《危重病人营养支持》PPT课件.ppt

,危重患者营养支持,湖南省马王堆医院RICU 李 丹,营养不良的发病率高,1.国际生命科学学会临床营养专题研究课题协作组,住院病人肠内与肠外营养支持的效果与费用比较,2004。 2.王梅,临床营养与卫生经济学评价,卫生部卫生经济研究所,2005年（Data on file),营养不良的后果,感染并发症增加 胃肠道吸收功能受损 肝功能受损 伤口愈合延迟,蒋朱明,吴蔚然,肠内营养,人民卫生出版社.2002，143147.,住院时间延长 医疗费用增高 死亡率增加,临床营养,肠内营养EN 肠外营养PN,完整的临床营养概念：,以临床治疗的手段供给病人各种营养素,临床营养治疗,营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理营养素,营养状况的评估,体重评价：简单实用 理想体重(kg)=身高(cm)-1000.9 实测体重是理想体重的10%为正常范围,下降10%20%、20%40%、40%以上,分别为轻度、中度和重度营养不良。 体质指数(BMI)=体重(kg)/身高(m)2 正常范围为2025；1820为潜在的营养不良，18为营养不良。 男性BMI10，女性BMI12，很少能够存活。 老年人因身高下降，BMI22即可提示营养不良。 了解近期体重变化，有重要的意义 如无水肿等因素影响，3个月内体重下降10%、20%和30%,分别提示有轻度、中度和重度营养不良。,营养状况的评定,上臂中围（MAC）和三头肌皮摺厚度（TSF） MAC:反映骨骼肌储存情况，男：24.8cm；女：21cm TSF:反映机体脂肪储存，男：12.5mm；女：16.5mm 无法测量体重时很好的替代指标 肌酐 尿中排出的肌酐反映了机体肌肉组织的 状况,营养状况的评定,内脏蛋白测定 反映体内的蛋白质状况 血清白蛋白（18天）反映外科风险及疾病的严重程度， 但不能反映机体营养不良状况 在受伤时释放出的细胞因子会引起白蛋白从血液中流失速度加快以及摄入液体时血清白蛋白浓度会降低。 前白蛋白（2天）和转铁蛋白（7天）是反映近期膳食摄人状况更加灵敏的指标,营养状况的评定,免疫功能测定 细胞免疫与营养状况有关 常用指标 淋巴细胞总数正常值为（1.53.0）109/L 淋巴细胞数目在（0.91.5 ）109/L，轻度营养不良 淋巴细胞数目在0.9109/L，重度营养不良。 迟发型皮肤过敏试验,临床营养治疗,营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理 营养素,80%,20%,20%,80%,70年代,EN与PN的应用比例的变迁,90年代,10%,90%,2000年,肠道功能的重新认识,1980s以前 机体应激时，肠道处于“休眠状态” 1980s以后 机体应激时，肠是一中心器官 肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞 肠道可能是MODS的启动器官,创伤、休克、感染,肠屏障功能损伤及肠道细菌移位,尽早应用肠内营养,If the gut work and can be used safely ，use it !,肠内营养还是肠外营养？,肠内营养的优点,符合消化生理，有利于内脏蛋白质合成和代谢调节，对循环干扰较少 改善和维持肠道粘膜结构和功能的完整性，防止肠道细菌易位的发生 降低肝功能损害，预防胆汁淤积 操作方便，临床管理便利，同时费用也较低,肠内营养应用指征,胃肠道功能存在（或部分存在），但不能经口正常摄食的重症病人，应优先考虑给予肠内营养，只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养。 一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡。（D级）,Am J Clin Nutr 2001,74:534-42. Nutrition,2004,20:843-8. JPEN, 2003,27:355-73.,肠内营养应用指征,推荐意见 只要胃肠道解剖与功能允许，并能安 全使用，应积极采用肠内营养支持。 （B级） 推荐意见 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）。 （C级）,肠内营养的适应症,胃肠道功能正常，但营养物质摄入不足或不能摄入者，如昏迷、大面积烧伤、非胃肠道大手术后、危重症患者 胃肠道功能不良，如短肠综合征、急性胰腺炎、部分肠瘘患者 胃肠功能基本正常但伴有其他脏器功能不良者，如糖尿病、肝肾功能衰竭者,早期肠内营养,进入ICU 24-48小时内，血液动力学稳定、无肠内营养禁忌症的情况下开始肠道喂养。 通过优化的肠内营养管理措施（如：空肠营养、促胃肠动力药等） 重症病人在条件允许时应尽早开始肠内营养 （B级） 早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率，改善营养摄取，减少住院费用。,Crit Care Med. 2001 29(10): 1955-61. JPEN， 2002 26(3): 174-81. Intensive Care Med. 1999 25(2): 157-61 危重病人营养支持的指导意见（2006）,肠内营养的禁忌症,肠梗阻、肠道缺血 严重腹胀或腹腔间室综合征 严重腹胀、腹泻,危重病人营养支持指导意见（2006）,肠管过度扩张、肠坏死、肠穿孔,返流、误吸,肠外营养的优点,肠道有禁忌时可以应用 能够补充经口摄入的不足 可在24小时内达到营养支持的目标 禁忌症较少,肠外营养的适应症,胃肠道功能障碍的重症病人 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等 不能或不宜经口摄食超过5-7天,肠外营养的禁忌症,早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭，肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制,允许性低热量,重症病人急性应激期营养支持掌握 “允许性低热量”原则（20 - 25 kcal /kgday）； 应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（30-35 kcal/kgday）。 （C级） 目的：避免营养支持相关的并发症,如：高血糖、高碳酸血症、於胆与脂肪沉积。,危重病人营养支持的指导意见（2006）,水、电解质与酸碱平衡紊乱基本纠正 休克复苏后，循环、呼吸功能趋于稳定 临床无大出血情况 血糖平稳或能在胰岛素控制下趋于平稳 肝、肾功能衰竭经过初步处理或经血液净化治疗趋于稳定；胆道梗阻解除,营养支持的时机,临床营养治疗,营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理 营养素,肠内营养的途径,鼻胃管 鼻十二指肠管或鼻空肠管 胃造口管 空肠造口管,肠内营养的途径,鼻胃管途径： 常用于胃肠功能正常，非昏迷以及 经短时间管饲即可过渡到口服饮食 的病人。优点是简单、易行。缺点 是返流、误吸、鼻窦炎、上呼吸道 感染的发生率增加。,鼻空肠管途径： 优点在于因导管通过幽门进入十二 指肠或空肠，使返流与误吸的发生 率降低，病人对肠内营养的耐受性 增加。,肠内营养的途径,经皮内镜下胃造口（PEG） 在纤维胃镜引导下行经皮胃造口，将营 养管置入胃腔。优点是去除了鼻管，减 少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症，可 长期留置营养管。适用于昏迷、食道梗 阻等长时间不能进食，但胃排空良好的 重症病人。,经皮内镜下空肠造口术（PEJ） 在内镜引导下经皮胃造口，并将营养管置入空肠上段，可长期留置。其优点除减少了鼻咽与上呼吸道的感染并发症外，减少了返流与误吸风险，并在喂养的同时可行胃十二指肠减压。尤其适合于有误吸风险、胃动力障碍、十二指肠郁滞等需要胃十二指肠减压的重症病人。