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怎样作好孕产妇系统管理,方超英 湖南省妇幼保健院 2010.4.11 妇幼专干班,内 容,作好孕产期系统管理的重要性 孕产期检查重点及注意事项 孕产期常见问题的预防与处理,一、作好孕产期系统管理的重要性,做好母婴保健工作是法律赋与我们的职责： 一法： 中华人民共和国母婴保健法 中华人民共和国母婴保健法实施办法 两纲： 中国妇女发展纲要（2001-2010年） 中国儿童发展纲要（2001-2010年）,母婴保健工作方针,以保健为中心 以保障生殖健康为目的 实行保健和临床相结合 面向群体、面向基层和预防为主,妇幼保健工作目标：,减低两个死亡率： 高危妊娠管理：高危筛查与分级管理 两个系统管理：扩大分娩量 建立绿色通道：上下转诊 提高出生人口素质： 一级预防：婚前检查、孕前检查 二级预防：产前筛查、产前诊断 三级预防：新筛、听力听筛与检测、视力筛查,母婴保健技术服务主要内容,有关母婴保健的科普宣传、教育和咨询 婚前医学检查 产前诊断和遗传咨询 助产技术 实施医学上需要的节育手术 新生儿疾病筛查 有关生育、节育、不育的其他生殖保健服务,保健服务与临床医疗的区别：,保健医学宗旨：预防为主，以保健为中心，以群体为对象。提高人群健康素质。 临床医学宗旨：治病救人，以病人为中心，以个体为对象，降低病死率，延长寿命。 临床与保健相结合：降低发病率，提高生命质量。,二、孕产期检查重点及注意事项,一）早孕期保健重点：,1、确诊妊娠： 2、先天畸形筛查：唐氏、神经管畸形、 3、优生咨询：合理用药 4、排除重要器官系统疾病： 性传播疾病：HIV、梅毒、 内科疾病：心脏病、肝炎、,1、确诊妊娠,病史：停经史，早孕反应 检查：子宫增大、质地变软 辅助检查：HCG、B超 确定妊娠：孕囊的大小、位置（5周） 胚胎是否成活：有无胎心（7周） 排除其他：异位妊娠、稽留流产、滋养叶细胞疾病等 注意： 排出生殖道畸形和性传播疾病 测基础BP和体重,2、妊娠及哺乳期用药引起关注,妊娠期用药是难以避免的： 90%的孕妇孕期可能用过药（孕6个月内占65%） 每个孕妇孕期平均用药34种 药物致畸：非遗传，可预防，可控制 致畸原因： 众多、大部分原因不明 药物致畸仅占45%,药物引起胎儿畸形发生取决于：,药物： 性质、半衰期、FDA分级 药物的剂量、用药时间、途径 胎龄：最重要 生理状况：胎儿、胎盘对药物的亲和性 遗传结构：母亲个体的基因型,孕期与畸形发生关系,药物对妊娠结局的影响,无影响 自然流产 胎儿结构异常 胎儿功能缺馅 影响胎儿生长,妊娠期用药原则权衡利弊,孕期非必需的药物尽量少用（尤其是早孕） 能单独用避免联合用药 尽可能选用经典的药物 严格掌握剂量和用药持续时间 孕期患病必须用药时，应根据病情需要选用有效、且对胎儿比较安全的药物 已用了某种可能致畸的药物，根据用药量、用药时间等因素综合考虑处理方案（知情选择）,3、先天畸形筛查：,时间：9-14.6周 方法：血清学、B超（NT）、绒毛活检 意义：筛查唐氏和神经管缺陷 血清学筛查预期检出率： 神经管缺陷：85-90% 唐氏综合征：60-70% 早孕中孕NT：整合筛查可提高唐氏检出率达95% 血清学筛查注意： 核准妊娠天数，正确解释结果,二）孕中期保健重点,1、胎儿畸形及遗传病的产前诊断： 