血流动力学监测-雷小保.ppt

,血流动力学监测概况 湖南省郴州市第一人民医院ICU三区 雷小保,血流动力学监测的分类,体循环监测参数 HR,BP,CVP,CO,SVR 肺循环监测参数 PAP,PAWP,PVR 氧动力监测参数 DO2,VO2 氧代谢监测参数 Lactin,SaO2, SvO2, ScvO2,血流动力学含义,血流动力学：是血液在循环系统中运动的流体力学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。 血流动力学监测：是对循环系统中血液运动的规律性进行定量地、动态的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。,血流动力学监测的核心及目的,血流动力学的基础需要心脏泵不停的运动，考察心脏泵功能的根本指标是心输出量。 血流动力学核心-心输出量 血流动力学监测的主要目的：了解心输出量及其影响因素，保证组织灌注，维持最佳氧输送。,心输出量CO及其影响因素,CO=SV（每博量）*HR（心率） SV（stroke volume)：一侧心室每次搏动射出的血容量 CO(cardiac output):每分钟一侧心室射出的血量,与心输出量相关的因素,前负荷 心率 心输出量 每博量 心肌收缩力 后负荷,心率,在一定范围内， CO与心率成正比 即心率慢，CO低；心率加快，CO增加 若心率继续加快，则心动周期缩短，只能缩短舒张期，即心室充盈时间缩短，导致心室充盈减少，每搏量减少，CO降低,心率监测,与心输出量有关的因素,（中心静脉压右心前负荷） 前负荷（肺小动脉锲压-左室前负荷） 心率 心输出量 每博量 心肌收缩力 后负荷(动脉血压-左室后负荷) (肺动脉压-右室后负荷),动脉血压监测, 常用监测方法 1.人工充气袖带式测压：不方便，不能 满足 危重病人连续监测需求 2.自动充气袖带测压：血压低时监测不出 3.动脉内置管直接测压：准确灵敏，连续性、实时性强,动脉内置管测压 常用穿刺部位：桡动脉、足背动脉、股动脉,右室后负荷肺动脉压,肺动脉压测定,中心静脉导管进入心房继续推进，进入右心室和肺动脉可测量肺动脉压 肺动脉漂浮导管 （Swan-Ganz导管）,漂浮导管技术,Swan-Ganz导管（漂浮导管）,漂浮导管置入波形,肺小动脉楔压PAWP(PCWP),与心输出量有关的因素,（中心静脉压右心前负荷） 前负荷（肺小动脉锲压-左室前负荷） 心率 心输出量 每博量 心肌收缩力 后负荷(动脉血压-左室后负荷) (肺动脉压-右室后负荷),中心静脉置管,中心静脉置管用途,1、监测中心静脉压：接近右心房的上下腔静脉，或右心房的压力，代表右心 前负荷 2、输液途径： 快速输血输液 实施静脉营养 输注其他对血管有刺激的药物(化疗药等) 3、放置肺动脉导管：监测肺动脉压、肺小动脉锲压 4、安装临时心电起搏器 5、进行心内超声检查,右心室前负荷-中心静脉压,中心静脉压波形分析,典型中心静脉压波形包括三个正向波： a波-代表心房收缩，p波后，PR间期内出现 c波-代表三尖瓣关闭，QRS波末出现，RST连接处出现 v波-代表三尖瓣关闭时心房充盈，T波后出现 a波是最大的波，c波可能看不到。