人工肝支持系统治疗重型肝炎并发症的观察及护理.doc

人工肝支持系统治疗重型肝炎并发症的观察及护理【关键词】 人工肝支持系统；重型肝炎；并发症；护理摘要 目的 探讨人工肝支持系统（ALSS）治疗重型肝炎时并发症的相关因素及预防护理措施。方法 对ALSS在126例265次治疗中出现的并发症的有关资料进行回顾性总结，分析各种并发症发生的主要因素，总结主要预防护理措施。结果 并发症共发生63次，占23.8%。血浆过敏反应较多见，共34次（占12.8%），其次为置管处或穿刺处血肿及出血，共21例（占16.7%）。结论 做好ALSS并发症的观察与护理，是提高其治疗成功率的重要措施。关键词 人工肝支持系统；重型肝炎；并发症；护理 人工肝支持系统（ALSS）作为一种肝脏暂时性支持措施，具有清除代谢产物，保持内环境，促进肝细胞再生和肝功能恢复的作用。预防ALSS治疗时的并发症是提高其成功率的关键。现将我院2001年10月2006年5月应用ALSS治疗重型肝炎126例256次过程中产生的并发症及防治措施总结如下。1 资料与方法1.1 一般资料 126例均为我院住院的重型肝炎患者，其分类及诊断标准按2000年第10次中华医学会传染病与寄生虫病分会、肝病学分会联合修订的标准。其中急性、亚急性重型肝炎41例，慢性重型肝炎85例；男112例，女14例，年龄2166岁，平均42.5岁。1.2 实验室检查 126例患者在ALSS治疗前后均行血常规，电解质、肝肾功能、胆红素及凝血酶原时间（PT）、胆碱酯酶（CHE）、超声波和心电图检查、全部样本均检测血清甲、乙、丙、丁、戊系列，其中乙型肝炎83例，乙、丙重叠感染27例，乙、丁重叠感染13例，戊型肝炎3例。1.3 治疗方法1.3.1 仪器 KM8800型血浆置换仪，中空纤维分离器（PS-06）和选择性血浆成分吸附器（BL-300），根据病情分别选择血浆置换、血液灌流、血浆胆红素吸附等方法单用或联用，其中血浆置换71例、血液灌流8例、置换+灌流47例，每次血液回路管、血液灌流器、血浆分离器等均一次性应用。1.3.2 方法 （1）本组病例中29例次采用单针双腔导管经股静脉穿刺建立通道，治疗时将血浆置换仪与患者管道接通，每次血浆置换量20004000 ml，每次治疗结束后用肝素封闭留置待下次再用，留置管可保留420天，疗程结束拔管时常规导管培养。（2）236例次采用双针经外周动静脉置管建立通道行ALSS术，每次血浆置换量约3000 ml，治疗后拔管，穿刺处加包扎46 h。1.4 治疗前后监控 治疗前常规应用DXM 2.55 mg，肝素1020 mg，治疗中监测凝血酶原时间（PT），根据PT值不断调节肝素量和结束时鱼精蛋白量，在心电、血压监护下进行ALSS治疗，密切观察病情变化及跨膜压的变化，发现异常及时处理。2 结果2.1 并发症的发生率 本组126例265次治疗中出现并发症63次，占23.8%；其中血浆反应34次，占12.8%；置管处血肿及出血（单针股静脉置管）3次，占1.1%；穿刺处血肿及出血，双针动静脉置管18次，占7.6%；置管处感染3次，占1.1%；均为单针股静脉置管者，采用双针动静脉置管后，没有出现此类感染病例；中空纤维膜破裂5次，占1.9%。2.2 并发症的临床表现及转归2.2.1 血浆反应 34例次血浆反应病例中，均有占100%不同程度的荨麻疹样皮疹或皮肤瘙痒，口唇发麻，有时可见畏寒、发冷、寒战、腹痛、腹泻、腹胀，严重时可出现过敏性休克，表现为血压下降，脉搏增加，四肢厥冷，偶见房颤；出现时间不一，有的ALSS治疗开始时出现，多数在ALSS开始3090 min出现上述症状，经放慢速度和对症治疗后症状改善，继续完成ALSS治疗。2.2.2 血肿及出血 （1）29例次单针股静脉置管者发生置管处血肿及出血3次，发生率10.3%，均发生在建立静脉穿刺部位血肿出血。2次发生在拔管后穿刺部位血肿，经重新压迫及砂袋加压止血后血止；1次血液渗透至皮下后扩散到大腿腹股沟处，经拔管压迫止血及止血药后血止。