汕头基本医疗保险门诊特定病种管理办法.doc

汕头市基本医疗保险门诊特定病种管理办法（征求意见稿）第一条 为完善本市基本医疗保险制度，规范基本医疗保险门诊特定病种管理，根据汕头市基本医疗保险办法等文件规定，结合本市实际，制定本办法。第二条 本市基本医疗保险门诊特定病种的就医管理适用本办法。本市基本医疗保险参保人（以下简称参保人）分为职工医保参保人和城乡居民医保参保人，分别简称为职工和居民。第三条 门诊特定病种是指诊断明确、治疗周期长、医疗费用高，经市社会保险行政管理部门确定，在门诊治疗的费用可以由统筹基金支付的疾病。第四条 坚持循序渐进、逐步纳入的原则，在省人社厅公布的目录范围内确定本市门诊特定病种目录。根据门诊特定病种就医购药的特点分为门特病种一类和门特病种二类，具体病种见附件1。第五条 充分考虑统筹基金的承受能力，严格界定准入标准。门诊特定病种准入标准(附件2)由市社会保险行政管理部门参照广东省基本医疗保险诊疗常规等文件拟定，征求相关专业医疗专家意见后确定。第六条 门诊特定病种鉴定医疗机构。市社会保险经办机构根据门诊特定病种就诊治疗的特点，在同时符合以下条件的医疗机构中确定门诊特定病种鉴定医疗机构。（一）本市二级及以上基本医疗保险协议医疗机构；（二）配备相应门诊特定病种鉴定的专业医疗技术人员；（三）具有与开展门诊特定疾病诊断相适应的仪器设备；（四）具备向社保经办机构实时上传门诊特定病种备案、就诊信息的信息系统；（五）符合市社保经办机构要求的与门诊特定疾病诊治有关的其他条件。第七条 门诊特定病种治疗医疗机构。本市基本医疗保险协议医疗机构同时具备以下条件的，可以向社保经办机构申请成为门诊特定病种的治疗医疗机构，为参保人提供门诊特定病种治疗服务：（一）配备有治疗相应门诊特定病种的专业医疗技术人员；（二）有治疗门诊特定病种相适应的仪器设备和药品；（三）具备相应的信息系统，可向社保经办机构实时上传门诊特定病种电子处方等就诊信息；（四）符合市社保经办机构要求的其他治疗门诊特定病种应具备的基本条件。第八条 门诊特定病种处方外配零售药店。本市基本医疗保险协议零售药店同时具备以下条件的，可以向社保经办机构申请成为门诊特定病种的处方外配零售药店，为职工医保参保人提供门特二类病种处方外配服务：（一）配备有相应药学技术人员；（二）有治疗门诊特定病种相适应的药品；（三）具备相应的信息系统；（四）药店未同时经营其他食品及日用品；（五）符合市社保经办机构要求的其他条件。第九条 市社保经办机构根据医药机构的资质条件和“总量控制、布局合理、及时便民”的原则，择优选择符合条件的医药机构，为参保人提供门诊特定病种鉴定及就医购药服务，并对医药机构提供的服务行为进行监督与考核。市社会保险经办机构应及时将门诊特定病种鉴定医疗机构名单及其约定鉴定病种、门诊特定病种治疗医疗机构名单及门诊特定病种处方外配零售药店名单等信息向社会公布，供参保人选择就医。第十条 申请享受门诊特定病种待遇的参保人经指定鉴定医院相关专业副主任以上职称医生确认符合病种准入标准，科室主任审核签字，由医院指定专职负责部门将相关资料录入医保系统登记备案。已办理常驻异地的参保人也可持本人选定的二级以上（含二级）医疗机构病种认定相关资料到所属的社保经办机构办理备案。肾脏、肝脏、造血干细胞移植术后抗排斥治疗的参保人可持手术医院病种认定相关资料到社保经办机构办理备案手续。患门特二类疾病职工医保参保人或享受肾脏、肝脏、造血干细胞移植术后抗排异治疗的城乡居民医保参保人在办理备案手续时，可同时选择12家门诊特定病种处方外配零售药店作为本人门特疾病处方外配的定点服务机构。第十一条（门特选定机构变更） 参保人处方外配零售药店一经选定，原则上一个年度内不得变更，下一年度需重新选择处方外配零售药店的，应于下一年度开始前3个月内到社保经办机构办理变更手续，未办理变更手续的视为继续选定原机构。参保人出现下列情况的，可凭相关资料到社会保险经办机构办理变更手续：1.选定的零售药店被终止或被解除基本医疗保险服务协议的；2.社保经办机构规定的其他特殊情况。