全科医学应诊技巧(师资班).ppt

全科医学临床应诊技巧,张 勤,四川省卫生管理干部学院,学员医患沟通和接诊能力面试评分表 项目要求 90-100 80-89 70-79 60-69 59 开始先自我介绍，能系统询问一些 问诊内容，以获得全部必要资料， 有明确的结束语。 衣冠整洁，文明礼貌，病人感到温 暖亲切。 眼神友善，语体轻松大方，面部表 情适当，使病人感到轻松自在，易 于交流。 会用过渡性语言，提问恰当，解释 清楚，能确保病人提供有关的和必 要的信息。 能按时间顺序写出主诉、现病史及 伴随的有关症状,项目要求 90-100 80-89 70-79 60-69 59 关心病人反映，聆听病人的全部叙述，不 轻易打断，不出现难堪的停顿。从病人的 回答中核实包括药物治疗、嗜好、生活方 式等有价值的信息。 交流中给一些赞扬性肯定或反馈，对病人 的悲伤、痛苦能表示同情和理解。 鼓励病人提问，注重诱导出病人隐藏的忧虑。 关心病人现有的经济和精神上的支持和帮助， 包括个人、家庭、工作单位。 询问家庭情况，适当探讨疾病治疗对病人本 身及家庭成员的生活方式和自我形象的影响。 语言简单易懂，不用医学或难懂的术语提问。 平均分60分以上为合格,全科医学临床应诊,“医疗服务最必须的部分是当一个人患病的时候或相信自己患病的时候向他信赖的医生寻求忠告，这就是应诊，而所有其他的医疗服务也从此而起。” James Spence,全科医学的临床应诊, 应诊的九大潜在任务 应诊的技巧 应诊技巧的学习与评估,一、应诊的九大潜在任务, 任务1：了解应诊的原因 不能忍受疾病所致的各种症状 担忧原有疾病发展、恶化、或致伤残 生活或社交的原因：家人忧虑、朋友建议 医生提议，做例行复诊 行政需要，如病假证明, 任务2：明白求诊的主要问题 主要问题的表现、性质、时间长短、严重程度、加剧或缓解的因素 进展过程：急性、慢性，间歇性，逐渐恶化，稳定或逐渐好转 影响：生理、心理、日常生活、社交活动 已用过的治疗和治疗效果, 任务3：探讨病人患病的经验和处境 对主要问题及其成因的意见和理解 健康信念、价值观和忌讳 有关的心理和社交生活情况 对求诊结果的期望, 任务4：为病人的健康问题 作出一个正确的诊断 症状、病理、疾病、病因 疾病给病人带来什么问题 病人整体是个怎样的人？包括他的体质、心理状况、喜好、价值观、信念等 家庭、工作和社交的处境, 任务5：治疗求治的主要问题 与病人对他的健康问题的诊断达成一个共识 与病人共同商讨一个适当的治疗方案 促进“遵照医嘱”的行为 安排适当的复诊以评价治疗效果, 任务6：考虑其他的健康问题 隐藏的问题 潜在的严重疾病 慢性病 把握防治疾病及保健的机会 灌输“善用医疗服务”的思想和行为, 任务7：促进医患关系 体谅病人的需要，语言个体化 对病人亲切、尊重和细心，建立互信 有敬业的表现, 任务8： 适当分配时间 有成效、有效率 解决主要问题优先次序 利用时间作为治疗的工具 长远时间的运用, 任务9：正确记录病历 医疗和法律的需要 累积病人的个人和背景资料 促进持续治疗，便于复诊和随访 保证服务质量 医学研究,全科医学临床应诊的过程,问取病史 任务1、2、3、4 检查身体 任务4 治疗方案 任务5、6、8,与病人建立关系和沟通-任务7,问题的处理和思索,二、全科医学的应诊技巧 问诊技巧, 问诊技巧二十条 特殊情况的问诊技巧, 问诊技巧二十条,（一）组织安排 组织安排好整个问诊的顺序和结构 包括： 引言：一般情况 问诊主体：主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、生育史、家族史 结束语,（二）时间顺序 指主诉和现病史中症状和体征出现的先后顺序 （三）过渡语言 问诊时用于两个项目之间的转换语言，是向病人说明即将讨论的新话题及其理由。