唐氏综合征：血清、羊水、脐血、外周血 胎儿解剖畸形诊断：B超、羊膜腔内造影 2、孕期营养咨询和指导： 3、妊娠并发症的诊断和预防： 糖尿病筛查： 妊娠高血压疾病的预测和预防： 4、规范产前检查：胎儿宫内生长监测,1、预防妊娠高血压疾病,预测： MAP85mmHg （收缩压舒张压2）/3 体重指数24 BMI=体重（kg）/身高(M2) 翻身试验 左侧卧与仰卧舒张压差20mmHg 血液流变学、尿钙检查：,预防： 定期产检 营养与休息 补钙：2克/日 小剂量阿司匹林： 50-60mg/d 维生素E 100mg/d,妊娠高血压疾病处理：,早期症状： 体重增长过多：0.5kg/周 头痛、视物模糊、恶心呕吐、上腹部不适等 胎动减少或消失 处理措施： 妊娠期高血压：不须住院治疗 子痫前期：住院治疗定期产检 左侧卧位、不严格限盐,早发型子痫前期：,定义：孕34周（32周）以前发生的重度子痫前期称“早发型重度子痫前期”。 治疗原则：母亲安全第一，顾及胎儿安全 1827周：期待无意义（代价大，胎龄小） 2834周：期待治疗效果不错 期待时间：根据具体情况处理，12周为宜 监测关键：器官系统受损程度和预防并发症,早发型子痫前期的母胎监测,每日： 血压监测和尿蛋白定性检测 胎动和胎心监护 每周： 肝功能监测 1-2次（甚至每日1次） 行血常规和凝血功能检查 2次 B超、胎儿脐血流监测、心电图和眼底检查1次,早发型子痫前期终止妊娠指针,出现不能控制的严重高血压，尤其是舒张压高于110mmHg，出现肺水肿 子痫反复发作 HLEEP伴消化道症状和右上腹压痛 胎盘早剥 持续性头痛和视觉障碍 胎心监护显示反复晚期减速和重度变异减速 B超提示FGR持续1-2周，脐血流监测不正常,2、孕产期营养：,孕期营养过剩： 巨大儿 产科出血 妊娠高血压疾病 糖尿病 剖宫产率增加,孕期营养不良： 低出生体重儿 成年代谢性疾病 ，,成人疾病起源的DOHaD概念,基因,宫内环境,成人期环境,成人疾病,生后早期环境,孕前BMI 推荐体重增长范围(kg) 消瘦 18.5 12.518.0 正常 18.523.9 11.512.5 超重 2427.9 1012 肥胖 28 811 BMI=体重（kg）/身高(M2),（2002年中国成人标准）,孕妇体重增长推荐值标准,个体化推荐原则：,孕前体重超重：孕期增重78kg 孕前体重正常： 不哺乳：孕期增重10kg 哺乳：孕期增重12kg 青春期怀孕或孕前体重低于标准体重10% 孕期增重1415kg 双胎：孕期增重18kg,孕期营养素添加的原则与方法,孕妇需要的营养素： 糖类 蛋白质 脂肪 矿物质 维生素 水 膳食纤维， 注意：有些营养素缺乏会出现临床症状，但有些没有明显临床不适，易被忽视，如矿物质、维生素等。,孕期营养的特殊需求,需要更多的热量： 孕中晚期增加： 300 千卡/天 摄入食物合理的能量分配： 碳水化合物： 55-70% 脂肪： 15-25% 蛋白质： 10-20% 孕期关键营养素 蛋白质、脂肪酸、叶酸、钙、铁,蛋白质：,孕期储存量：共1kg 1/2用于胎儿发育、 1/2用于其他 质量： 高：金枪鱼、扇贝、牛肉、鸡肉、蛋、奶(酸奶) 中：玉米、精白米、大豆、羊排、猪排、果仁类 需要：中、晚期克/天 （其中1/3为优质蛋白),脂肪及脂肪酸：,储备量：孕期共34kg 