,血流动力学监测指标,与心输出量相关的因素,前负荷 (主动脉球囊反搏IABP) 心率 心输出量 每博量 心肌收缩力 （评估： PICCO、超声） 后负荷,血流动力学监测-PICCO,颈内、锁骨下静脉置管 股动脉置管,PiCCO 连接示意图,中心静脉导管,注射液温度探头容纳管（T型管）,动脉热稀释导管,注射液温度电缆,PULSION 一次性压力传感器,PCCI,AP,13.03 16.28 TB37.0,温度测量电缆,压力电缆,PiCCO（脉波轮廓温度稀释连续心排量测量）,3次热稀释校准,两种技术,经热稀释方法得到的非连续性参数 心输出量 CO 全心舒张末期容积 GEDV 胸腔内血容量 ITBV 血管外肺水 EVLW* 肺血管通透性指数 PVPI* 心功能指数 CFI 全心射血分数 GEF,动脉轮廓分析法得到的连续性参数 连续心输出量 PCCO 动脉压 AP 心率 HR 每搏量 SV 每搏量变异 SVV 脉压变异 PPV 系统血管阻力 SVR 左心室收缩力指数 dPmax*,血液动力学和容量进行监护管理,两部分参数,PiCCO,血流动力学监测-彩超,容量状态和输液反应性 心脏收缩、舒张功能状态 心脏各腔及其瓣膜状态 心包积液情况 肺部情况：气胸、实变、肺水肿,超声检查 与血液动 力相结合,左锁骨下动脉以下2- 3cm （第二肋间）,球囊的位置,血流动力学监测-主动脉内球囊反搏IABP,反搏的原理,心脏收缩前一瞬间（主动脉开放时），球囊放气，降低主动脉内舒张末压，减少左心室做功，降低后负荷，减少心肌耗氧。 心脏舒张前一瞬间（主动脉关闭时），球囊充气，增加舒张期冠脉灌注压力，增加心肌供氧。,球囊充气的作用, 增加冠脉血流灌注 增加舒张压 增加冠脉侧支循环 增加系统的灌注,球囊放气的作用, 降低后负荷 等容收缩期(IVC)期缩短 增加每搏量（SV） 增加心排量（CO),阻断主动脉截面积： 球囊充气后的大小应该是主动脉直径的80-90%。 如果球囊的太大，会损伤主动脉； 而球囊的体积太小，反搏会无效。,IAB 导管阻塞面积,血流动力学监测-无创心排血量,生物阻抗法：利用心动周期于胸部电阻抗的变化来测定左心室收缩时间间期并计算出每搏量，然后再演算出一系列心功能参数 二氧化碳复吸入法：是利用二氧化碳弥散能力强的特点作为指示剂，根据Fick原理来测定心排血量。基本公式为：QVCO2/(CVCO2-CaCO2)。 食道超声多普勒法：通过测定红细胞移动的速度推算降主动脉的血流 气道超声多普勒法：通过测定主动脉横截面积（A）和平均血流速度（V）计算出CO，公式如下：COVA 基于指端容积血流脉动波形图的血流动力学监测：利用光电传感方法在指端皮下组织中检测血液容积变化。 优点：无创、方便，缺点：影响因素多，误差大,血流动力学监测的发展 由宏观迈向微观,旁流暗场成像(SDF),血流动力学氧代谢监测,氧供、氧需平衡，满足组织器官氧代谢需求 组织氧合 氧输送 氧需,血流动力学氧代谢监测,氧输送DO2、氧消耗VO2、氧摄取率O2ER 合静脉血氧饱和度SvO2、中心静脉血氧饱和度ScvO2 动脉血乳酸、动脉血乳酸清除率 消化道黏膜pH值，黏膜动脉CO2分压，舌下CO2分压,影响氧输送因素,氧输送(DO2)指单位时间内由左心室向全身组织输送氧的总量,或者说是单位时间内动脉系统向全身输送氧的总量 其计算公式为:DO2=（心指数)CICaO210 （动脉氧含量）CaO2=Hb1.34SaO2+0.003PaO2 从计算公式可知,氧输送取决于心脏指数(CI)、血红蛋白(Hb)含量和肺动脉氧分压、血氧饱和度。 CI=CO/体表面积,血红蛋白、氧含量足够时提高CO是关键,前负荷 心率 心输出量 每博量 心肌收缩力 后负荷,血流动力学监测总结,常