H7N9禽流感的发病机制、临床表现、检查及诊断.ppt

新型禽流感H7N9,病毒简介,H7N9是禽流感的一种亚型。流感病毒颗粒外腊由两型表面糖蛋白覆盖，一型为植物血凝素（即H），一型为神经氨酸酶（即N），H又分15个亚型，N分9个亚型。所有人类的流感病毒都可以引起禽类流感，但不是所有的禽流感病毒都可以引起人类流感，禽流感病毒中，H5、H7、H9可以传染给人，其中H5为高致病性。依据流感病毒特征可分为HxNx共135种亚型，H7N9亚型禽流感病毒是其中的一种，既往仅在禽间发现，未发现过人的感染情况。这个病毒的生物学特点、致病力、传播力，还没有依据进行分析判断。,H7N9禽流感病毒: 一个新的重配禽源性病毒,H7N9是一个至少由三个禽流感病毒多次重组而形成的全新 的禽流感病毒,人感染H7N9禽流感疫情概况 2013年3月底上海和安徽2地首次报告发生人感染H7N9禽流感 截至8月底，全国确诊病例共134例，死亡45人，病死率33.6% 职业暴露人群中, H7抗体阳性率较高(6. 3%, HI 滴度80; 1.3%, HI 滴度160),职业暴露人群: 为活禽市场活禽宰杀人员，咽拭子检测均阴性, 提示H7N9感染来源主要 是活禽市场,感染禽流感H7N9的特点,H7N9禽流感病例地理分布,H7N9禽流感病例主要集中在长三角地区,10省2市1地区：浙江、江苏、江西、安徽、河南、福建、,山东、湖南、河北、广东/上海、北京/台湾,病例性别比较(引自舒跃龙2013),0,49 42 35 28 21 14 7,63 56,H5N1 H7N9,男,女,病 例 数,H7N9禽流感病例人群分布-性别 70,H7N9禽流感病例男性明显多于女性，不同于H5N1禽 流感男女发病无差异,H7N9禽流感病例人群分布-年龄,24 22 20 18 16 14 12 10 8 6 4 2 0,1,10,20,30,40,50,60,70,80,H5N1,H7N9,病 例 数,年龄（岁） H7N9禽流感病例主要集中在老年人，不同于H5N1禽流感 病例主要集中在儿童,在国际上首次证明人感染H7N9病毒 与活禽市场鸡分离的病毒高度同源 （同源性超过99.4%），证明活禽 市场是人类感染H7N9的主要源头 在国际上首次发现H7N9病毒复制系 统的重要基因出现突变，包括PB2 Asp701Asn ，该突 变使 病毒更容易 感染哺乳动物。,首次发现H7N9病毒感染重症患者有 类 似 SARS 病 毒 感 染 的 细 胞 因 子 风 暴，而轻症患者无此现象,一.发病机制,率先发现人感染H7N9病毒部分氨基酸位点已发生变,异，主要感染人的下呼吸道,H7基因：H7的226氨基酸位 点发生变异，更容易感染人 PB2基因：如果627和701氨,会发生有效传播；目前只有 701位点发生变异，但要高 度警惕,禽流感病毒血凝素基因变异位点,禽流感病毒多聚酶蛋白基因变异位点,浙江人 分离株 浙江鸭 分离株,基酸位点同时发生变异，将 浙江人,分离株 浙江鸭 分离株,H7N9感染病人发生细胞因子风暴 Lancet, April, 2013,H7N9患者血清细胞因子改变规律,病人1：第8-12天细 胞因子显著升高,病人2：第8-天开始细 胞因子显著升高,免疫发病机制：,13,人体反应机制,流感病毒 呼吸道纤毛柱状上皮细胞 血凝素 受感染的细胞发生炎症 神经氨酸酶 病毒引起全身急性感染,H7N9病理改变 肺部组织病理学典型表现 A: 急性弥漫性肺泡损伤和巨 大化肺泡细胞 B: 肺泡间系出血 C: 弥漫性肺泡损伤后期纤维,CID:,化增生 D: 免疫组化显示甲型流感核 蛋白在肺泡II型上皮细胞胞浆 及细胞核沉积 CID, August, 2013,H7N9病理改变,A: 脾组织可见淋巴组织萎缩,B: 骨髓象可见嗜血细胞现象,C: 肾组织可见肾小管变形、,坏死,D: 肝组织可见大小不等的空,泡状脂肪变性,肺外组织病理学典型表现,CID, August,二.临床表现,初次就诊的症状/体征,0,5,10,15,20,人感染H7N9禽流感病例基础性疾病史 血小板减少综合征 妊娠状态 慢性肾病 哮喘 矽肺 甲状腺肿瘤 肝炎 慢性支气管炎 糖尿病 心脏病 高血压,病例数,临床特征,(一) 一般表现,患者一般表现为流感样症状，如发热，咳嗽，少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，表现为重症肺炎，体温大多持续在39以上，出现呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展出现急性呼吸窘迫综合征、纵隔气肿、脓毒症、休克、意识障碍及急性肾损伤等。,潜伏期：从接触活禽到发病的中位时间 早期：从发病到气急的中位时间 进展期：从气急到ARDS中位时间 极期：从ARDS到死亡中位时间 好转期：从ARDS到好转的中位时间,H7N9病毒感染病例起病急，进展快,5天(IQR:1.0-15) 5天(IQR:3-6) 1天(IQR:0.5-2) 6天(IQR:4-22) 28天（IQR: 18-36.5) NEJM, June, 2013,肺炎 ARDS 休克 急性肾损伤 横纹肌溶解,97.3% 71.2% 26.1% 16.2% 9.9%,H7N9临床表现以及并发症 临床症状：,发热 咳嗽 咳痰 气急 并发症：,100% 90.1% 55.9% 55.9%,NEJM, June, 2013,(二)实验室检查。,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低。 