必需脂肪：长链多不饱和脂肪酸 亚油酸族 （ -6） -亚麻酸族（ -3） 有益脂肪：单不饱和脂肪 （循环系统） 必须脂肪：饱和脂肪 （胆固醇原料） 有害脂肪：转化脂肪,几种植物油亚油酸、亚麻酸含量） 亚油酸 亚麻酸 低芥酸菜子油 21 9 豆油 52.6 8.0 菜子油 18.0 6.4 玉米油 56.4 0.6 芝麻油 37.7 0.3 花生油 37.9 0.4 核桃油 55 6.3,叶酸：,生理作用：一碳单位（甲基）转移酶系的辅酶 参与嘌呤、嘧啶的合成，同型半胱氨酸转化成蛋氨酸 参与血红蛋白、肾上腺、胆碱、肌酸合成 叶酸缺乏的临床： 妊娠并发症：先兆子痫、胎盘早剥、FGR、早产、出生低体重儿，巨幼红贫血； 出生缺陷：胎儿心血管发育和神经管畸形,*不包括膳食来源叶酸,孕期/哺乳期对叶酸的需求量,补充叶酸方法：,食物：肝脏、海藻、各种深绿叶蔬菜、豆类及水果 药物：叶酸片 0.4mg/片 注意：应从计划怀孕时开始-孕早期,钙营养：孕期缺钙可终生缺钙！,孕期需要量： 成熟胎儿约积累钙： 30g 早、中、晚期日均积累量分别为7mg，110mg和350mg 孕期钙代谢特点： 钙的吸收及储留增加，孕期尿钙排出减少 胎盘对钙的转运是主动、逆浓度差，因此血钙水平不能准确评价体内钙水平 低钙可使母体骨密度降至同龄非孕妇女的85%,孕期和哺乳期的补钙建议,膳食提供：约800mg 每日饮奶至少250ml, 以补充约300 mg优质钙 每日摄入100g左右豆制品可获得约100mg钙 钙剂补充：1克/天（孕3个月后开始） 注意事项： 同时补充维生素D以促进钙的吸收与利用 骨头汤不能补钙 钙剂最好不与铁剂同服 户外活动：多晒太阳,铁营养：,孕期缺铁性贫血：是一个世界性的常见疾病 美国：低收入妇女孕早、中、晚期贫血患病率 为10%、14%、33% 中国：3080%不等 湖南：27.3%（2002年调查） 孕期铁需要：孕后期铁的吸收从10%增加至50% 孕期铁储留量1g（胎儿300mg，红细胞450mg） 胎儿和胎盘娩出及出血，铁的80%被永久性丢失,孕期铁剂补充： 指针：Hb100g/L, 补充120150mg/d元素铁，直到Hb达到120g/L, 血清铁蛋白恢复至35g/L 同时补充：维生素C，维生素A，维生素B2 避免钙剂、锌剂、抗酸剂和铁剂同时服用 建议食补：动物食物提供血色素铁吸收较好 每周吃1-2个鸡肝或鸭肝,孕期是否应常规补铁有学术争仪！,营养和膳食指导：,孕前肥胖者建议孕前减肥： 饮食减肥：在膳食营养平衡的基础上减少每日摄入的总热量。低能量，低脂肪，适宜优质蛋白。 运动减肥：以中等或低强度运动为好 药物减肥：上述治疗无效时使用，但准备近期妊娠者不用药物减肥 妊娠后不主张减肥！,孕产期合理膳食的推荐原则,保证营养均衡：养成良好的饮食习惯 品种越多、颜色越杂越好 注意早孕的营养平衡 满足不同需求： 妊娠4月起增加能量，满足正常的体重增长 强调可操作性： 合理搭配、 变换食谱、强调个体化 烹饪方法以清淡、可口、少吃油炸食物,3、规范产前检查：特别强调,早孕检查并建卡： 提高产前检查质量： 加强孕妇及家属的宣教和沟通： 产检频率： 早孕：1次 20-36周：每月1次 36周后：每周1次,判断胎儿大小的方法：,妊娠9周后称胎儿，其长度为： 5个月前：月龄的平方（cm） 5个月后：月龄5（cm） 