肝性脑病解析.ppt

,肝性脑病,(Hepatic encephalopathy),病理生理学教研室 沈宜,是继发于严重肝病的 神经精神综合征。,一 概念 肝性脑病,临床表现由轻到重：,性格行为轻微改变,肝昏迷=肝性脑病？,精神错乱行为异常,昏睡,昏迷,轻微性格、行为改变,精神症状:,睡眠时间颠倒，白天昏沉思睡，夜间兴奋难眠。CNS处于兴奋与抑制处于紊乱状态。,昏 睡、精 神 错 乱,定向障碍，精神错乱，吐词不清，颠三倒四，书写困难。数码连接校正试验可早期发现智能障碍。严重时表现为嗜睡、谵妄、半昏迷直到意识完全消失，呈昏迷状态。临床上又称为肝昏迷(hepatic coma),肝性昏迷 (hepatic coma),神经症状: 扑翼样震颤（早、中期直至昏迷前均可出现），舌、下颚、面部微细震颤。进入昏迷一切震颤均消失。腱反射亢进，肌张力增高等.,扑翼样震颤 Flapping tremor (asterixis),血液生化指标变化:,支链氨基酸，血糖; 血氨，芳香族氨基酸，碱中毒、短链脂肪酸，硫醇，蛋氨酸分解为硫醇产生肝臭。,肝性脑病,内源性 肝性脑病,外源性 肝性脑病,分类 (Classification),由急性严重肝细胞坏死 引起，毒性物质在通过肝脏 时未经解毒即进入体循环。,内源性肝性脑病,多由慢性肝脏疾患引起， 毒性物质通过分流绕过肝脏， 未经解毒即进入体循环。,外源性肝性脑病,二 发病机制 (Mechanism),氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说,(一) 氨中毒学说 (Theory of ammonia intoxication),提出依据,80%的肝性脑病患者血氨升高， 降低血氨的治疗方法有效；,肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白质后血氨升高，并出现肝性脑病症状 及脑电图改变。,1. 血氨水平升高的原因 (causes of blood ammonia increasing),氨的生成,氨的清除,肝功衰发生后：,(1) 氨清除不足,肝脏鸟氨酸循环,鸟氨酸,瓜氨酸,精氨酸,尿素,（ 2NH3+CO2尿素+H2O 消耗 4ATP）,NH3,NH3,ATP,肝受损,鸟氨酸循环,侧支循环,门-体分流,毒性产物 绕过肝脏,(2)氨的产生过多,75%的氨来源于肠道,蛋白质,尿素,肠粘膜淤血、水肿,肠道产氨增多,上消化道出血,血液蛋白质分解,氨产生增加,肾脏产氨增多,肝肾综合征,肌肉产氨增多,肌肉收缩加剧,2.氨对脑组织的毒性作用 (intoxication effect of ammonia on brain tissue),(1) 干扰脑组织的能量代谢, -酮戊二酸消耗参与三羧酸循环的量减少ATP NADH消耗，妨碍呼吸链的递氢过程ATP 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性乙酰辅酶A生成减少ATP 氨与谷氨酸合成谷氨酰胺消耗大量ATP,ATP,ATP产生 1）丙酮酸氧化脱羧障碍，乙酰coA 2） -酮戊二酸，影响有氧代谢 3） NADH，影响呼吸链递氢过程, ATP消耗 脑细胞活动的能量不足。,兴奋性递质乙酰胆碱减少,使脑内神经递质发生改变,抑制性递质谷氨酰胺增多,兴奋性递质谷氨酸减少,抑制性递质-氨基丁酸增多,谷氨酸,谷氨酸脱酸酶,兴奋性N递质 谷氨酸、乙酰胆碱 抑制性N递质 谷氨酰胺、r- 氨基丁酸 神经递质之间的作用失去平衡。,(3) 氨对神经细胞膜的抑制作用,与K+竞争，影响K+在神经 细胞膜内外的正常分布,干扰神经细胞膜上Na+-K+-ATP酶的活性,(二) 假性神经递质学说 (false neurotransmitter ),由于正常神经递质合成减少或/和假性神经递质在网状结构的神经突触部位堆积，使神经突触部位冲动的传递发生障碍，从而引起神经系统的功能障碍而导致昏迷的。