脑出血微创穿刺术与内科保守治疗多中心随机对照研究.ppt

脑出血微创穿刺术与内科保守 治疗多中心、随机对照研究,王文志 (2002-2004) 全国脑血管病防治研究办公室 颅内血肿微创穿刺粉碎清除术全国研究与推广协作组 全国43家协作医院,研 究 背 景, 本研究之前，我国已用微创穿刺血肿清除术（YL-1型穿刺针及其技术）完成十几万例颅内血肿的治疗。总体评价认为此项技术安全且疗效较好。 但对于基底节区的小血肿，到底是采用内科保守治疗还是采用微创穿刺血肿清除术治疗效果更好，当时尚无科学的研究依据可查。 该研究拟通过多中心、随机对照的临床研究，评价比较微创穿刺血肿清除术与内科保守治疗两种方法治疗基底节区 2540ml 血肿的疗效及其安全性有无差别。,选择参研医院,二级甲等以上医院，有CT（MRI）检查设备； 微创穿刺手术医师参加过全国培训班，已独立完成微创穿刺术治疗脑出血病人30例以上； 有条件的医院自愿参加，经报名筛选，在全国范围内确定50余家参研医院。 （最终完成1例以上合格病例的医院41家）,病例入选标准, CT确诊的基底节区脑出血； 出血量2540ml； 年龄4075岁； 瘫痪肢体的肌力为03级； 出血时间72小时； 必须经家属或本人同意并签字。,病例排除标准, 凝血机制障碍； 有颅内或全身感染者； 合并有严重心、肝、肾、肺等严重疾患或 功能衰竭； 有过同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍； 明确诊断为颅内动脉瘤或AVM合并出血； 可能依从性不好者。,特殊情况的处理,考虑到病人随机分组后，内科保守治疗组的个别病例可能会出现血肿进一步扩大，病情也会随之逐步恶化。对这样的病人，从符合伦理学要求的角度出发，如果不得不手术，又有家属的同意，即应考虑采用微创穿刺术或开颅清除血肿，以挽救病人的生命。但这个病例应作为内科保守治疗失败的病例，统计时进行特殊处理。,随机分组方法,1、各参研医院在得到一个符合入组标准的病例时，首先 向患者和家属说明有采用两种治疗方法的可能； 2、在取得家属的同意后，立即打电话至本题设立的全国 唯一质控中心获取随机号； 3、质控中心按事先为各医院编制的随机排序编号将该病 例分入微创穿刺组或内科保守治疗组（对照组）； 4、质控中心同时记录每例给号病人的姓名、性别、年龄,质量控制措施 （1）, 质控中心设专人检查上交的病例观察表。对于每份观察表均详细检查有无漏填或错填项目。特别是在开始阶段，要求各单位及时交表，早期发现问题并及时通过电话和信函的方式反馈给课题负责人。 研究中期全国脑防办对部分医院进行质控抽样检查。重点抽查了完成病例数较多的十几家医院。,质量控制措施（2）, 以简报形式与各参研医院进行及时交流。在课题开始阶段、质控检查后、课题进行的中期阶段、进入总结期等共发出四次简报。 对于出现12例随机号废掉的参研医院，及时提醒并强调注意查找原因。若有3例以上随机号废掉或换组，则按规定劝其退出研究课题。,评 价 指 标,治疗前状况：1、患者病情记录表；2、SSS卒中量表（Scandinavian Stroke Scale） 治疗14天时：1、卒中临床神经功能缺损程度（SSS量表）；2、ADL（改良Rankin Scale） 治疗3个月时：患者生存状态和ADL评价（改良 Rankin Scale ，Barthel Index） 3个月和住院期间的病死率,入选病例的总体情况,项 目 微创组 对照组 合计 % （例） （例） 1.发出随机号 246 219 465 2.资料不全(改变方法） 7 9 16 3.4 3.不符合入组标准者 44 28 72 15.5 Glasgow评分8分 38 26 64 术前出血量40ml 5 2 7 发病到急诊室时间 72小时 1 0 1 4. 符合标准病例数 195 182 377,治疗前临床特征（1）,特征 微创组（n=195) 对照组(n=182) P 性别 男 114（58.5%） 122（67.0%） 0.082 女 85（41.5%） 60（33.0%） 年龄（岁） 56.639.65 56.909.24 0.786 发病到急诊室时间（小时）： （MSD） 7.6610.63 7.90 12.47 0.841 入院时意识状态： 0.055 清醒 76 88 嗜睡 79 63 昏睡 23 25 浅昏迷 17 6 发病距手术时间：20.8 小时,治疗前临床特征（2）,特 征 微创组（n=195) 对照组(n=182) P 高血压史 0.687 有 109 99 无 56 49 不详 30 34 服降压药情况 0.776 按时服药 11 13 不规律服药 81 70 从不吃药 18 16,治疗前临床特征（3）,特 征 