2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。 3.病原学检测。 (1)核酸检测。对患者呼吸道标本(如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞)采用real time PCR(或RT-PCR)检测到H7N9禽流感病毒核酸。 (2)病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。,H7N9病例实验室检查特点 实验室检查：,淋巴细胞减少,88.3%,乳酸脱氢酶升高 82%,C反应蛋白升高 血小板减少,76.6% 73%,谷草转氨酶升高 65.8%,肌红蛋白升高,55.2,磷酸肌酸激酶 升高 44.1,37.3,前降钙素升高 NEJM, June, 2013,典型H7N9病例影像学特征 A：起病第7天，左肺下叶呈片状磨玻 璃样改变，部分肺实变； B：起病第9天，左肺下叶病灶肺实变 快速进展，右肺下叶背段开始呈现淡薄 的密度增高影； C：起病第14天，病变加重，范围扩 大，实变区可见支气管充气征象 D：起病第42天，实变，磨玻璃样改 变，支气管充气征象，网格样改变同时,存在，以网格样改变为主,支气管分叉层面,总体特征：发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速， 呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液 NEJM, June, 2013,三、诊断与鉴别诊断,根据对该类患者的监测，同时具备以下4项条件可初步判断为人感染H7N9禽流感： (1)发热(腋下体温38)； (2)具有肺炎的影像学特征； (3)发病早期白细胞总数降低或正常，或淋巴细胞分类计数减少； (4)不能从临床或实验室诊断为常见病原所致肺炎。,(一)诊断。,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，可以诊断。 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准 (1)疑似病例：符合上述临床症状及血常规、生化及胸部影像学特征，甲型流感病毒通用引物阳性并排除了季节性流感，可以有流行病学接触史。 (2)确诊病例：符合疑似病例诊断标准，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性。 （3）重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,(二)鉴别诊断。,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感(含甲型H1N1流感)、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎(SARS)、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,治疗,(一)对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。 (二)对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。 (三)抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物。,实验室H7N9病毒鉴定,病变观察,临床样本 血凝检测,P3接种细胞及鸡胚 培养 PCR鉴定 测序及溯源分析,鸡胚 细胞病变,病毒培养 鸡胚接种,血凝试验 PCR鉴定,H7N9检验检测,尽量采集患者发病早期的呼吸道样本：,上呼吸道样本包括咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取 物、咽漱液和鼻洗液；,下呼吸道样本包括痰液、气管吸取物、肺洗液、 肺组织等,尽量在抗病毒药物使用前采集,可将鼻、咽拭子收集于同一采样管中，以便提高检 出率,患者有下呼吸道样本时，应优先采集,样本种类,已发现H7N9病毒在痰和下呼吸道灌洗液阳性率 高，持续时间长,鼻咽拭子病毒检测阳性率低，持续时间短,痰液标本中病毒能持续 到治疗后第6天，而咽,拭子标本并不能检测到,样本种类,常用的采样液/病毒运输液(VTM）,1. pH 7.47.6的Hanks液,2. MEM/DMEM液,若标本需要病毒培养，需在采样液中加入抗菌素，可用青霉素 （终浓度 100U/ml）、庆大霉素（终浓度 1mg/ml）和抗真菌 药物（两性霉素B，终浓度 2g/ml）。,在无菌的带螺旋塑料管分装2-3ml采样液。最好储存在:,20； 4可放4896h，室温12天。,采样拭子：使用头部为聚酯纤维的病毒采样拭子（鼻咽 型），铝或塑料做柄，不推荐棉拭子和木柄,采集前的准备,1. 咽拭子,样本采集,用2根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子同时擦拭双侧咽扁 桃体及咽后壁，将拭子头浸入含3ml采样液的管中， 尾部弃去，旋紧管盖，贴上标签。 ,2. 鼻拭子,将1根聚丙烯纤维头的塑料杆拭子轻轻插入鼻道内鼻 腭处，停留片刻后缓慢转动退出。取另一根聚丙烯纤 维头的塑料杆拭子以同样的方法采集另一侧鼻孔。上 述两根拭子浸入同一含3ml采样液的管中，尾部弃 去，旋紧管盖，贴上标签。,样本采集,人感染H7N9禽流感病毒实验室活动、样本采集和 运输按照人间传染的病