呼吸机相关性肺炎杨毅.ppt

2019/6/11,1,呼吸机相关性肺炎 (Ventilator-associated pneumonia，VAP),杨毅教授,2019/6/11,2,内容概要,概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防,2019/6/11,3,概念,气管插管或气管切开 机械通气48小时后 撤机拔管48小时内 新的肺实质感染 医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumonia，HAP)中最重要的类型之一,中华外科杂志, 2004, 42:1519-1521,2019/6/11,4,Young PJ, et al. Anaesthesia 1999, 54: 1183-97,VAP对预后的影响,2019/6/11,5,VAP病死率：24%76%,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,2019/6/11,6,病原学,早发性VAP(机械通气4天)：多为敏感菌，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、MSSA和敏感的肠道革兰阴性杆菌(如大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌和粘质沙雷杆菌) 晚发性VAP(机械通气5天)：很可能是MDR细菌所致，包括铜绿假单胞菌、产ESBL的肺炎克雷伯杆菌和鲍曼不动杆菌、耐药肠道细菌属、嗜麦芽窄食单胞菌，以及MRSA、MRSE等 嗜肺军团菌和真菌,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2019/6/11,7,危险因素,Chastre J and Fagon JY. Am J Respir Crit Care Med 2002, 165: 867-903,2019/6/11,8,引起感染的病原菌是否为MDR,先前90天内接受过抗菌药物治疗； 本次住院5天以上； 社区或医院特殊病房中存在高发细菌耐药； 存在卫生保健相关性肺炎危险因素： 最近90天内住院2天以上； 居住在护理之家或扩大护理机构； 家庭静脉治疗(包括抗菌药物)； 30天内进行过慢性透析治疗、家庭伤口护理； 家庭成员携带多药耐药菌 5. 存在免疫抑制性疾病和(或)使用免疫抑制剂治疗,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2019/6/11,9,发病机制,上呼吸道和胃腔内定植菌的误吸 吸入含有细菌的微粒 血行感染 由周围脏器直接感染而来 气管导管细菌生物被膜(BF)的形成,2019/6/11,10,诊 断,判断是否存在肺炎 依据病史(机械通气48小时以上，有危险因素)、体格检查和X线胸片等 明确感染的病原微生物,2019/6/11,11,诊断方法,金标准： 组织病理学有炎症反应 肺活组织培养微生物阳性 临床诊断标准(常用） 临床肺部感染评分(CPIS),2019/6/11,12,临床诊断标准,必要条件：胸片出现新的浸润影 同时满足下列两项或两项以上： 发热 白细胞升高或降低 脓性痰 敏感性为69%，特异性为75%,2019/6/11,13,临床肺部感染评分 (clinical pulmonary infection score，CPIS),指标：体温、血白细胞计数、痰液性状、X线胸片、氧合指数和半定量培养 总分12分，一般以CPIS大于6分作为诊断标准 与金标准相比其敏感性为77%，特异性为42%,Pugin J，et al. Am Rev Respir Dis,1991; 143:1121-9,2019/6/11,14,简化的临床肺部感染评分,注：总分为10分，CPIS 5分提示存在VAP(机械通气情况下),Luna C, et al. Crit Care Med, 2003, 31:676-82,2019/6/11,15,微生物学诊断,细菌浓度 PSB： 103 CFU/ml BAL： 104 CFU/ml ETA: 106 CFU/ml 痰涂片革兰染色(每个低倍视野下的多形核白细胞不少于25个，上皮细胞不多于10个) 微生物学培养和药敏,2019/6/11,16,Depuydt PO, et al. Crit Care Med 2006; 34:653659,Select appropriate AB Survcillance assisted vs Strictly empirical,2019/6/11,17,新的诊断技术,支气管肺泡灌洗液中的髓样细胞表达的可溶性触发受体1(sTREM-1)浓度 血清前降钙素 C反应蛋白(CRP),2019/6/11,18,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,2019/6/11,19,湿化的必要性,上呼吸道具有加温加湿的作用 呼吸道不显性失水250ml/24h 注: 绝对湿度-每升气体中所含潮湿气体的含量 (mgH2O/L) 相对湿度-在特定温度下,空气所携带的潮湿气体与达到饱和时 应携带的潮湿气体相比的相对比例 (%),2019/6/11,20,人工气道对呼吸道湿化的影响,粘膜纤毛运动受损-粘液潴留-痰痂-气道梗阻-肺不张 气管支气管粘膜上皮炎性改变与坏死 肺部感染,合适的温度和湿度非常重要！