微创组（n=195) 对照组(n=182) P 出血部位： 0.983 左基底节 93 87 右基底节 102 95 出血破入脑室： 40（20.5%） 30（16.5%） 0.315,治疗前神经功能缺损程度,轻 中 重 合计 组别 4158分 2640分 025分 （例） 微创组 2(1.0%) 33(16.9%) 160(82.1%) 195 对照组 4(2.2%) 42(23.2%) 136(74.7%) 182 X2 = 3.349 , P=0.187,治疗14天时神经功能缺损程度,轻 中 重 合计 组别 4158分 2640分 025分 （例） 微创组 45(24.3%) 93(50.3%) 47(25.4%) 185 对照组 22(13.2%) 90(53.9%) 56(33.3%) 168 X2 = 7.67 , P=0.022,治疗14天时神经功能缺损程度,（）,治疗3个月时ADL评分 (改良Rankin Scale 量表),组别 0分 1分 2分 3分 4分 5分 合计 例数 例数 例数 例数 例数 例数 例数 微创组 12 36 59 47 26 1 181 对照组 7 24 30 58 44 2 165 X2 = 18.58 , P=0.002,3个月时ADL评分 ( Barthel 指数),组别 极严重 严重 中度 轻度 ADL自理 040分 4560分 6575分 8090分 95100分 微创组 19 24 29 44（24.3%） 65（35.9 %） 对照组 22 44 41 22（13.3%） 36（21.9%） X2 = 23.13 P0.0001 X2 = 8.29, P0.01,治疗3个月时ADL评分（Barthel指数）,（）,3个月时ADL评分（改良Rankin Scale),（）,观察期间病例死亡情况,时 间 微创组 对照组 合计 3个月内死亡 13（6.7%） 16（8.8%） 29 住院期间死亡 11（5.6%） 14（7.7%） 25,住院时间及住院费用 （2002-2004）,项目 微创组 对照组 住院时间（天） 21.01 21.03 住院费用（元） 9994.08 9483.96,本次全国多中心、随机对照临床研究结果，与单纯内科保守治疗相比，采用微创穿刺术治疗25-40ml基底节区脑出血效果优于前者，可明显改善患者的日常生活活动能力，减少残疾。研究证明，该微创穿刺技术安全、有效，神经内、外科医生、急诊科医生均很容易掌握，此治疗方法更适宜在一些基层医院包括县级医院、厂矿医院和一些城市的二级医院推广应用。,结 论,微创穿刺术与小骨窗开颅术治疗脑出血临床随机对照研究,(2004-2006) 全国脑血管病防治研究办公室 颅内血肿微创穿刺粉碎清除术全国研究与推广协作组 全国22家协作医院,研 究 背 景, 当时国内用微创穿刺粉碎清除术完成20万例颅内血肿的治疗。 对于基底节区的小血肿，采用微创穿刺血肿粉碎清除术治疗对患者的神经功能恢复效果明显。 但对基底节区的较大血肿，是采用小骨创开颅术治疗还是采用微创穿刺清除术治疗效果更好尚无定论。 本研究拟通过多中心、随机对照的临床研究，在相同条件、相同水平的医院评价比较两种手术方法治疗基底节区（3080ml）较大血肿的疗效及其安全性有无差别。,病例入选标准, CT确诊的基底节区脑出血 出血量3080ml 年龄4075岁 瘫痪肢体的肌力为03级 出血时间72小时 必须经家属或本人同意并签字,病例排除标准, 凝血机制障碍 有颅内或全身感染者 合并有严重心、肝、肾、肺等严重疾患或 功能衰竭 有过同侧卒中史，并遗留肢体功能障碍 明确诊断为颅内动脉瘤或AVM合并出血 可能依从性不好者,小骨创开颅血肿清除术治疗方法,头皮切口为直线型，骨窗直径最大不超过 3cm； 硬脑膜十字剪开； 脑针穿刺探查血肿； 皮层缺口避开功能区，长度不超过2cm； 侧裂入路不能损伤重要血管； 首次血肿清除量不少于总量的60%； 手术尽量使用显微镜； 术后血肿腔是否需留置引流根据具体情况决定； 硬脑膜尽量缝合； 术后严密观察病情变化。 微创穿刺组术后治疗方法和小骨窗开颅术组一致,入选病例的总体情况,项 目 穿刺组 小骨窗组 合计 % （例） （例） 1.发出随机号 163 155 318 2.不符合标准者 4 10 14 4.4 年龄40岁 2 2 血肿30ml 1 1 血肿80ml 1 8 9 发病到手术时间 2 2 72小时 3. 