急诊心脏瓣膜置换术的体外循环管理.doc

急诊心脏瓣膜置换术的体外循环管理【摘要】 目的 总结急诊心脏瓣膜置换术的体外循环（CPB）方法。方法 对18例急诊心脏二尖瓣膜置换术患者的CPB方法进行回顾性分析及总结。结果 18例患者中自动复跳13例，电击复跳5例。死亡2例，但与CPB无关。结论 正确的手术时机，选择良好的人工肺及良好的心肌、血液保护，维持水电解质及酸碱平衡是CPB成功的关键。 【关键词】 心脏瓣膜假体植入 急诊处理 体外循环我院1998年10月2007年10月共实施急诊心脏瓣膜置换术18例，现将体外循环（CPB）灌注技术和管理总结如下：1 对象和方法1.1 对象本组男10例，女8例，年龄2527岁，体重4287kg，术前心功能级，其中级13例，级5例，心胸比为0.630.87。本组主动脉瓣置换术3例，二尖瓣置换术14例(其中伴三尖瓣成形术4例)，二尖瓣及主动脉瓣置换术1例。1.2 CPB方法 采用Stockert 型人工心肺机、膜式氧合器、西京动脉微栓过滤器。预充液为乳酸林格氏液7001000ml、贺斯1000ml，红细胞压积稀释后为0.200.25。肝素用量为体内3mg/kg，机器内为20mg。转流前静脉输入乌斯他丁2万u/kg，转流中机器加入2万u/kg。转流中采用中低温，鼻咽温降至2830，流量为2.02.6L/（minm2），平均动脉压（MAP）维持在810.66kPa，混合静脉血氧饱和度（SpO2）维持在70%以上。对于合并三尖瓣关闭不全、巨大右房、腹水、恶液质的患者预充白蛋白并加人工肾超滤。停机后以11.5静脉注射鱼精蛋白中和肝素，转流后机血回输。术中常规监测心电图、桡动脉压、中心静脉压和血氧饱和度，定时测定血气和电解质，并根据情况加入氯化钾、硫酸镁、钙和5%碳酸氢钠。开放升主动脉后给予小剂量硝普钠。合并肝大、腹水、肺淤血及恶液质的患者停机后给予新鲜血浆、血小板等。1.3 停搏液灌注方法18例均采用48冷氧合血或温氧合血停搏液，晶血比为120，单纯二尖瓣病变者阻断升主动脉后由主动脉根部灌注，主动脉病变者从左右冠状动脉直接灌注。首次灌注量为20ml/kg，以后每30min灌注1次，灌注量为10ml/kg。2 结果 本组18例心肺转流时间为52236min，主动脉阻断时间为25145min，心脏自动复跳13例，占72.22%，电击复跳5例，占27.78%，转流中平均尿量780ml。全组死亡2例，占11.11%，均与CPB无关。3 讨论3.1 CPB成功的关键急诊心脏瓣膜置换术患者的全身状况均处于严重的失代偿阶段，常常合并有水电解质酸碱平衡紊乱、全身炎症反应综合征、肝肾功能不全、组织缺血缺氧等继发性病理生理改变，因此对灌注师的要求严格，除了具备良好的理论水平和业务素质外，还必须做到冷静果断，忙而不乱，与手术者密切配合。手术时机的正确把握是提高CPB成功率的前提。对心衰难以控制，全身重要脏器面临不可逆损害的患者的CPB应采取积极态度，尽早通过CPB纠正原发病变，逆转术前的进行性病理损害。本组2例瓣膜败坏患者到达本院时均处于无尿、极度呼吸困难、重症休克等濒死状态，经过紧急股动脉、股静脉插管转流，再开胸分离粘连，行再次换瓣手术，这样可以快速建立CPB，为重要脏器的灌注提供保障，也为手术成功打下基础。选用性能良好的人工心肺机及质量优异的人工肺以保证做长时间转流准备。