,2019/6/11,21,痰液的引流,吸痰 体位引流,2019/6/11,22,治 疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,降阶梯治疗,2019/6/11,23,初始经验性抗菌药物的选择,结合感染部位、疾病严重程度、可能病原菌种类及既往抗菌药物应用情况 患者的年龄、肝肾功能 本科室、地区病原菌及耐药情况 药代和药效学 借鉴2005年ATS/IDSA关于HAP/VAP指南,2019/6/11,24,初始抗菌药物经验性治疗：不伴有MDR病原体感染高危因素的HAP和VAP患者,可能存在的病原体： 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌 抗生素敏感的肠道G杆菌 大肠埃希氏菌 肺炎克雷伯菌 肠杆菌属 变形杆菌 粘质沙雷菌,推荐抗生素 头孢曲松 或 左氧氟沙星，莫西沙星 或环丙沙星 或 氨苄西林/舒巴坦 或 厄他培南,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2019/6/11,25,初始抗菌药物经验性治疗：伴有MDR病原体感染高危因素的迟发性HAP、VAP和HCAP患者,可能存在的病原体： MDR病原体 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌 (ESBL+) 不动杆菌属 MRSA 嗜肺军团菌,抗生素联合治疗 抗假单胞菌头孢菌素 或 抗假单胞菌碳青霉烯类 或 -内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 抗假单胞菌氟喹诺酮类 或 氨基糖甙类 利奈唑胺 或万古霉素或替考拉宁,2019/6/11,26,晚发或MDRHAP、VAP、HCAP最初经验性 抗生素静脉给药剂量,Am J Respir Crit Care Med, 2005, 171:388416,2019/6/11,27,治疗,加强人工气道的湿化和痰液的引流 早期恰当抗菌药物治疗 后期抗菌药物的调整，避免抗菌药物过量和减少细菌耐药,2019/6/11,28,避免抗菌药物过量,确定不是感染：停用抗菌药物 致病菌明确，感染控制： 广谱抗菌药物 窄谱 抗菌药物联合 单用 疗程,2019/6/11,29,CPIS在VAP诊治中的应用,肺部浸润采取不合适的抗菌药物治疗非常常见 限制抗菌药物的过度使用 排除标准: 艾滋病、化疗诱导的中性粒细胞减少、 小于18岁的患者 、外科预防性抗菌药物使用、喹诺酮过敏,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,2019/6/11,30,CPIS在VAP诊治中的应用,Singh et al. Am J Respir Crit Care Med 2000, 162: 505-511,2019/6/11,31,BALF培养阴性能否停用抗生素,101例临床诊断VAP，BALF培养阴性 APACHE II 23.28.7 CPIS 6.3 0.7(4-9) 77.2%双肺浸润影 临床诊断VAP前机械通气时间: (2.9 1.9)天 停用抗生素标准： 确定为非感染因素：肺水肿、肺不张、肺栓塞 临床症状改善，提示感染控制(低CPIS) 体温38.3 WBC250 mmHg,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,2019/6/11,32,BALF培养阴性能否停用抗生素,CPIS不高，BALF培养阴性, 停用抗生素, 病死率无明显差异 可在72小时内停用抗菌药物！,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,2019/6/11,33,VAP：8天疗程是否可行？,目的： 明确对于微生物证实的VAP患者8天抗菌药物疗程相对于15天而言是否同样有效？ 设计： 前瞻性随机多中心双盲临床研究 分组： 51 法国ICU， 401 VAP 患者(定量培养） 197 患者 - 8 天疗程 204 患者 - 15天疗程,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,2019/6/11,34,VAP： 8天疗程是否可行？,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,2019/6/11,35,哪些VAP患者不适合8天疗程？,免疫缺陷患者 起始抗菌药物治疗无效者 多药耐药菌感染者 复发风险高患者,2019/6/11,36,Day 1 留取微生物标本 开始经验性应用抗菌药物 (覆盖所有可能的病原体),Day13 临床评估(简化CPIS) 临床症状改善,Day 3 微生物检查结果,微生物培养阴性 简化CPIS5 停用抗生素,微生物培养阳性（非MDR) 降阶梯治疗 广谱窄谱 联合单用 疗程 78天,微生物培养阳性（MDR) 必要时调整抗菌药物 尽可能降阶梯治疗 疗程 1015天 注意单位隔离,VAP的抗菌药物治疗方案,Chastre et al. JAMA 2003, 290:2588-98,Kollef et al. Chest 2005, 128:2706,2019/6/11,37,内容概要,概念 病原学 危险因素 发病机制 诊断 治疗 预防,2019/6/11,38,VAP的非抗生素防治策略,一般性措施：包括手部清洁，戴手套和穿隔离衣，洗必泰口腔护理 与消化道相关控制策略：包括应激性溃疡的预防，避免长时间留置经鼻胃管，早期的胃造瘘和应用空肠营养 与患者体位相关策略：保持半卧位( 3045)，应用动力翻身床,邱海波 中华急诊医学杂志 2004,2019/6/11,39,VAP的非抗生素防治策略,与人工气道相关策略：避免经鼻插管，维持合适的气囊压力(2530cmH2O) 和持续声门下吸引； 机械通气相关策略：避免频繁更换呼吸机管路，避免过度镇静，每日间断唤醒和评估拔管可能； 其它措施：如强化胰岛素治疗(危重病人血糖控制在150mg/dl以下并警惕低血糖的发生)，应用免疫增强剂