临床检查：宫高位置 3个月末：耻骨联合上2-3cm 4个月末：脐耻之间 5个月末：脐下1横指 6个月末：脐上1横指,三）孕晚期保健重点,1、胎儿宫内安危监测 2、帮助选择正确的分娩方式 3、预防产科并发症,1、胎儿宫内安危监测：,预测胎儿宫内储备能力： 电子监护：NST、CST、OCT、NS-CST（32周后） BPS（Manning）评分：NSTB超（胎动、胎儿呼吸运动、肌张力、羊水） 胎动计数：最简单有效 B超：胎位、胎重、胎盘、羊水、脐带 血液动力学监测：脐血流S/D 胎盘功能检查：,监测胎动：,重要意义：胎动是胎儿安危的信号 胎动时间：从怀孕1720周时孕妇可觉胎动 监测方法：每日三次，每次1小时，12小时10次应去医院 胎动频繁：表示早期缺氧，不缓解如变换体位等仍不好转，应及时去医院 胎动减少：意义更大（胎动减少至消失约24小时）,2、帮助选择正确的分娩方式,分娩方式的评估：头盆（位）评分 骨盆测量：记住临界值、正确的测量方法 胎儿估重：宫高35cm或双顶径 95cm 母婴高危因素评估： 促进自然分娩：人性化服务 一对一责任陪产 产科镇痛,WHO正常分娩监护实用守则 1996年,有用的、鼓励使用的措施：陪伴分娩、自由体位、全面支持、心理保健、口服营养、非药物镇痛 常用但不适宜的措施：饮食控制、常规输液、全身镇痛、硬膜外麻醉、持续电子胎心监护、催产素滴注、严格控制二程、常规侧切、产后冲洗官腔、家属戴口罩等 无效的措施： 剃毛、洗肠、平卧分娩、肛查 需进一步观察研究措施：常规人工破膜、加腹压,三、孕产期常见问题的防治及处理,1、孕早期出血 2、妊娠剧吐 3、妊娠合并肝炎 4、妊娠合并心脏病 5、妊娠合并肿瘤,1、孕早期阴道出血：,查明原因： 胚胎质量：占70%（自然淘汰） 母体因素：宫颈病变、阴道炎症、外伤、内分泌因素等 处理原则： 排除胎停育、异位妊娠或葡萄胎等疾患后慎重保胎治疗（知情选择） 胞胎措施：卧床休息为主、辅助药物,2、妊娠剧吐的处理：,定义：严重的妊娠呕吐导致水电解质平衡紊乱和酸中毒者（必须排除其他原因）。 处理：关怀安慰、饮食指导很重要 住院：补液纠酸（3000ml/d) 补充：kcl、citc、vitB6、vitB1、Nacl等 保证：尿量1000ml/d以上 饮食：先禁食2-3天，呕吐停止后试进饮食 终妊：T38，HR120次或出现黄疸时,3、妊娠合并肝炎的处理：,全国是乙肝大国： 发病率达12% 妊娠期发病率为非孕期的6倍 妊娠合并病毒性肝炎有重症化倾向： 重肝及肝昏迷发生较非妊期高66倍 孕产妇死亡率：高达80%,死亡率高的原因：,病情复杂： 发病急，病情进展快 短期内出现多种并发症 不能及早识别： 不规则的产科处理：,妊娠能使肝炎加重的可能原因,妊娠需要大量的营养物质 孕妇肝脏代谢负担加重 妊娠内分泌改变：E P 分娩使孕妇体力消耗加大 肝炎使妊娠并发症增加：如妊娠高血压 肝功能异常导致凝血因子生成障碍 分娩时使用麻醉药物,妊娠合并肝炎的诊断,1、流行病学：甲、乙、丙、丁、戊、 2、临床表现： 消化道症状：病毒样感染症状 黄染、搔痒： 肝大、肝痛： 3、实验室检查 转氨酶升高 白蛋白、血胆红素、尿胆红素（） 肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性,肝炎早期识别：,孕前、孕期定期检查肝功能： 肝炎症状治愈后1年才能怀孕 病毒检测（+）的孕妇应每月查一次肝功能 识别早期临床表现： 乏力、尿黄、恶心、呕吐、腹泻、腹胀等，应考虑有肝病可能！ 