泌尿、男生殖系统外科检查及诊断

泌尿、男生殖系统外科检查及诊断

1目的要求：第五十章泌尿、男性生殖系外科检查和诊断1．了解泌尿、男性生殖系外科疾病的各项症状和特点。2．熟悉尿频、血尿的原因和血尿的定位。3．熟悉各种不同症状与泌尿生殖系各种疾病的关系。4．熟悉泌尿外科器械检查和造影检查的适应症及注意事项。2讲授内容：一般介绍泌尿、男性生殖外科疾病的主要症状：尿频、尿急、排尿困难、尿潴留、尿失禁、血尿、脓尿、乳糜尿、晶体尿、疼痛、肿块和性功能障碍等。泌尿、男性生殖外科疾病的检查：体格检查、化验检查、器械检查、x线检查、同位素和超声波检查。3引言

泌尿外科的学科范畴泌尿外科是处理和研究泌尿(包括肾、输尿管、膀胱、尿道)、男生殖系统(包括前列腺、输精管道、睾丸、附睾)及肾上腺外科疾病的学科。4男性尿道解剖5CaseI病人王某，男，26岁，冲凉时突觉右侧睾疼痛难忍，向右侧腰部放射，平卧后无缓解，至当地医院门诊医师简单询问病史后即诊断为“急性附睾炎”，予抗炎、止痛治疗三天后效果欠佳，阴囊肿胀明显。至我院后查体发现睾丸抬高试验阳性，行B超检查示：右侧睾丸无血流，诊断为睾丸扭转，即行右侧睾丸切除术。6诊断疾病的过程就像“探案”的过程

分三步：

收集病情

推理资料提出诊断7如何不放过病情的蛛丝马迹？“徒手功夫”(问病、查体技巧)合理选择“兵器”(辅助检查)8学习目标

掌握泌尿、男生殖系常见症状、体征及其临床意义掌握泌尿、男生殖系实验室检查临床意义掌握泌尿、男生殖系影像检查临床意义9第一节

泌尿、男生殖系外科疾病

主要症状

疼痛、排尿异常、尿液改变、男性性功能症状10排尿异常

尿路刺激征

尿频(frequency)尿急(urgency)尿痛(dysuria)11下尿路梗阻引起排尿延迟滴沥射程短排尿困难(difficultyofurination)12遗尿

膀胱功能性容量减少

大脑皮质发育延迟

睡眠过深

泌尿系器质性病变

3岁以上的儿童入睡后尿液不自主流出13排尿异常尿潴留(urinaryretention)尿流中断

(interruptionofurinarystream)14尿失禁(incontinence)临床分型：真性尿失禁充溢性尿失禁急迫性尿失禁压力性尿失禁15尿失禁

真性尿失禁完全失去自控排尿能力，膀胱空虚，常见病因为尿道括约肌受损及神经原性疾病16真性尿失禁的原因大脑发育不全脑溢血脑肿瘤TURP术后尿道上裂重复尿道17尿失禁

压力性尿失禁腹压增加时尿液不自主流出，由于膀胱支持组织和盆底松弛所致，多见于多产妇女。18压力性尿失禁的机理尿道长度变短膀胱颈及尿道周围肌肉和筋膜支持不足膀胱尿道变形膀胱尿道后角≥90°或消失扩约肌控尿能力减低19尿失禁

