高血病人的术前准备.ppt

高血压病人的术前准备,湖北中医学院附属襄樊医院麻醉科 曹雅军,高血压病为常见的心血管疾病之一，90%以上高血压患者病因不明，称之为原发性高血压，或高血压病。而继发性高血压病因明确，其仅为原发疾病的表现之一，称为症状性高血压。,高血压病患者正以每年350万人的速度递增1,高血压病不仅发病率高，且围术期更易引起心、脑及其他器官严重并发症，并因此而致残甚至死亡。此类病人麻醉与手术危险性不仅取决于心血管本身的病变性质、程度及心功能状态，更重要的系与麻醉科与外科医生的技术水平直接相关。故高血压患者术前恰当地评估与充分准备显得更为重要。,一、高血压病术前诊断与治疗现状及其对术前评 估的影响 二、高血压病患者的术前病情评估 三、高血压病患者的术前准备及术前用药 四、单纯性高收缩压性高血压病的术前准备,高血压三级分类及麻醉手术危险性,一、高血压病术前诊断与治疗现状及其对术前评估的影响,I级高血压：麻醉及手术危险性与一般病人相同。 II级高血压：有一定的麻醉及手术危险性。 III级高血压：麻醉危险性较大，术中术后有可 能发生心、脑、肾并发症。,一、高血压病术前诊断与治疗现状及其对术前评估的影响,一、高血压病术前诊断与治疗现状及其对术前评估的影响,JNC 7血压分类,一、高血压病术前诊断与治疗现状及其对术前评估的影响,JNC7指南不仅简化了高血压分级，而且强调了收缩压的重要性2、3。 其意义在于： 单纯收缩期高血压可增加心血管病事件发生的危险24倍，收缩压对心血管结局的预测作用比舒张压更强； 老年人收缩期高血压治疗的益处，可降低脑卒中危险25%44%，降低冠心病危险0%27%，降低心衰22%55%，降低总心血管危险17%40%； 由于世界人口老龄化进程加快，收缩期高血压日益多见，成为老年人致残、残死的严重威胁； 将舒张压降至90mmHg以下的有效率90%，而将收缩压降至140mmHg以下可能仅有60%。 因此，麻醉医师和手术医师在围术期都应当转变观念，更加重视收缩期高血压4。,一、高血压病术前诊断与治疗现状及其对术前评估的影响,正常高限（收缩压130139mmHg，舒张压8589mmHg）与单纯性高收缩压性（收缩压140mmHg，舒张压90mmHg）高血压，由于患者常无明显临床症状，而是以其他疾病就医，故容易漏诊，此类病人与未得到良好控制的高血压患者，术前评估若不细致，则易疏忽，术中与术后应急反应可使其血压异常升高，心血管致险事件的发生显著增多5。,二、高血压病患者的术前病情评估,1.体能（Functional Capacity）评估：体能系指日常对 体育锻炼、劳动强度、生活自理的耐受能力，或谓之生理适应 性，其能反映疾病的严重程度，亦系对手术与麻醉承受能力的 衡量尺度。 13个MET 从简单生活的自理到可从事洗碗碟、擦灰尘等轻微 家庭劳动。 49个MET 能上台阶、小山坡或短距离跑步、拖地、移动重的 家具或参加中等强度的体育活动。 10个MET 可进行游泳、溜冰、篮球等大强度体育运动。 高血压病患者如7个MET，表明体能良好，围术期心血管致 危事件发生率很低；47个MET为中等体能，具有一定的致危事 件发生率；若体能不能满足4个以下MET的需要，则大幅度增加 围术期心血管危险性，致危事件发生率高，治疗与围术期处理 难度大6。,二、高血压病患者的术前病情评估,2.危险程度与因素的评估1、7：高血压病患者根据血压水平、有无危险因素及器官损害，可分为低度、中度、高度与极高度危险4类。 A用于分类的危险因素为：有早发高血压病及并发症的家族史；男性55岁，女性65岁；高收缩压与舒张压调控效果不理想或未进行系统治疗；吸烟史；糖尿病病史；血浆胆固醇6.5mmol/L。 B与危险程度分类相关的器官损害包括：左室肥厚；蛋白尿与/或轻度血肌酐浓度升高；动脉粥样斑块形成；视网膜动脉狭窄。 C危险程度分类及相关的临床并发症有：缺血性中风、脑出血、一过性脑缺血发作等脑血管意外；心肌梗死、心绞痛、冠状动脉重建术、心衰等心血管疾病；糖尿病肾病、肾功能衰竭；夹层动脉瘤、有症状的动脉疾病；眼底出血或渗出、视乳头水肿。