（2）236例次双针外周血管置管者发生穿刺处血肿及出血18例次，发生率7.6%，表现为穿刺处血肿，数天后周围皮肤淤斑，呈深紫色或黑紫色，经用硫酸镁湿敷及抬高患肢后淤斑吸收。2.2.3 置管处感染 置管处感染3次，表现为插管处皮肤红肿，拔管后导管培养有表皮葡萄球菌生长。双针置管者没有出现该类并发症。2.2.4 中空纤维管破膜 5次发生血浆分离器中空纤维管破裂，红细胞外逸，经及时发现，终止治疗，立即更换血浆分离器后解除。3 观察及护理人工肝支持系统（ALSS）是以血液净化，体外循环为基础的新疗法，但由于重型肝炎患者病情危重，肝功能衰竭，凝血机制障碍，机体免疫功能低下，因而治疗时容易发生并发症1。笔者在126例265次ALSS治疗中发生并发症63次，发生率23.8%。与国内文献报道的发生率基本持平2。其中血浆反应多见（12.8%），置管处或穿刺处血肿及出血次之（7.9%），全部并发症均及时被发现，处理得当，未出现死亡病例。3.1 血浆反应的预防及护理 血浆反应与血浆是否新鲜及患者是否过敏体质密切相关。ALSS治疗需要大量新鲜血浆，白蛋白等异体蛋白，易发生过敏反应，临床多表现为皮肤瘙痒、皮疹、口唇发麻、寒战、腹痛、腹泻、腹胀等，严重者可产生过敏性休克3。预防方法有：（1）治疗前应仔细询问过敏史；（2）做好抗过敏的准备，预防性地应用DXM5 mg可减少过敏反应发生；（3）一旦出现过敏反应，可用葡萄糖酸钙、激素等药物抗过敏；（4）出现过敏性休克时用肾上腺素等药物静注，血压下降时用多巴胺等升高血压，房颤时用洋地黄类药物控制心室率；（5）治疗用血浆要新鲜，尽量避免使用陈旧血浆。3.2 血肿及出血的观察及护理 （1）置管处血肿及出血的观察及及护理。重型肝炎凝血机制差，而ALSS治疗需要建立血液通路，静脉插管时易引起皮下出血、血肿，严重时可危及生命。防治方法有：注意伤口情况，及时监测患者的出凝血机制；肝素的剂量，时间要准确；出现皮下出血，血肿时拔管后换位再插。治疗后，拔管时间不可过早，拔管后局部压迫30 min以上，水肿严重时可适当延长，出血不止时可局部加压，应用立止血或静滴止血药，如系肝素中毒引起，立即用鱼精蛋白中和。（2）穿刺处血肿及出血的观察及护理：改善置管方法：改单针股静脉置管为双内瘘针外周动静脉置管，治疗后不留管，可有效降低置管口血肿和出血的发生。本组病例中，前者此类并发症的发生率为10.3%，后者为7.6%；提示后者更安全可靠，可能与操作者的置管技术及是否需要留置管有关，前者要求置管技术更高；穿刺处血肿及出血宜尽早发现，及时加压穿刺，血肿均能自行吸收，出现淤斑后，应适当抬高患肢，局部用硫酸镁湿敷，尽量不在患肢输液等，半月左右淤斑消退。3.3 置管处感染的护理 重肝患者机体抵抗力差，留置管重复使用增加了感染的机会。本研究发现，经股静脉置管者感染率为10.3%，占总并发症发生率的1.1%，表现为局部红肿、渗液，加强导管的护理是控制导管感染的关键。（1）严格无菌操作，有熟练的置管技术，导管与置管口皮肤紧密吻合。（2）伤口23天换药1次，用碘伏消毒穿刺口，用3M棉质敷料覆盖，保持敷料清洁干燥，如被汗液、尿液浸湿或伤口有渗血、渗液时应及时更换。（3）密切观察伤口情况及体温的变化，置管口用庆大霉素局部外用，出现红肿时用75%酒精湿敷。（4）伤口渗液不止，局部有化脓性感染或与原发病无关的体温骤升，及时拔管。（5）改善置管术，治疗后不留管能有效降低置换口感染的发生。本文观察发现，经外周血管双针置管者，每次治疗后拔管，局部伤口用络合碘消毒数天，经观察没有上述症状，可能与治疗后不留管有关，我院自2002年采用该技术后，取得了很好的效果，说明该技术值得推广。参考文献1 Lepage EB, Lane R,Mckay D,et al.Plasma separation for artificial liver support.J Clin Apher，1995，10（2）:70-75.2 黄建荣，李兰娟，陈月美，等.人工肝支持系统治疗慢性重型病毒性肝炎并发症的防治.透析与人工器官，1997，8（1）：1.3 Iwamura Y,Yoshi