婴幼儿先天性心脏病围手术期动脉血乳酸检测及分析.doc

婴幼儿先天性心脏病围手术期动脉血乳酸检测及分析 作者：吴莉莉，段文元，王振祥，段海云，蒋怡燕，鞠吉峰，尤峰，董凯【摘要】 目的 观察婴幼儿先天性心脏病手术中动脉血乳酸变化规律,探讨其在婴幼儿先天性心脏病手术中的应用价值。方法 2007年1月到2007年6月婴幼儿先天性心脏病患者105例，连续观察麻醉后、体外循环中到手术结束后48 h内动脉血乳酸值。 结果 105例患者动脉血乳酸值从麻醉结束到体外循环停机时呈现连续上升态势,到体外循环停机时达到最高。在连续检测的数据中, 任何时间点如发现血乳酸浓度高于5.6 mmol/L，则提示患者可能预后不良。结论 婴幼儿先天性心脏病手术中行动脉血乳酸动态监测可为临床提供可靠有效的预测指标 【关键词】 婴幼儿;先天性心脏病 ;乳酸Abstract: OBJECTIVE To observe the changes of lactic acid concentration of artery blood during coronary heart disease(CHD) operation of infants and to evaluate its effect in the CHD operation. METHODS One hundred and five CHD cases from January 2007 to June 2007 were reviewed. The artery blood samples were collected after anesthesia, CPB on, CPB off and 48 hours after operation. The lactic acid concentration of artery blood was observed continuously. RESULTS In all one hundred and five cases, patients lactic acid concentration of artery blood increased gradually from anaesthesia to end of CPB. It reached the highest level at end of CPB. If the lactic acid concentration of artery blood is higher than 5.6 mmol/L at any time during the operation, a bad prognosis of the patient may be indicated. CONCLUSION The lactic acid concentration of artery blood in the infant with CHD is reliable and effective prognosis indicator.Key words： Infant,Congenital Heart Disease, Lactic Acid近年来研究显示血乳酸监测对预见危重疾病的患者预后具有价值。回顾性总结我院于2007年1月至2007年6月期间随机抽取婴幼儿先天性心脏病105例患者，连续观察麻醉后、体外循环(cardiopulmonary bypass,CPB)中及手术结束后48 h内，患者动脉血液乳酸含量的动态变化规律，评价其在婴幼儿先天性心脏病患者手术中的应用价值。1 材料与方法1.1 临床资料 2007年1月至2007年6月，婴幼儿先天性心脏病患者105例，男72例，女33例，年龄1 d3岁。病种包括：房间隔缺损、室间隔缺损、法洛四联症、右室双出口、大动脉转位等。1.2 体外循环方法 全组CPB采用深低温25例 (1820) ,其余为中度低温，预充液以万汶(50 ml/kg)为主,适量加入悬浮红细胞液150300 ml，白蛋白510 g。1.3 标本采集与保存 分别于麻醉后、CPB开始10 min、30 min、60 min、CPB停机时，以及术后4 h、8 h、24 h、48 h连续采集动脉血，离心管按每 ml全血加入10 mg氟化钠及25 U肝素, 在采血后20 min内离心分离出血浆,分离条件3000 r/min, 离心10 min，分离血浆后立即于-20冻存备用。1.4 仪器与检测 迈瑞BS-320全自动生化分析仪, 乳酸检测试剂盒(LC 2389, RANDOX,英国),台式离心机,海尔-20冰箱。乳酸检测按照试剂推荐的方法进行:采用终点法, 测定主波长 546 nm ，副波长 670 nm 反应终止时间50，反应体系 3 l血清+300 l乳酸检测试剂进行测定。1.5 分析方法及统计学处理 以术后48 h内是否早期死亡作为预后判断。根据乳酸的测定结果，分析不同乳酸浓度对于预后的影响。采用SPSS 10.0统计软件进行统计学分析，不同时间点乳酸水平的差异采用t检验，不同乳酸浓度对于预后的影响采用卡方检验，计量数据均以平均值标准差(s)表示，P<0.05认为有统计学意义。2 结 果该组患者总CPB时间55301(99.6953.21)min,术中红细胞比容(Hct)0.200.30。从麻醉开始到CPB终止，患儿动脉血乳酸浓度逐渐升高，CPB转终时达最高，之后逐步下降，呈现一定的变化规律。