,肠内营养途径的选择,经外周静脉： 短期，葡萄糖浓度小于10% 渗透压不高，PN支持2周 经中心静脉：颈内静脉、锁骨下静脉 PICC（经外周静脉中心静脉插管） 较长期治疗，葡萄糖浓度可在10-23%， 高渗透压，液体量受限时,肠外营养的输入途径,临床营养治疗,营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理 营养素,肠内营养的输注方式,一次性输注:操作简单 胃肠道并发症多 适用于插鼻胃管和胃造口的病人 间歇重力输注：较多活动时间 胃肠道并发症仍较多 使用于鼻饲喂养的病人 连续输注：连续24h输注，营养吸收最好 活动时间少， 适用于危重病人及空肠造口的病人,聚氯乙烯管,聚氨酯管,肠内营养器具,喂养泵,肠内营养输液袋,影响肠内营养耐受性的因素,肠道功能状态，长度和消化液 小肠对脂肪或乳糖不耐受 低蛋白血症导致肠道水肿 输注速度 营养液温度 营养液浓度 无菌,肠内营养输注的实施,尽可能采用匀速持续滴注的方式； 逐渐增加输注速度和输液量； 注意营养液的温度不能太低； 注意操作卫生，每次管饲前后 用清水冲洗管道； 经鼻饲管喂养时应注意口腔护理；,肠内营养输注的实施,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045度。 （D级） 经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量。 （E级）,危重病人营养支持指导意见2006,消化道并发症： 腹泻、腹痛、胃肠胀气、恶心、呕吐、便秘 机械性并发症： 吸入性肺炎、咽部刺激、耳炎、鼻窦炎、鼻唇、食道粘膜刺激及糜烂、胃肠造口处粘膜糜烂及液体外漏、营养管梗阻 代谢性并发症： 水负荷、高血糖、高钠血症、低钠血症、低磷血症、高磷血症、高碳酸血症、高钾血症、低钾血症,肠内营养支持治疗的并发症,腹泻的原因及处理,非蛋白质热量：25-35kcal/kg/d CHO：FAT73 - 55 葡萄糖：主要能源物质，3- 4g/kg/d 是红细胞、白细胞、神经细胞等必需的能量物质，每日最低需要量为100-150g 在应激时，为减少高血糖带来的不良反应，每日供给量不超过200g,肠外营养液的制剂成分,脂肪乳剂：1-1.5g/kg/d 占非蛋白质热量的30-50% LCT/MCT 氨基酸：肠外营养的唯一氮源 1.5-2.5g/kg/d 氮：0.2-0.25g/kg/d 热氮比：100-150kcal：1gN 平衡氨基酸、高支链强化氨基酸、肝病氨基酸、肾病氨基酸等,肠外营养液的制剂成分,肠外营养液的制剂成分,电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷 维生素：水溶性、脂溶性 微量元素：复方注射液，含锌、铜、 锰、铁、碘等 水 胰岛素,配置环境和设备的要求,配置室的监测,监测指标：有压力、温度、相对湿度、换气次数以及空气微粒数。 细菌培养用平板法监测微生物。,温度：1822 湿度：4575%,洁净间静压差：1535Pa 更衣间静压差：1020Pa,入室流程,TPN配置顺序,将电解质、微量元素及钙分别加入葡萄糖中 将磷酸盐加入另一瓶液体中 水溶性及脂溶性维生素加入脂肪乳剂中 将含有添加物的氨基酸、葡萄糖经三通管灌入3L大袋中，摇匀 最后灌入脂肪乳剂，摇匀,TNA的优点,同时输入有利于组织利用 同时输入节氮 利于脂肪利用 根据个体需要的配方，防止营养过剩及不足 减少了营养液污染的机会,全营养混合液,葡萄糖,氨基酸,脂肪,维生素,电解质,微量元素,注意事项,1.药物浓度 (1)Na+100mmol/L，1L液体中最多只能加6支10%NaCl (2)K+50mmol/L，1L液体中最多只能加3.5支10%KCl (3)Mg2+3.4mmol/L，1L液体中最多只能加3ml 25%MgSo4 (4)Ca2+1.7mmol/L，1L液体中最多只能加5ml 10%葡萄糖酸钙, k+ Na+ 130mmol/L Ca2+ Mg2+ 8mmol/L Ca2 p3 75mmol/L,一支10%氯化钾10ml含k13.4mmol 一支10%氯化钠10ml含Na17.1mmol 一支10%葡萄糖酸钙10ml含Ca22.23mmol 一支25%硫酸镁10ml含Mg210mmol,注意事项,2.保存 避光 不加脂肪乳剂的静脉营养输液袋尤其要 注意避光。 TPN最好是现配现用 国产聚氯乙烯袋子应于24h内输完，最 多不能超过48h。而且应于4状态下保 存。,注意事项,3.