疗法，近年建立动物模 型，探讨发生机制到防治措施。 单个器官衰竭的死亡率15-30%，4个以 上器官衰竭很少存活。,单个器官：15-30% 2个器官：45-55% 3个器官： 80% 4个器官：很少存活 呼吸衰竭、肾功能衰竭对死亡率影响较大MODS占外科ICU 死亡病例的50-80%。,MODS,MODS各器官发生百分率 94.1% 88.1% 78.6% 26.9% 肺 肝 肾 消化道出血,第二节 病因和发病经过 一、 MODS 的病因,1. 感染：占 MODS 的70% 肺内、腹腔内脓肿 肠内细菌入血 创面感染引起的脓毒血症 2. 创伤： 严重多发伤、多处骨折、大面积烧伤 大手术合并大量失血、休克,创伤 感染 伤后12-36h发生 先出现呼吸功能不全 感染性休克、器官功能不全 全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 血培养： 阴性 阳性,全身性感染 内毒素血症 菌血症,严重多发伤，多处骨折大面积烧伤，大手术、低血容量性休克/延迟复苏,肺内感染50% 腹腔内脓肿40% 创面感染 肠源性感染,二、 发病经过,速发单相型 12-36小时发生 （一次打击型） 广泛性SIRS 器官衰竭一个高峰 迟发双相型 1-2天后缓解，3-5天后再次恶化 （二次打击型） 中度SIRS，炎症、感染逐级放大 器官衰竭两个高峰,早期MODS,组织损伤,全身性 炎症反应,逐级放大,晚期 MODS,恢 复,MODS器官损伤和衰竭的特点 勿须直接受损或罹病 数天-数周发生 并非所有全身感染症状患者血中都能找到微生物 血细菌培养阳性者30%无感染病灶 化脓性感染患者经诊断和治疗不能提高存活率,第三节 MODS 的发生机制,全身炎症反应失控 血流量减少和再灌注损伤 肠道细菌移位 细胞代谢障碍,创 伤 感 染 休 克,一、全身炎症反应失控：MODS发生基础,全身性炎症反应综合征SIRS （Systemic inflammatory response syndrome） 机体失控的自我持续放大和自我破坏的炎症 SIRS 判断标准： T 38 / 90次/min ； R 20次/min / PaCO2 12109/L / 4109/L,SIRS的病理生理变化： 全身高代谢 高动力循环 多种炎症介质的失控性释放,SIRS的特点： 播散性炎症细胞活化 促炎介质泛滥 促炎-抗炎介质平衡失控,播散性炎症细胞活化,内皮细胞 P-选择素 P-选择素 ICAM,中性粒细胞,滚动 选择素,激活 炎症介质 TNF、C5a、IL-8,粘附 整合素 ICAM,移出血管 趋化因子 PAF、 C5a、IL-8,L-选择素 Mac-1 Mac、TNF,中性粒细胞粘附引起器官损伤的机制,促炎介质： TNF、IL-1、IL-6、IL-8、C5a 、 IFN、LT、PAF、TXA2 抗炎介质： PGE2、IL-4、IL-10、IL-13、 可溶性TNF受体、TGF-、NO 抗炎性内分泌激素：糖皮质激素、儿茶酚胺,一些细胞因子的生物学作用,生物学作用 TNF IL-1 IL-2 INF-,激活巨噬细胞 V V - V 激活中性粒细胞 V V - V 激活内皮细胞 V V - V 引起发热 V V V V 引起急性期反应 V V V V 增强分解代谢 V V - - 刺激创面愈合 V V - -,代偿性抗炎反应综合征，CARS （compensatory anti-inflammatory response syndrome） 指感染或创伤时机体产生可引起免疫功能降低 和对感染易感性增加的内源性抗炎反应。 1996年，Bone提出此概念,促炎介质,促炎介质,细胞死亡 器官功能障碍,免疫抑制 感染易感,SIRS,CIRS,促炎介质,二、器官血流量减少和再灌注损伤,创伤失血,休克,各器官血流量下降,复苏,组织缺血,内皮损伤,出血水肿,自由基 炎性介质,交感-肾上腺髓质系统,儿茶酚胺,三、肠道细菌移位 (bacterial translocation),肠道细菌和内毒素透过肠粘膜屏障入血，继而进入门静脉系统和体循环，引起全身感染和内毒素血症，这种肠道细菌侵入肠外组织的过程称为肠道细菌移位 细菌移位的条件： 肠道菌群失调：G-细菌过度生长 机体防御和免疫机制受损 肠粘膜屏障结构或功能障碍,三、肠道细菌移位 (bacterial translocation),肠屏障功能损害的原因： 肠缺血缺氧和再灌流损伤 肠的营养障碍 缺乏胃肠道进食 谷氨酰胺是肠最主要的能量来源,肠屏障衰竭,肠缺血 再灌注损伤 炎症介质,肠屏障功能损害对其他器官的影响,烧伤 创伤 大手术休克,肠粘膜损伤、内毒素进入血,肠源性感染 内毒素血症,远隔器官损伤 (肝肺),四、细胞代谢障碍,细胞高代谢 应激激素分泌增多 创面热量丧失 细胞因子作用 发热，促进激素分泌，蛋白分解，呼吸爆发等,第四节. 各器官功能改变的特点,1. 肺功能的变化 轻者急性肺损伤 重者发生急性呼吸窘迫综合征 （acute respiratory distress syndrome，ARDS)， 24-72 h出现 患者有呼吸困难、肺顺应性显著下降 动脉血PaO2 6.65kPa 必须借助人工呼吸器维持通气5 d以上,肺衰竭发生率最高：83-100% 1）肺是静脉血过滤器 2）中性粒细胞粘附于肺血管内皮 3）肺富含巨噬细胞，SIRS时被激活， 释放炎症介质,肺部主要病理变化：呼吸膜损伤 1）微血栓形成 2）间质性肺水肿 肺泡型水肿 3）肺表面活性物质 肺泡萎陷 4）肺透明膜形成,休克肺 / ARDS,休克肺,内毒素 白细胞 微聚物,氧自由基 炎症介质,过滤,肺,血管内皮细胞 肺泡上皮细胞,损伤,淤血、水肿 透明膜形成 灶性肺不张 DIC,通气障碍 弥散障碍 通气/换气比例失调,PaO2,呼吸困难,肾功能的变化 肾功能不全常见(40-55%) 早期肾缺血,GFR,功能性肾衰,肾毒素,肾小管坏死、堵塞,器质性肾衰,少尿,血肌酐和尿素氮,高钾血症,酸中毒,心功能障碍,原发：心源性休克 继发：休克中、晚期,血压进行性下降,受体兴奋,心率增快 收缩性增加,耗氧增加,酸中毒、高血钾 心肌内DIC 心肌抑制因子 内毒素,肝功能的变化,休克,肠屏障功能降低 肝功能严重受损,内毒素入血,肠源性内毒素血症 酸中毒 DIC,