有黄疽者应立即住院，按重型肝炎处理！ 建议立即转上级医院（一定要宫内转诊）,妊娠合并重症肝炎的诊断,严重的消化道症状： 极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 黄疽迅速加深： 血清胆红素171umolL(10mgdl) 或每日升高17umolL(1mgdl) 肝脏进行性缩小： 肝细胞坏死与自溶，严重者出现肝臭，腹水 病理学检查： 肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏,4、妊娠合并心脏病的孕产期处理：,病史：有心脏病病史，或有症状和体征 指导： 明确心脏病的病因？ 那些心脏病人不能怀孕？ 心脏病怀孕最危险的时期？ 怀孕期间注意什么？什么时候应住院？ ？,妊娠对心脏的影响：,血容量增加： 时间：自 6-10 周起增加，32-34 孕周达高峰，并维持至妊娠足月 程度：平均增加 30-50 % （1500-2500ml,个体差异大） 心排出量增加： 早孕开始，28-32 周高峰，并维持在该水平 平均增加 30-50 %,心率增加： 14 周起增加，在孕末三个月达高峰 平均增加 10 次/分 氧耗量增加： 从16 W 起增加，至足月 平均增加 1530 %,分娩对心脏的影响：负荷最重时期,一产程的宫缩：每次约有 250-500 ml 血液入体循环，左心室负担更加重 使心房压力15 % 每次搏出量30 % 动脉压5-10mmHg 二产程的屏气： 回心量，心脏负荷增加60% 血管阻力及肺循环压力 腹压-内脏区域血液流向心脏 骨骼肌运动，周围循环阻力,三产程的胎盘娩出：心脏血液大起大落 胎盘血循环停止 子宫收缩-大量血液从子宫回到体 循环-回心量 腹压下降，内脏血管扩张-大量血液涌向内脏-回心量 产后失血-丧失部分血量 分娩中耗氧增加：三倍 焦虑、疼痛和宫缩均引起大量血流动力学改变,产媷对心脏的影响：,产后24-48小时： 组织内水份回吸引至循环-血容量 心排出量仍较产前10-20 % 子宫缩复-血液从子宫回到体循环- 回心量 产后二周：血容量恢复正常,心功能分级：,一级：一般体力活动不受限制 二级：一般体力活动轻度受限制 （心悸、气短，休息好转） 三级：一般体力活动明显受限或既往有心衰史 四级：一般体力活动严重受限制，不能任何体力活动,早期心衰表现：,轻微活动即有胸闷、气急和心悸 休息时心率100-110次/分，呼吸20次/分 夜间不能平卧，需坐起或到窗前呼吸新鲜空气 肺底部有持续性少量湿啰音,下列情况不宜妊娠：,先心合并肺动脉高压 各种心脏病心功能级以上者 青紫型心脏病,妊娠合并心脏病孕期管理重点,重视产前检查质量： 20周：1次/2周 20周：1次/1周 提前住院待产： 36周前 有早期心衰征象立即住院 终止妊娠时机：宜早孕期,心衰的早期预防与治疗：,避免过劳、情绪激动、保证睡眠 控制体重：孕期体重增加10kg 限盐（4-5g/天） 高蛋白低脂肪富含维生素的饮食 避免诱发心衰的诱因：感染 动态观察心脏功能： 心衰的治疗：镇静、利尿、强心、扩血管,分娩期的监护：,分娩方式的选择： 宜放