,（四）问诊进度 应留心聆听病人讲述病情或问题，不要轻易打断病人讲话，让其有足够的时间回答问题。 一个好的询问者不会急促地提出一连串的问题，使病人几乎没有时间去思考和回答。 如果病人不停地谈论许多与病史无关的问题，可客气地把病人引导到病史线索上来。,（五）问题类型 一般性问题： 常用于问诊开始，多用开放性提问。如用于现病史、过去史、个人史等每一部分的开始。 特殊性问题（直接提问）： 用于收集一些特定的有关细节，常用闭合性提问。,提问中的注意事项： 为了系统地获得准确的资料，应遵循从一般到特殊的提问方式； 在每一部分内容的开始，应避免用直接提问法，以免收集资料的范围受限制； 避免诱导性提问； 避免诘难性提问，以免病人产生防御心理； 避免连续提问。,（六）重复提问 有时为了核实资料，同样的问题需多问几次，重申要点。,（七）归纳小结 每一部分结束时进行小结，主要目的： 唤起询问者的记忆以免忘记要问的问题； 让病人知道询问者如何理解他的病史； 提供机会印证病人所述病情（特别是主诉和现病史）,（八）避免医学术语 （九）引证核实 应引证核实病人提供的某些病史信息，以保证资料的准确性。如病人提供了特定的诊断和用药，应问明诊断是如何作出的，用药的剂量、时间等。,（十）仪表与礼节 外表整洁有助于发展与病人的和谐关系，谦虚礼貌能获得病人的信任以致谈出原想隐瞒的敏感事情，也能鼓励病人提供其他有关资料。 相反，粗鲁傲慢会丧失病人对询问者的信任感。,（十一）友善的举止 让病人感到舒服的举止有助于增进医患间的和谐关系，掌握好与病人视线的接触方式、其他的非语言交流等，也是问诊技能好坏的关键。 （十二）赞扬和鼓励 问诊过程中，应适当地运用一些赞扬语言，促进病人与自己合作，对增进与病人的关系，了解病情大有帮助。,（十三）病人的看法 询问病人对自己所患疾病的看法，对有效的诊断和治疗非常重要。 还应了解病人对有关疾病治疗方面的知识的掌握情况，以便进行教育。,（十四）关切疾病的影响 一个疾病的诊断对病人、病人家庭和家庭生活方式等均会产生巨大影响，询问者应与病人探讨有关问题，提请病人注意或宽慰病人。,（十五）关心支持和帮助的来源 即关心病人现有的经济和精神上的支持和帮助，包括个人、家庭和工作单位等。,（十六）关心病人的期望 应了解病人就诊的确切目的和要求，明白病人的期望。 能启发病人讲出对医生的确切期望，正确判断其最感兴趣和最需要解决的问题，包括协商近期和远期的目标。 对病人进行教育常是治疗成功的关键，应根据病人的期望，尽可能对其进行教育或提供相关的信息。,（十七）检查病人的理解程度 问诊时应巧妙而仔细地用各种方法检查病人的理解程度，有助于提高病人的依从性。 （十八）承认经验不足 当询问者的经验不能为病人提供足够的信息和建议时，应承认自己这方面经验不足，并设法为病人寻找答案或建议病人转诊，不能为满足病人而捏造答案。,（十九）鼓励病人提问 应给病人机会，鼓励其提问和讨论问题。在问诊结束时，可以给予病人提出与本次谈话无关的问题的机会。 （二十）结束语 问诊结束，以结束语表明，并说明下一步计划、询问者的作用、义务、对病人的要求和希望，以及下次就诊或随访计划。,特殊情况的问诊技巧,老年人 应采用简单清楚、通俗易懂的语言进行询问，减慢问诊速度，使病人有足够时间思索、回忆，必要时做适当的重复，并注意病人的反应。