,二、高血压病患者的术前病情评估,低危类：男性55岁，女性65岁，I级高血压，无其他危险因素，对手术、麻醉具备较好的承受能力，相当于ASA III级病人，心血管致危事件发生率低。 中危类：I级高血压合并12个危险因素者，II级高血压不伴或伴有12个危险因素的病人，对手术、麻醉有一定的耐受力，相当于ASA IIIII级病人，但心血管致危事件发生率较高。 高危类：III级高血压不存在危险因素，I级或II级高血压伴3个危险因素或器官损害糖尿病，耐受手术、麻醉的能力差，相当于ASA IIIIV级病人，心血管致危事件发生率高，麻醉处理难度大。 极高危类：III级高血压伴危险因素1项及具有临床心血管并发症或肾脏疾病的I、II、III级高血压，耐受手术、麻醉的能力相当于ASA IV级病人，围术期危及生命的可能性大。,三、高血压病患者的术前准备及术前用药,1、高血压治疗： 高血压病择期手术患者无论属于何级、何类危险程度，均应进行一段时间的正规、系统治疗，此为麻醉与手术过程平稳、降低心血管致危事件发生率的基本保障。 治疗原则：血压控制满意、平稳、波动范围小。 必须注意抗高血压药可能对麻醉产生的影响 ，例： 利血平儿茶酚胺耗竭,术中易出现严重低血压 ，可能产生心动过缓，交感神经调节反射受抑制 ； 可乐定 高血压危象； 心得安 心动过缓、心肌收缩力减弱、支气管痉挛； 优降宁 增加麻黄碱的升压效应，造成严重高血压，增强镇静药的作用 ；宜停药两周后，再行手术，即使如此，亦有较大风险。 卡托普利可造成血压的突然下降，且使用传统的升压药物进行治疗效果有时不理想。,高血压病患者需行急诊手术，术前无时间系统检查、治疗、可争取时间采取注射泵-静脉内给药方式，选用硝普钠、硝酸甘油、立其丁、乌拉地尔等起效快、易于调控的降压药，将血压调控在满意的范围内，并延用至术中。尽管如此，未得到良好控制与系统治疗的高血压病患者行急诊手术，围术期心血管致危事件发生率较高7、8。,三、高血压病患者的术前准备及术前用药,三、高血压病患者的术前准备及术前用药,2、术前探视： 术前要做好病人的安慰和解释工作，消除病人对手术的顾虑和恐惧心理，避免因情绪激动而使病人的血压升高。,三、高血压病患者的术前准备及术前用药,3、术前降压治疗血压调控的相对标准： 高血压病患者术前需将血压降至一定程度，其调控水平过高或过低都易使术中、术后出现心衰、心梗、脑出血、脑栓塞等心血管致险事件。术前应将血压调控在何水平范围内为佳，目前虽存在一定争议，但多数学者认为，适宜水平为24h血压动态监测，其平均收缩压、舒张压较治疗前降低20%25%1、8、9。,三、高血压病患者的术前准备及术前用药,4、术前用药： 术前充分安定镇静，抗焦虑与缓解紧张心情 。 高血压病人术前用药一般在不超过病人的耐受量、不引起呼吸循环抑制的前提下，宜大不宜小。 高血压病患者如遇：术前经过一定时间的治疗后，血压调控水平已具备手术条件，但临近手术日前1天，血压又升高；此类病人行急诊手术；术前未发现或未进行系统治疗的亚急诊手术；术前用药应经静脉注射，以求更完善的镇静、抗焦虑效果，稳定血压7、8。 注意: 由于当今抗高血压药物种类不断增多，且多采取联合给药方式，以减少单种药物剂量与不良作用，加强治疗效果。故术前不停用此类药物，应用至术晨，现已无争议7、8。,5、麻醉选择： 原则:高血压病人的麻醉应根据病情和手术需要，选择对循环影响最小的麻醉方法和麻醉药品。 小手术 可采用局麻或神经丛阻滞，且局麻药中不加肾上腺素，术前必须充分镇静； 下肢或会阴部手术 可采用蛛网膜下腔阻滞 ； 中下腹手术 可采用连硬外麻醉，但要注意有无阻滞平面过广； 上腹部手术 慎用连硬外麻醉 ，其创伤大、手术复杂、手术范围广，宜选用全身麻醉更安全。,四、单纯性高收缩压性高血压病的术前准备,单纯性高收缩压性高血压病 ：病人无明确高血压病史，但遇情绪激动，伤害性刺激等应激反应时，收缩压达160180mmHg甚至200220mmHg，而舒张压正常或升高幅度小 术前准备的要点为：术前一经发现，停止择期手术，进行治疗；治疗药物为长效双氢吡啶钙拮抗剂、小量利尿药、新型咪唑啉受体激动剂、血管紧张素I抑制药、1肾上腺素能受体拮抗剂，不用受体