急迫性尿失禁严重尿频、尿急时难以自控排尿，多见于尿路感染。20急迫尿失禁的原因急性膀胱炎间质性膀胱炎TURP术后膀胱顺应力低，

逼尿肌不稳定

膀胱无抑制性收缩紧张、焦虑21尿失禁

充溢性尿失禁膀胱过度充盈导致22充溢性尿失禁的原因常于前列腺增生症慢性尿潴留膀胱有效容量↓23尿液异常

脓尿：尿液离心后镜检每高倍视白细胞大于3个少尿：24小时尿量少于400ml

17ml/h(adult)无尿：24小时尿量少于100ml多尿：24小时尿量经常多于2500ml

24尿液异常

气尿乳糜尿晶体尿25血尿

肉眼血尿：血/尿大于1/1000镜下血尿：尿液离心后镜检每高倍视红细胞大于2个26血尿

镜检新鲜尿液红细胞形态：

均一型多为外科性血尿多型性多为内科性血尿肉眼有血块提示外科性血尿27肉眼血尿

泌尿系肿瘤急性膀胱炎急性前列腺炎膀胱结石创伤28肉眼血尿分为：

初始血尿：

提示出血部位在尿道或膀胱颈部终末血尿：

提示出血部位在后尿道膀胱颈或膀胱三角区全程血尿：

提示出血部位在膀胱或其以上部位29尿道分泌物

血性：尿道癌黄色、粘稠脓性：多为淋菌感染无色或白色稀薄分泌物：多系支原体、衣原体所致非淋菌性尿道炎慢性前列腺炎常有晨起或便后尿道口“滴白”现象30局部和放射性疼痛

肾、输尿管疼痛

多位于脊肋角、腰部及上腹部，可放射至会阴部31局部和放射性疼痛32膀胱疼痛

多位于耻骨上区，膀胱颈部或三角区受激惹时疼痛常放射至阴茎头部及远端尿道33前列腺痛较少见，可出现会阴、阴囊、下腹及腰骶部等疼痛不适睾丸痛局部坠胀、疼痛，注意排除睾丸扭转等急症34性功能症状

勃起功能障碍(ED)：可由精神心理因素、血管病变、神经病变、内分泌疾病、药物及全身疾病引起阴茎异常勃起：警惕白血病早泄：多为功能性血精：多由附睾、精囊及前列腺等病变引起35泌尿系症状与疾病的关系

全程无痛性肉眼血尿＋中老年超级提示泌尿系肿瘤36泌尿系症状与疾病的关系尿频、尿急、尿痛

尿路感染三联征尿路感染37泌尿系症状与疾病的关系

尿流中断膀胱结石38泌尿系症状与疾病的关系活动后血尿＋腰腹疼痛上尿路结石39泌尿系症状与疾病的关系老年人＋排尿困难＋尿频前列腺增生40第二节

外科检查

41一般检查：

营养状态皮肤有无黄染、苍白恶液质提示晚期肿瘤异常肥胖提示内分泌异常全身有无水肿淋巴结有无肿大42肾检查

望诊：肋脊角、腰部、上腹部有无隆起触诊：患者平卧位，检查者双手合诊，患者吸气末可触及肾下极。新生儿易触及，1岁以内婴儿可行透光试验检查肾积水叩诊：肾区叩击痛提示有炎症听诊：肾动脉狭窄者可在上腹部及腰部听及血管杂音

43触诊44膀胱检查膀胱容量超过150ml左右可叩及联骨上浊音，大于500ml可见下腹部降起包块；已婚女性患者可行阴道双合诊；男性患者可经直肠双合诊。45经直肠双合诊46阴茎及尿道外口检查望诊：包茎或包皮过长，阴茎头有无糜烂、肿块、溃疡。包皮长有分泌物者，应翻开包皮检查。尿道外口位置，阴茎有无弯曲。触诊：阴茎背侧海绵体硬结提示纤维性海棉体炎，而腹侧尿道海绵体硬结提示尿道狭窄或炎症。47阴囊及内容物检查望诊：阴囊皮肤有无红肿，增厚。阴囊有无肿大及发育。精索静脉有无曲张。触诊：正常睾丸6×4cm，睾丸一般位于前，附睾位于睾丸后方。输精管呈麻绳状质地。注意睾丸、附睾大小、质地、形状、有无肿块。输精管有无增粗及结节，有无缺如。阴囊肿块行透光试验。睾丸缺如时应检查腹股沟。48前列腺和精囊检查：直肠指检

取侧卧位、胸膝位或站立弯腰体位。注意前列腺大小，质地，有无结节，中间沟是否变浅或消失。精囊一般不能触及。怀疑慢性前列腺炎行前列腺按摩，取前列腺液(expressedprostatesecretion,EPS)送检。急性前列腺炎者禁忌按摩。

49前列腺和精囊检查：直肠指检50第三节

实验室检查

51尿液检查

尿常规（URt）：正常情况下白细胞、红细胞、葡萄糖、酮体、蛋白质等均为阴性52尿液收集：

男性包皮过长者应翻开包皮，尿道外口消毒，取中段尿送检。女性应消毒会阴，最好采用导尿标本。婴幼儿应行细针耻骨上膀胱穿刺取标本。尿标本应在1小时内送检，如果无法于1小时内送检，应将标本放入冰箱