叙述不清的问题，应向家人、朋友仔细询问。 问诊中注意病人精神状态、外貌、语言、步态，了解配偶状况与家庭子女的关系等。,全科医学的应诊技巧 身体检查,针对性地选择适当的体检 寻找有助诊断和鉴别诊断的体征 查体技巧熟练，能准确地找出病症 不作不必要的体检 尽量避免令病人不适,全科医学的应诊技巧 治疗方案,订立适当的治疗计划，与病人一同商讨 对治疗作适当的解释或安慰 针对性地利用药物治疗、化验、转诊和其他服务 询问病人的明白程度 适当的复诊安排 尝试改变病人求诊的习惯和行为,全科医学的应诊技巧 问题的处理和思考,作出适当的诊断假设以找出问题所在 寻找有辨别性的病症以确定诊断 正确地分析和应用所得到的资料 能够把医学和临床上的知识应用到诊治上 考虑其他的健康问题 知道自己的不足,全科医学的应诊技巧 与病人建立关系,使病人感到轻松自在 态度友善、诚恳和专业 谅解病人的感受 对病人的需要有敏锐的察觉,全科医学临床应诊成功的条件,充足的医学知识、技巧和经验 以病人为中心的沟通 每次应诊有足够的时间 熟识的医生 有常识和能掌握实际环境,三、临床应诊技巧的学习与评估,应在实际环境中学习 要常练习才可以掌握 需不停检讨才可能进步 回顾临床应诊录象 可以用客观的准则来评估,案例分析,肖太太，61岁，患糖尿病3年，近期心境低落、快感消失、饮食量明显增加，现已服用最大剂量的降糖药物，病情仍不能控制。肖太太到社区医院复诊，希望能治疗糖尿病，因为她恐怕到专科医院医生要她注射胰岛素。,思考一：应诊的任务与沟通技巧,如何询问出病人求诊的主要原因 怎样诊断和治疗病人的主要问题 病人是否存在心理问题抑郁的主要原因 病人的期待,思考二：就诊的主要问题,控制甚差的糖尿病 不按饮食计划进餐 抑郁：与丈夫关系差 未适应老年阶段 对使用胰岛素的恐惧,思考三：如何为患者提供服务,1、直接服务 血糖检测（血压、血脂等） 心理调节（必要时药物治疗） 讨论非药物治疗重要性，制定合理饮食计划 降糖药物的调整 持续医疗的重要性，预约复诊时间,2、间接服务 了解患者抑郁症状的发生和发展情况 协助改善与丈夫关系 了解患者日常生活情况，鼓励参与社会活动 动用家庭资源和社会资源 讨论糖尿病治疗方法，何时需用胰岛素 家属在慢性病治疗中的作用,思考四：社区医生的职责,是否能察觉到老年抑郁症，抑郁症的普遍性； 抑郁症有哪些治疗方法，病人是否应转诊到专科医生处； 社区医生在糖尿病治疗中的作用，糖尿病患者何时需由专科医生治疗,谢谢！,全科医学应诊中的诊断大纲,细心倾听病人陈述症状，根据诊断假设和病史有选择地进行身体检查 了解症状的性质（特点、加重或缓解的因素）和病程特点（急性、反复发作或慢性） 判断病人的症状是否危及生命或是紧急情况，是否需要正确处理后紧急转诊 根据病人的症状和个人信息如年龄、性别、过去史、家庭背景等，列出一系列可能会导致该类症状的鉴别诊断（通常25个）,全科医学的治疗,治疗中必须考虑病人、病患以及疾病的情况，每次就诊医生常常要用到数种治疗方法。 只治病不治人是治疗失败的常见原因，病人需要了解、接受和能够执行医生的治疗方案。 对病患的治疗是以问题为导向的，治疗是否成功的标准是以病人身上产生的结果来衡量，而不是治疗的过程。 所有病人和病患的处理中都应包括解释和安慰病人。 药物是非常有力的治疗手段，但应在副作用和治疗效果之间权衡利弊。其他包括饮食、物理等疗法。,主诉：是病人感受最主要的疾苦或最明显的症状和体征及其经过的时间。