,1 假性神经递质的产生,结构上与真性神经递质相似，但不能完成真性神经递质功能的苯乙醇胺和羟苯乙醇胺，称为假性神经递质。,2.假性神经递质与肝性脑病,假性神经递质引起脑病的机制 真递质 假递质 脑干网状 维持大脑觉醒 神志异常、嗜睡、 结构上行 状态和兴奋性 昏迷 激动系统 黑质纹状体 维持肌肉运动协调 肌张力 锥体外系 扑翼样震颤 外周交感神经末梢 维持血管紧张度 血管扩张,(三) 血浆氨基酸失衡学说 (Theory of plasma amino acid imbalance),1.血浆氨基酸失衡的表现 (manifestation of plasma amino acid imbalance),血浆芳香族氨基酸(AAA)升高 支链氨基酸(BCAA)减少,支链氨基酸 亮氨酸、异亮氨酸、缬氨酸 芳香族氨基酸 苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸 正常 33.5 :1 肝病 0.61.2 :1,肝功能障碍,2.血浆氨基酸失衡的发生机制 (pathogenesis of plasma amino acid imbalance),血浆胰高血糖素,血浆胰岛素,胰高血糖素,增强组织蛋 白分解代谢,芳香族氨基酸 释放入血,肝脏糖异生能力 转变芳香族氨基酸 ,血浆胰岛素增高,3. 血浆氨基酸失衡与肝性脑病 (plasma amino acid imbalance and hepatic encephalopathy),羟化酶,羟化酶,脱羧酶,羟化酶,血浆氨基酸失衡引起脑病的机理 脑中假性神经递质产生增多， 真性神经递质产生减少 5羟色胺产生增多 5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷的一个重要原因。,三、肝性脑病的诱发因素 (Precipitating factors of hepatic encephalopathy),(一)胃肠道出血 (Gastrointestinal bleeding),曲张的食管 下端静脉破裂,血液中蛋白分解,氨产生增加,产氨增加 低血容量 肾前性氮质血症,(二) 酸碱平衡紊乱 (Acid-base disturbance),NH3,NH4+,H+,OH-,肾小管上皮细胞,血液,管腔,NH3,H+,NH4+,酸中毒时,肾小管上皮细胞,血液,管腔,碱中毒时,OH-,NH3,(三) 镇静药、麻醉药使用不当 (Abuse of sedative and anaesthetics),药物蓄积,毒性物质 吸收增多,电解质丢失,(四)腹腔放液 (Removing of ascites),(五)感染 (Infection),感染,(六)氮质血症和外源性氮负荷增加 (Azotemia and exogenous nitrogenous overload),肝性脑病,可造成氨、硫醇等毒性产物 大量产生并吸收入血,(七) 便秘,氮负荷增加： 高蛋白摄入，消化道出血，肾功能不全 血脑屏障通透性增强： 缺氧、水电紊乱、酸碱失衡 脑敏感性增强 镇静剂，麻醉剂，止痛剂等,四、防治的病理生理基础 (Pathophysiological base of prevention and treatment),(一)防止诱因 (Eliminating of precipitating factors),严格限制蛋白质摄入量,防止食道下端静脉破裂出血,慎用镇静剂和麻醉剂,保持大便通畅,(二)降低血氨 (Decreasing plasma ammonia),口服乳果糖控制肠道氨吸收,乳果糖,口服新霉素抑制肠道细菌,肠道,血液,pH,NH3,NH3,H+,NH4+,经肠道排出,酸透析 当结肠内环境PH降至5.0时，不但不从肠