应用神经阻滞麻醉在清醒对话中切除脑胶质瘤.doc

应用神经阻滞麻醉在清醒对话中切除脑胶质瘤作者：孟庆友，谢国旗，周灿华，徐鹏，刘聪霞，李华平【摘要】 目的 探讨应用神经阻滞麻醉在清醒对话中切除脑胶质瘤的价值与安全性。方法 对6例脑胶质瘤患者应用神经阻滞麻醉全程清醒对话开颅手术。结果 6例脑胶质瘤全部切除，手术时间平均4 h，无一例出现语言和运动功能障碍。结论 完善的神经阻滞完全可以完成清醒对话开颅手术，且安全可靠。 【关键词】 清醒；颅脑手术；神经阻滞Abstract： Objective To investigate and discuss the application of nerve block anesthesia to the resection of brain gliomaous tumour under sober conversation. Methods Nerve block anesthesia was applied to six patients with brain glioma undergoing craniotomy and resection of glioma under the condition of sober conversation. Results The gliomas of all the six patients were excised. The average opration time was 4 hours. No language barrier and motion dysfunction appeared. Conclusion Perfect nerve block anesthesia provides a guarantee for the accomplishment of craniotomy and resection of brain glioma under the condition of sober conversation, and it is safe and reliable.Key words： sober conversation; craniotomy; nerve block 目前，颅脑手术通常在全麻下进行，2007年11月2008年6月，我院采取优选区域神经阻滞在清醒麻醉下行6例脑胶质瘤切除术，手术过程顺利，术后功能均较术前好转。现将麻醉方法介绍如下。1 资料与方法1.1 一般资料本组患者6例，男3例，女3例，年龄3553岁。均为脑胶质瘤患者，主要临床表现有头痛、头晕、精神萎靡，症状性癫痫、运动性失语、不完全性偏瘫或单瘫、半侧感觉减退等。术前神经功能评分(KPS评分)均80分以上。1.2 方法（1）术前1 d 对患者进行语言功能、图形识别功能和肢体活动功能的评价，制定手术计划。（2）术前1 d 麻醉医师和巡回护士参加科室术前讨论，掌握患者病情、手术方式以及术中可能出现的意外情况，做到心中有数；探视患者，耐心讲解清醒手术配合，回答患者提出的手术疑问，针对不同情况，给予细心的解释，讲解疾病相关的知识，介绍成功的病例，告诉患者手术会在毫无痛苦中进行，术中清醒就是为了能够更加准确地监测到大脑的重要功能区，以防止手术的副损伤而造成失语、偏瘫等并发症。对患者进行气道评估，术前禁食，胃排空。检查治疗药物如抗癫痫药等。（3）麻醉前用药：咪达唑仑0.020.05 mg/kg，长托宁1 mg，静脉注射，神经阻滞选用甲黄酸罗哌卡因，浓度为0.894%，用量57 mg/kg。（4）手术切口涉及单侧神经支配者，阻滞耳颞神经、枕大、枕小神经、滑车神经和眶上神经。切口涉及双侧神经支配者要阻滞双侧的各支神经。而后常规消毒，切开皮肤，清醒状态下确定病灶并行病灶切除。对于术中长时间固定一个体位所致不适和开颅时的电钻声患者会感到恐惧，可以给患者进行适当的安慰，告知患者术中有何不适要及时告诉手术医生和麻醉师。病灶切除后， 对患者语言中枢或运动中枢再次进行功能评定，冲洗、缝合切口。2 结果 本组6例脑胶质瘤全部顺利切除。手术时间平均4 h，手术前住院时间7 d，术后住院14 d。