最终分析病例数 159 145 304,治疗前临床特征（1）,特征 穿刺组（n=159) 小骨窗组(n=145) P 性别 男 100（62.9%） 96（66.2%） 0.547 女 59（37.1%） 49（33.8%） 年龄（岁） 56.948.91 55.158.85 0.080 发病到急诊室时间（小时）： （MSD） 6.5410.80 6.088.66 0.681 发病距手术时间（小时）： （MSD） 13.0813.78 12.6312.76 0.766,治疗前临床特征（2）,特征 穿刺组（n=159) 小骨窗组(n=145) P 入院时意识状态 0.895 清醒 20 15 嗜睡 37 41 昏睡 28 25 浅昏迷 50 44 中度昏迷 21 16 深昏迷 3 4 术前意识状态 0.404 清醒 11 10 嗜睡 33 37 昏睡 26 29 浅昏迷 58 41 中度昏迷 27 20 深昏迷 4 8,治疗前临床特征（3）,特 征 穿刺组（n=159) 小骨窗组(n=145) P 高血压史 0.787 有 104 92 无 28 30 不详 27 23 服降压药情况 0.242 按时服药 9 12 不规律服药 87 68 从不吃药 8 12,治疗前临床特征（4）,特 征 穿刺组(n=159) 小骨窗组(n=145) P 出血部位： 0.710 左基底节 90 79 右基底节 69 66 出血量(ml)： 52.3314.50 51.6914.74 0.704 出血破入脑室： 64（40.3%） 47（32.4%） 0.156,首次清除血肿量,组别 50% 50%-70% 70%-90% 90% 不详 合计 例数 例数 例数 例数 例数 例数 穿刺组 44 67 33 15 0 159 小骨窗组 7 38 52 44 4 145 X2 = 56.83, P0.001,治疗前神经功能缺损程度,轻 中 重 合计 组别 4158分 2640分 025分 （例） 穿刺组 1(0.6%) 12(7.6%) 146(91.8%) 159 小骨窗组 3(2.1%) 11(7.6%) 131(90.3%) 145 X2 = 1. 21, P=0.55,治疗14天时神经功能缺损程度,轻 中 重 合计 组别 4158分 2640分 025分 （例） 穿刺组 20(14.3%) 62(44.3%) 58(41.4%) 140 小骨窗组 18(14.8%) 50(41.0%) 54(44.3%) 122 X2 = 0.30, P=0.86,治疗14天时神经功能缺损程度,（）,治疗3个月时ADL评分 (改良Rankin Scale 量表),组别 0分 1分 2分 3分 4分 5分 合计 例数 例数 例数 例数 例数 例数 例数 穿刺组 9 20 24 43 33 7 136 小骨窗组 7 13 20 40 26 2 108 X2 = 2.64, P=0.76,3个月时ADL评分（改良Rankin Scale),（）,3个月时ADL评分 ( Barthel 指数),组别 极严重 严重 中度 轻度 *ADL自理 040分 4560分 6575分 8090分 95100分 穿刺组 29 38 21 20（14.7%） 28（20.6 %） 小骨窗组 26 31 20 19（17.6%） 12（11.1%） X2 = 4.17, P=0.38 * X2 = 3.95, P0.05,治疗3个月时ADL评分（Barthel指数）,（）,观察期间病例死亡情况,时 间 穿刺组 小骨窗组 合计 *3个月内死亡 23（14.5%） 36（25.0%） 59 其中住院期间死亡 16（10.1%） 16（11.0%） 32 * X2 = 5.35, P=0.02,住院期间合并症（1）,项 目 穿刺组 小骨窗组 例数（%） 例数（%） 出现合并症 60（37.7%） 67（46.2%） 再出血 14 31 *占本组病例 （8.8%） （21.4%） * X2 = 9.51, P0.01,45例再出血病例死亡情况,项 目 穿刺组 小骨窗组 例数（%） 例数（%） 3个月内死于再出血 8/14（57.1%） 23/31（74.2%） 其中住院期间死于再出血 及其相关合并症 7（50.0%） 12（38.7%） 出院后死于再出血及其 相关合并症 1（7.1%） 11（35.5%）,使用YL-1型颅内血肿穿刺针及其技术治疗基底节区中等量出血（3080ml)与神经外科临床常用的小骨窗开颅血肿清除术比较，在同等水平的医院，两组手术之间的总体神经功能改善情况没有明显差别，但在神经功能达到良好状态者，微创穿刺组优于小骨窗开颅组。微创穿刺术可明显降低脑出血患者3个月的病死率。,小 结,微创清除术治疗脑出血 最佳手术时机研究 (20062008) 全国脑血管病防治研究办公室 颅内血肿微创穿刺粉碎清除术全国研究与推广协作组 全国60家协作医院,背 景, 微创穿刺技术治疗急性脑出血病人虽然已取得了较佳的效果，但出血后何时是穿刺术的最佳时机尚有争议。 