本组中均选用膜肺，膜肺具有强大的气体交换能力，更接近人体的生理状态，使用膜肺不仅能减少气栓的发生，减少红细胞的破坏，还可减轻CPB中补体的激活，从而减少白细胞在肺毛细血管中的沉淀，减少CPB肺部并发症1。在长时间的灌注中膜肺的优势更显著。3.2 CPB中保证组织充沛的血灌注长时间的体外循环必须具有良好的组织灌注以接近正常的生理过程。CPB建立后尽快调整流量，维持良好的动、静脉平衡，防止血压过高或过低。血压过高，增加后负荷，增加心脏耗氧，而产生组织灌注不良，易导致代谢性酸中毒的发生2。血压过低，对于肥厚的心肌可造成心内膜下心肌灌注不足引起心肌缺血。本组中，灌注流量为2.02.6L/（minm2），转流中MAP维持在810.66kPa，高于或低于此压力我们则采用血管活性药物来调整压力以保证组织充沛的血灌注。3.3 采用良好的心肌保护技术心肌保护是CPB中心脏直观手术的重要组成部分。急诊心脏瓣膜置换术的患者一般都是重症患者，术中心肌保护更为重要。CPB管理中，加强心肌保护的措施为：放置左心引流：术中良好的左心减压是瓣膜置换术中心肌保护的重要环节。左心引流可降低左心室内压和张力，从而减少心室做功，降低心肌内ATP耗量，降低氧耗量。尤其是严重主动瓣膜关闭不全者，可预防心室过度膨胀而损伤心肌，造成心脏复苏困难和低心排出量综合征；使用含血停搏液：含血停搏液含有较高的氧，实验室指标和临床指标均证明，含血停搏液可向缺血心肌提供能量代谢所需底物和氧，具有明显的心肌保护作用3。本组均采用冷氧合血停搏液顺灌，心脏复跳率达72.22%，取得良好的效果。对于心脏复苏困难的患者，及时采取再次阻断升主动脉，行温血半钾或全钾停搏液灌注。做好辅助循环： 冠脉血流阻断时间越长，心肌损害越严重。因此，心脏复跳后必须做有效的辅助循环，辅助循环时间一般不少于主动脉阻断时间的1/3。由于人工心肺机的辅助支持，可以使术后的心脏进一步改善心肌缺氧状态和偿还心肌氧债，并能减轻心肌细胞的水肿从而增强心肌收缩力使心肌有足够的时间恢复正常。3.4 加强血液保护CPB不可避免地损害血液的各种成分，CPB时间越长，血液的破坏就会越重。对于转流时间较长的重症瓣膜置换手术，加强血液保护也是预防术后并发症的必要措施。血液保护的重点是减少血细胞的机械损坏，加强血小板的保护，减少术中术后出血。本组中我们采用无血预充、使用膜肺、降低心内吸引压力等方法减少血细胞破坏，减少术后出血，取得良好效果。3.5 调整电解质及酸碱平衡风心病患者由于术前多数使用利尿剂，可造成机体总钾量减少，低血钾可导致严重心律失常。转流中应根据尿量、血钾检测结果及时补充钾。纠正低血钾时，注意镁的补充。在调整电解质的同时，还应该注意调节酸碱平衡，转流中定时测定血气，根据结果加以调整。3.6 CPB并发症的预防 重视对全身炎症反应的防护，预充液中加入乌斯他丁和甲基强的松龙，乌斯他丁对瓣膜置换围术期患者的肾脏具有一定的保护作用4；使用微栓过滤器，缩短CPB准备时间，采取单管转流、无血预充、提前肝素化等方法，手术操作从简从快；对肾功能受损，术中尿量欠满意的患者，加用超滤装置，减轻术后肾脏的负担；CPB期间维持一定气道压力，以减少灌注肺的发生，确保预充液的胶体渗透压等这些手段来减少术后并发症。【参考文献】 1胡晓琴.心血管麻醉及体外循环M.北京：人民卫生出版社，1992：334.2徐新根.体外循环和辅助循环