第十二条 （就医管理）参保人从办妥门特备案手续的次月1日起，符合规定就诊发生的门特医疗费用，享受门诊特定病种待遇。参保人在市社保经办机构公布的门特病种治疗医疗机构就医的，所发生的门特病种的基本医疗费用由定点服务机构按规定进行记账。参保人在定点服务机构就诊时需出具本人的社会保障卡，接诊医生刷卡为参保人开具电子处方，并将处方提交到医保信息系统。符合规定需持处方外配药品的参保人可在其选定的处方外配零售药店凭社会保障卡刷卡购药，处方中按规定属基本医疗保险统筹基金支付的费用由协议零售药店记账。已办理常驻异地参保人可在市社保局公布的本市门特病种治疗医疗机构和本人选定的定点医院治疗。第十三条（门特待遇）参保人在符合规定的医药机构发生的基本医疗费用，统筹基金支付比例及支付限额按本办法附件1的规定执行。最高支付限额限当月有效，不累计，不滚存。参保人同时患有两个或两个以上门特二类病种的，报销比例按最高的病种核定，每月支付限额在最高病种的支付限额上增加100元。纳入统筹基金支付范围的费用必须与该疾病治疗相符，与治疗该疾病不相符的费用不纳入统筹基金支付范围。统筹基金支付门诊特定病种的医疗费用，一并计算在统筹基金年度累计支付最高限额内。门特病种限额内个人自付部分纳入大病保险保障范围。第十四条 备案有效期制度。参保人依据本办法办理门诊特定病种备案手续的，其享受门诊特定病种待遇期限不得超过附件1关于支付有效期的规定。有效期期满后参保人仍需享受门诊特定病种待遇的，应当重新办理备案手续。第十五条 社会保险经办机构可对享受门诊特定病种医疗保险待遇有效期内的参保人，进行随机抽查复查。参保人发生2次以上不配合复查或复查结果经相关专业医疗专家确认不需继续进行治疗的，社保经办机构可暂停其享受门特病种待遇资格。第十六条 参保人在定点服务机构发生的门诊特定病种基本医疗费用，由定点服务机构按规定记帐，属于个人支付的费用，由定点服务机构与个人结算；属基本医疗保险基金支付的，由社保经办机构与定点服务机构按协议的约定结算。第十七条 参保人在下列情况发生的门诊特定病种基本医疗费用由个人垫付的，在费用发生的次年起1年内可按规定到社保经办机构办理报销手续：（一）在社保经办机构办理异地定居或者常驻异地手续，在异地定点医疗机构就医购药的；（二）肾脏、肝脏、造血干细胞移植术后抗排斥治疗，在开展手术的医疗机构治疗的；（三）经市社保经办机构批准前往非定点服务机构检查、治疗的。第十八条 本办法实施前已经享受门诊特定病种待遇的参保人，可按本办法规定的标准继续享受待遇直至期限届满。期限届满后，必须依照本办法规定重新办理备案手续方可继续享受待遇。原规定可终身享受门诊特定病种待遇的，不再重新办理备案，按照本办法规定的标准享受待遇。第十九条 市社会保险经办机构在医保系统中建立门诊特定病种鉴定医师数据库，在社保局网站上定期公布门特病种鉴定医院资料，供参保人选择就医。要进一步完善门诊特定病种备案信息系统及就医管理系统，实施网上备案及复诊复查资料网上传输。第二十条 具备门诊特定病种鉴定资格的协议医疗机构（以下简称鉴定医院）要将具备鉴定资格医师（以下简称鉴定医师）的相关资料送市社保局备案。每位医师可备案鉴定病种项目原则上不超过3种。鉴定医师为参保人鉴定备案项目以外的病种无效。第二十一条 从事门诊特定病种鉴定工作的协议医疗机构和医务人员必须坚持标准，规范诊断，认真审核，严格把关。医务人员、参保人有弄虚作假等行为的，由社会保险经办机构追回已经支付的医疗保险金，并停止该医务人员的相关服务资格。第二十二条 门特一类病种的治疗机构应参照住院病历的管理方式建立健全参保人个人门诊特定病种病历档案。治疗机构应配备充足的药品，满足门诊特定病种治疗的需要。第二十三条 本办法实施前已办妥备案手续享受门特二类病种待遇的职工医保参保人，应在本办法实施之日起3个月内办理处方外配零售药店选定，未在规定时间内选定的，在其选定前不享受处方外配服务。第二十四条 门诊特定病种范围、基本医疗费用支付限额、报销比例等需要调整时，由市社会保障行政部门拟定调整方案报市政府批准后公布执行。第