53尿细菌学检查：取清洁中段尿，可行涂片、培养及菌落计数、药敏等菌落数大于105/ml菌落数大于102/ml＋尿路刺激症状提示尿路感染54尿脱落细胞学检查诊断泌尿系肿瘤及术后随访有较大价值，但阳性率较低55膀胱肿瘤抗原(bladdertumorantigen，BTA)检查

BTAtest：应用乳胶凝聚反应检测肿瘤细胞基底膜复合物BTAstattest：用免疫色谱层析法检测肿瘤细胞抗原(补体因子）AuraTekFDP：测定尿中纤维蛋白／纤维蛋白原分解产物(fibrin/fibrinogendegradationproducts,FDP)Nmp22(核基质蛋白），新鲜尿液化验，对膀胱癌复发有较高的敏感性。56尿三杯试验

最初10-15ml尿为第一杯，最后10ml尿为第三杯，中间为第二杯，可初步判断血尿或脓尿的来源和病变部位第一杯异常：提示病变部位在尿道或膀胱颈部第三杯异常：提示病变部位在后尿道、膀胱颈或膀胱三角区三杯均异常：提示出血部位在膀胱或其以上部位57肾功能检查尿比重：正常成人在普通饮食下尿比重波动在1.015-1.025之间，尿比重固定于1.010+/-0.003提示肾浓缩功能严重受损血肌酐:133umol/l(参考值)血尿素氮：4.0mmol/l(参考值)58总肾功能检查：血肌酐(creatinine)和尿素氮(bloodureanitrogen,BUN)测定。2／3个正常肾能维持正常的总肾功能。内生肌酐清除率(endogenouscreatinineclearance):

代表肾小球滤过率。

59分肾功能检查放射性核素扫描(radionuclideimaging):emissioncomputedtomography(ECT)静脉肾盂造影(intravenousurography,IVU)

60前列腺液检查

参考值性状：乳白色、稀薄卵磷脂小体：满视野WBC少于10个每高倍视野RBC少于5个每高倍视野61精液检查

参考值（检查前5日禁性生活）性状：2-6ml，乳白色不透明液化时间：5-30分钟精子计数：大于2000万/ml精子活动度大于60%正常形态精子超过60%62前列腺特异性抗原

prostate-specificantigen,PSA

最常用的前列腺癌生物标记物与其相关的有fPSA/TPSA>0.11为正常PSADPSAV63为前列腺特异性而非前列腺癌特异性。正常值小于4.0ng/ml。

前列腺增生、炎症、经肛门前列腺检查、前列腺穿刺、部分前列腺电切术均可使PSA升高。PSA密度、游离PSA／总PSA比值测定对BPH和前列腺癌鉴别有帮助。PSA值升高大于10ng/ml应行经直肠前列腺超声波检查。64第四节

器械检查

65膀胱镜6667导尿检查

了解尿道连续性膀胱灌注试验膀胱造影68残余尿测定

排尿后立即导尿B超测定69尿道金属探条

用于扩张狭窄尿道法制单位：以21F探条为例，其周长为21mm，直径约7mm，也可称作7号探条70尿流动力学检查尿动力学检查是泌尿外科医师的“叩诊锤”

是了解下尿路功能唯一的最好的“仪器”71导尿管72第五节

影像学检查

73B超检查

长处：无创伤、即时性、便宜腹腔内实质性器官、组织；液体多普勒超声仪可显示血管及血流短处：易受气体干扰74KUB尿路平片（KUB，kidney-ureter-bladder）

75静脉肾盂造影长处：显示尿路空腔结构半定量测定双侧肾功能病人易接受，快捷短处：肾功能不全者可能达不到目的76逆行肾盂造影

长处：适用于静脉肾盂造影显影不良或禁忌作排泄性尿路造影者短处：侵入性检查77Sonography肾脏超声及多普勒

78Intravenousurography(IVU)79CT

80CT长处：肾实性和囊性疾病的鉴别诊断确定

肾损伤范围及程度，肾、膀胱、前

列腺肿瘤的分期

肾上腺肿瘤的定位诊断

短处：较贵，为横断面图像，放射性81膀胱、尿道造影Cystourethrography(CUG)82MRI83MRI长处：