其他 钙剂和磷酸盐应分别加入不同的溶液内稀释，以免出现CaHPO4沉淀。在加入氨基酸和葡萄糖混合液后，检查有无沉淀生成，待确认无沉淀后再加入脂肪乳液体 TNA糖浓度20% 电解质、微量元素不应直接加到脂肪乳中，以免乳剂被破坏,TPN的输注方法及速度,持续输注法：将1d的营养液在24h内持续、均匀地输入到体内的方法。 循环输注法：使营养液的供给有一个输注-停输-再输注的循环过程。 葡萄糖的输入速度以4mg/(kgmin)为宜,临床营养治疗,营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 肠内营养制剂和药理 营养素,营养支持治疗时的监测,全身情况：有无脱水、水肿、发热、黄疸等 血清电解质、血糖、血气分析、渗透压 肝肾功能、血脂 营养指标：包括体重、淋巴细胞计数、血清前白 蛋白、转铁蛋白等,代谢性并发症的监测,液体渗漏观察,临床营养治疗,营养状态的评估 营养治疗方案的制定 营养治疗途径的选择 营养治疗的具体实施 营养治疗的监测 药理营养素和肠内营养制剂,药理营养素,除为机体代谢提供能量或氮源外，还可维护器官功能、减少组织损害，进一步改善临床结局的特殊营养素。 氨基酸类：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、牛磺酸等； 脂肪酸类： -3（鱼油脂肪乳）、- 9 (橄榄油)等 其他：VitE、膳食纤维等,谷氨酰胺,维护/修复肠粘膜屏障功能 促进免疫细胞复制，维持免疫细胞功能 减少肌肉分解，改善氮平衡，促进蛋白质合成； 促进谷胱甘肽合成，减少氧自由基，减轻炎症反应,Zhuming Jiang, Jinduo Cao, Yu Wang, et al. The Impact of Alanyl-Glutamine on Clinical Safety, Nitrogen Balance, Intestinal Permeability, and Clinial Outcome in Postoperative Patients: A Randomized, Double-Blind, Controlled Study of 120 Patients. JPEN. 1999, 23(5): 62-66,谷氨酰胺在重症病人的应用,推荐意见1 ：接受肠外营养的重症病人应早期补充药 理剂量的谷氨酰胺。 （A级） 推荐意见2： 静脉补充谷氨酰胺有助于降低急性胰腺 炎、多发性创伤、急性腹膜炎和外科大 手术后感染性并发症的发生率。（B级） 推荐意见3：烧伤、创伤及合并肠屏障功能受损的重症 病人，经肠道补充谷氨酰胺可使其获益。 (C级),“中国重症加强治疗病房危重患者营养支持指导意见” （中华医学会重症医学分会，2006）,鱼油（-3PUFA）在重症病人的应用,-3PUFAs通过竞争方式影响花生四烯酸的代谢，产生前列腺素和白三烯产物，从而有助于下调过度的炎症反应，促进巨噬细胞的吞噬功能，改善免疫机能。 -3PUFAs还可影响细胞膜的完整性、稳定性，减少细胞因子的产生与释放，有助于维持危重疾病状态下血流动力学稳定。 添加鱼油（0.10.2g/kgd）的营养支持有助于改善腹部感染与创伤病人的预后。 对ARDS、创伤与腹部感染的重症病人，营养支持时可添加药理剂量的鱼油。 （B级）,肠内营养制剂,氮源：左旋氨基酸。 特点：无需消化即可直接吸收，成分明确，无残渣。 缺点：口感较差，浓度过高或输注速度过快易导致腹泻，刺激肠功能代偿的作用较弱。 适用于肠功能严重障碍、不能耐受整蛋白和短肽类EN制剂的病人。 代表产品：维沃(Vivonex TEN)、艾伦多,氨基酸单体制剂,肠内营养制剂,氮源：乳清蛋白水解后形成的短肽。 特点：稍加消化即可完全吸收，无残渣。 缺点：口感较差，浓度过高易引起腹泻，部分病人用后腹胀。 适用于肠道吸收功能较差的病人，如短肠综合征。 代表产品：百普力和百普素,短肽类制剂,肠内营养制剂,氮源：完整的蛋白质。 特点：蛋白质结构完整，口感较好，渗透压较低，低渣。 缺点：对肠道的代偿有较强的刺激作用，需要有健全的消化吸收功能。 适用于消化吸收功能正常或接近正常的病人。 代表产品：能全力、安素、瑞素、瑞高、瑞先等。,整蛋白制剂,肠内营养制剂总结,糖尿病及应激性高血糖用：康