本研究拟通过多中心、随机分组的临床研究，科学评价微创穿刺术治疗基底节区3050 ml血肿的最佳手术时机。,选择参研医院,二级甲等以上医院，有CT（或MRI）检查设备； 微创手术医师参加过全国培训班的系统培训，应用此项技术比较早，操作技术比较娴熟，微创术经验较多；本单位已独立完成微创清除术治疗脑出血病人100例以上。 各参研医院应选派认真、负责的医师承担此项工作，特别应注意选择病例的随机性和对研究记录的准确性、真实性。 符合上述条件的医院自愿报名参加，并择优选择。 经报名筛选，最终在全国范围内确定60家参研医院,病例入选标准, CT确诊的基底节区脑出血（除外丘脑出血）； 出血未破入脑室或少量出血破入一侧脑室但未 形成脑室铸型； 出血量3050ml； 年龄4075岁； 瘫痪肢体的肌力为03级； 发病至索要随机号的时间应在5个半小时之内； 要随机号前Glasgow昏迷量表评分8分； 须经家属或本人知情同意并签字。,随机分组方法,1、质控中心按随机表为各参研医院预先编制四组随机号码。即： 6小时组； 6小时12小时组； 12小时18小时组；18小时24小时组。 2、各参研医院发现符合入组标准（并得到家属同意）的病例后，立 即打电话至本题设立的全国唯一质控中心索取随机号。 3、质控中心按事先为各医院编制的随机排序编号将该病例分入不同 时间微创穿刺手术组。 4、质控中心同时记录每例发出随机号病人的姓名、性别、年龄。,入选病例的总体情况,项 目 6h组 612h组 1218h组 1824h组 合 计 (例) (例) (例) (例) (例 %) 发出随机号 133 134 133 129 529 不符合标准者 5 5 6 6 22 (4.2%) -发病到急诊室时间 6小时 0 0 5 2 7 -Glasgow评分8分 2 1 0 3 6 -血肿50ml 1 2 1 1 5 -未按要求随机入组 2 2 0 0 4 符合标准病例 128 129 127 123 507,几组患者治疗前临床特征（1）,特征 6h组 612h组 1218h组 1824h组 P 性别 0.142 男 84 (65.63%) 67 (51.94%) 72 (56.70%) 75 (61.98%) 女 44 (34.37%) 62 (48.06%) 55 (43.30%) 48 (39.02%) 年龄(岁) 0.321 56.379.02 57.479.50 55.458.96 57.119.86 发病到急诊室时间（小时） 0.849 2.471.260 2.461.397 2.581.435 2.571.489,治疗前临床特征（2）,特征 6h组 612h组 1218h组 1824h组 P 入院时意识状态 0.685 清醒 16 16 18 23 嗜睡 50 51 44 38 昏睡 35 27 37 36 浅昏迷 23 32 27 21 中度昏迷 4 1 1 4 深昏迷 0 0 0 1 有无脑疝 0.846 无 121 124 119 116 有 7 5 8 7,治疗前临床特征（3）,特 征 6h组 612h组 1218h组 1824h组 P 高血压病史 0.637 有 86 79 83 79 无 19 22 20 13 不详 23 28 24 31 服降压药情况 0.942 按时服药 12 12 12 9 不规律服药 58 57 57 58 从不吃药 16 10 14 12,治疗前临床特征（4）,特 征 6h组 612h组 1218h组 1824h组 P 出血部位： 0.141 左基底节 63 74 80 65 右基底节 65 55 47 58 出血量(ml)： 40.556.75 39.856.76 39.686.58 40.066.8 0.750 出血破入脑室： 39 33 34 32 0.811,治疗前神经功能缺损程度,（）,治疗14天时神经功能缺损程度,轻 中 重 合计 组别 4158分 2640分 025分 （例） 6小时组 21(18.3%) 51(44.3%) 43(37.4%) 115 612小时组 11( 9.6%) 47(41.2%) 56(49.1%) 114 1218小时组 18(16.1%) 39(34.8%) 55(49.1%) 112 1824小时组 12(11.4%) 49(46.7%) 44(41.9%) 105 X2 = 8.54, P=0.20,治疗14天时ADL评分 (改良Rankin Scale 量表),组别 0分 1分 2分 3分 4分 5分 合计 例数 例数 例数 例数 例数 例数 例数 6小时组 0 2 8 12 71 22 115 612小时组 0 2 3 5 78 26 114 1218小时组 0 1 7 4 80 20 112 1824小时组 0 1 3 5 79 17