大部分患者于术后12 h之内恢复至术前水平;期间各时间点乳酸浓度均明显高于基础值，见表1。105例患儿中预后良好97例，预后不良共8例。在连续检测值中，统计学分析显示，当任何时间点血液乳酸浓度2.2 mmol/L时，P=0.068、3.5 mmol/L时，P=0.063，无显著性差异。而高于5.6 mmol/L(P0.01)或者7.8 mmol/L(P0.01)则有统计学意义，见表2。3 讨 论乳酸是糖代谢的中间产物，主要来源于骨骼肌、脑、皮肤、肾髓质和红细胞。血液中乳酸浓度和这些组织产生乳酸的速率以及肝脏对乳酸的代谢速度有关，约65%乳酸由肝脏利用。乳酸循环是指葡萄糖在外周组织转化为乳酸，而乳酸在肝脏中又转化为葡萄糖。肝外乳酸通过骨骼肌和肾皮质的氧化作用清除。血乳酸是组织灌注不良和缺氧的标志，危重病患者由于组织低灌注和缺氧，使线粒体氧输送减少，乳酸合成增多，造成高乳酸血症，进而导致乳酸酸中毒，此时，血乳酸水平显著升高。对于危重患者1-2，尤其是由于休克或严重创伤所致者3-6，监测血液乳酸浓度可以在早期发现组织缺氧，并能显示疾病严重程度，指示预后结果，对此，国内外不乏报道，而婴幼儿心脏手术与之的相关资料较少。Shemie7等报道了109例经CPB的心脏手术，术后出现并发症的患者平均“首次乳酸”(initial Lac，为手术结束回至ICU时测得的第一次乳酸数值)为(8.66.1)mmol/L，而术后无并发症的患者平均“首次乳酸”为(3.21.9)mmol/L，“首次乳酸”大于5 mmol/L对并发症的预示灵敏度为75%，特异度为84%。Duke8等认为，CPB心脏手术后早期，在各种生理指标中，血液乳酸浓度是对术后并发症最有效的预示因子，简便、价廉、准确。许多研究者均注意到“首次乳酸”与患者预后有关9-10。对婴幼儿心脏手术患者进行动脉血乳酸监测，特别是动态监测有一定的临床价值，它有助于及时了解病情的危重程度，评价患者预后。为心脏术后危重患者的预后提供预警信号，以便及时发现危险，采取必要的抢救治疗措施。我们对105例婴幼儿心脏手术患者动脉血乳酸进行动态监测，观察到婴幼儿先天性心脏病手术中以及术后，动脉血乳酸浓度的变化存在一定规律，即表1 不同时间动脉血乳酸浓度表2 不同乳酸浓度，对于预后的影响从麻醉完成开始到CPB转终时逐步增高，之后随病情稳定而逐渐下降，并于术后12 h内恢复至术前水平。血乳酸水平与术后患者病情危重程度和死亡率密切相关。考虑到本测定值主要应用于判断病情、指示预后，因此根据结果我们选用5.6 mmol/L作为预后不良的参考值。此组患者从手术开始，到术后48 h内，任何时间点如发现血液乳酸浓度高于5.6 mmol/L，则提示患者可能预后不良。该结论显示出动态监测婴幼儿先天性心脏病手术中动脉血乳酸水平，有助于临床医生及时的了解患者病情，评价患者预后，亦可为心脏手术的预后提供预警信号。乳酸不是特异性指标，必须结合其它检测指标及临床情况进行综合判断。但其作为一个简单、快速、有效的预警指标，能够提醒临床医师对那些有着潜在危险的患者给予高度关注，及时处理病情变化。在新的、更好的预警标记出现以前，动态监测患者动脉血乳酸是简便易行、准确可靠的临床检测指标。本组病例仅对所测数据进行分析，未有对照组间，CPB中相关影响因素对比，还待进一步临床积累后再另作分析讨论。【参考文献】 1 韦秋文, 王琳琳, 李小容. 危重症新生儿血清二胺氧化酶和D-乳酸测定的意义 J. 实用儿科临床杂志, 2008， 23(6):428-429.2 只达石,黄慧玲，张国斌，等. 体温对颅脑创伤患者细胞间液葡萄糖和乳酸的影响 J. 中国医学科学院学报, 2006，28(2):262-266.3 谢志毅 ，刘大为. 难治性感染性休克患者高乳酸血症与血流动力学治疗的关系 J. 解放军医学杂志, 2007，32(9): 930-932.4 李春盛, 顾伟, 贾志凌. 急性脑梗死患者循环内皮细胞一氧化氮及乳酸的含量变化及其临床意义J. 中国急救医学, 2005，25(5): 314-315.5 张胡金, 丁辉,李迎山. 急性颅脑损伤患者颈静脉乳酸测定的临床意义J. 陕西医学杂志, 2004，33(12): 1144-11456 张国斌,只达石，张赛，等. 重型脑损伤患者脑组织细胞外液成分的变化 J. 中华创伤杂志, 2004，20(7): 385-387.7 Shemie SD. Serum lactate predicts postoperative complications after pediatric cardiac surgery. Pediatric Res,1996,39:3078 Duke T， Butt W， South M， et al. Early markers of major adverse events in children after cardiac operationsJ. J Thorac Cardiovasc Surg,1997,114(6):1042-1052.9 Kompanje EJ, Jansen TC, van der Hoven B,et al. The first demonstration of lactic acid in human blood in shock by Johann Joseph Scherer (1814-1869) in J