手术后无血肿发生，从罗哌卡因用于神经阻滞的作用时间来看，一般在术后710 h 后患者对头皮切口感到轻微疼痛，符合麻醉药理代谢规律。6例患者均未出现语言和运动功能障碍，也未发生其他任何并发症。3 讨论 脑皮质语言和运动功能区病变的手术治疗是神经外科临床工作的一个难题。通过术中唤醒全麻患者，使之在清醒状态下运用神经导航和神经电生理技术进行术中神经解剖功能定位，切除肿瘤等病灶，以便术中实施监测可能发生的脑功能区损伤，最大限度地保护脑功能皮质，一直是脑功能区手术的新策略1。如何改进麻醉方法，满足手术需要是麻醉学面临的新课题。分析术中唤醒麻醉脑胶质瘤切除术患者的术前准备与术中配合资料，存在的难点有：对术中唤醒患者医患交流仍有障碍，躁动与体位变化致安全难以落实。而完善的神经阻滞清醒对话中开颅，患者可以很好地配合医护人员，包括体位的变化，术中言语对答和肢体运动。 通过作好术前访视和患者心理支持及指令性语言对话训练，能使患者积极配合手术，是保证手术顺利进行的基础。3.1 绝对禁忌证（1）术前严重颅内高压，已有脑疝者；（2）术前有意识、认知障碍者；（3）术前交流障碍，有严重失语者；（4）对手术极度焦虑恐惧，手术期间难以合作者；（5）术前未严格禁食水和饱胃者。3.2 手术体位一般采取侧卧位，在双肘和腕、髂前、肩背、臀后分别置挡板，并在挡板与患者身体之间加软垫卡紧，保持身体稳定，可抵挡一定的反抗力；但不应过度用力绑扎，尤其不能用约束带环扎肢体，以免躁动中造成肢体缺血，一旦出现躁动或因医疗操作移动了患者身体时，要及时检查和调整固定之体位。对四肢要留有一定的活动余地。适时检查与调整固定体位是手术安全的保障，手术体位摆放原则是舒适、固定、安全、充分暴露术野。保护手术物品，防止因患者躁动污染无菌物品或碰翻器械台。3.3 神经阻滞与浸润麻醉技术要阻滞的头皮神经主要包括枕大神经，枕小神经，耳颞神经，框上神经，滑车上神经和额支。（1）枕大、小神经的阻滞：颈正中线枕后结节外方2.5 mm 处（枕后结节与乳突尖连线中点）为穿刺点，该处常有压痛点。用2322 G 短针头在穿刺点枕后动脉内侧进针，刺入皮肤后针尖向上约45角缓慢推进，病人有放射感时表明针尖已刺中或接近枕大神经，若针尖触到枕骨仍无放射感时，则需将针尖退至皮下，稍向左右调整方向重新进针，边进针边回抽边推药，直至碰到骨质后，进行皮下全层的浸润阻滞。（2）耳颞神经由三叉神经的下颌支分出。在耳屏前扇形注射麻药即可阻滞耳颞神经，在耳后处一次注射上，中，下三点各注射局麻药，阻滞分布在耳部和外耳道的耳大神经和枕小神经。（3）框上神经为额神经三支中最大者。向前行于上睑提肌与眶顶壁之间，经眶上切迹到达额部。与眶上切迹处发出睑支至上睑及结膜。并发出细支穿入额骨。分布于额窦黏膜及板障。其终支与眶上动脉伴行上升，分布于骨膜及颅顶部的皮肤。阻滞时，经眶上切迹外侧，沿眶壁进入回抽无血即可注入麻醉药。（4）滑车上神经向前内侧进行，经上斜肌滑车的上侧，穿过眶壁，弯曲上升，与滑车上动脉伴行，它的终支穿眼轮匝肌及额肌，分布于额部中线附近的皮肤。阻滞时从滑车与框内上壁交角处，靠近眶壁进针，深度1.21.5 cm，回抽无血注入局麻药1.5 ml 即可。3.4 术中可能出现的并发症及预防和处理术前需应用镇静药和抗胆碱能药。（1）呼吸抑制：舌后坠，术前病人本身存在呼吸系统疾病，应当加强呼吸监测，必要时用面罩辅助控制呼吸。（2）血压升高与心动过速：如果是疼痛引起则可辅助少量镇痛药，但要加强呼吸的监测和管理，如果是颅高压则用药物控制。（3）恶心、呕吐可以术前应用抗呕吐药，采用头侧位，对口腔出现的分泌物和呕吐物进行即时的吸引。（4）术中有可能出现癫痫的发作，这是与神经阻滞无关的自发性疾病，有癫痫史的术前可以应用抗癫痫药。3.5 清醒对话开颅手术的优点与使用术中唤醒麻醉手术相比，优点在于减少繁琐的全麻插喉罩唤醒再插喉罩全麻的过程，大大缩短了整个麻醉手术时间，且术中生命体征平稳，血流动力学稳定，安全易行，术中麻醉管理方便，术后护理简单。其难度在于麻醉医师要熟练地掌握头面部神经的分布与走向，准确的定位穿刺和合理的用药，同时对于术中突发的癫痫发作要给予合理、适当的处理