胆道结石并急性胆管炎256例诊治体会.doc

胆道结石并急性胆管炎256例诊治体会 【摘要】 目的 探讨胆道结石并急性胆管炎的临床表现和治疗。方法 回顾性分析我院1993年2月2003年12月收治的256例胆道结石并急性胆管炎的临床资料。92例行保守治疗，其中65例症状缓解后择期手术。164例在发病48h内行胆总管切开取石并T管引流术。结果 本组病人治愈245例，死亡6例，因病情恶化放弃治疗5例。结论 早期诊断对胆道结石合并急性胆管炎的治疗尤为关键。及时判断胆道系统梗阻的部位及程度，尽早手术解除胆道梗阻并引流以降低胆道内的压力有利于防止重症胆管炎的发生。 【关键词】 胆道结石；急性胆管炎；外科手术 【Abstract】 Objective To study the clinical features and treatment of biliary stone with acute cholangitis.Methods From Feb 1993 to Dec 2003，256 cases of biliary stone complicated by acute cholongitis were analyzed retrospectively.92 cases were treated by conservative ways，and 65 cases of that were treated by selective operation.164 cases were treated by operation within 24 hours.Results Among 256 cases,245 were cured.6 cases died of operations.5 cases were given up treatment because of deteriorated diseases.Conclusion Early diagnosis is great importance for the treatment of biliary stone with acute cholangitis.Drainage is the mainstay for the treatment of the diseases.To reduce the pressure of biliary tract as soon as possible is useful to prevent the acute obstructive suppurative cholangitis. 【Key words】 biliary stone;acute cholangitis;operation 胆道结石是一种常见病，易引起胆管阻塞及细菌感染，从而诱发急性炎症，形成急性化脓性胆管炎，如处理不及时易转化为重症胆管炎，增加治疗的难度及病死率。自1993年2月2003年12月，我院共收治胆道结石病人964例，其中合并急性胆管炎病例256例，分析报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 256例患者中，男117例，女139例。年龄1976岁，平均43.2岁。单纯胆总管结石105例，肝内胆管结石32例，肝内外胆管结石94例，合并胆囊结石25例。均经B超或CT检查确诊。所有病例均有不同程度的上腹部疼痛及黄疸。有寒战发热者251例，占98.0%，其中有典型腹痛、寒战发热、黄疸三联征者占97.3%（249/256），体温高于38.5者162例，伴休克者38例，占14.8%，有神经系统症状46例，占18.0%。所有病例WBC均高达15109/L以上。 1.2 治疗方法 入院后48h内行急诊胆管切开减压、取石、T管引流术164例。在保守治疗中转急诊手术(>48h)18例，行保守治疗92例，其中65例症状缓解择期手术，其余47例症状缓解出院，5例病情恶化放弃治疗出院。 2 结果 本组病人治愈245例，因病情恶化放弃治疗5例，死亡6例，病死率为2.3%（6/256），其中48h内急诊手术治疗的死亡率为0.8%(2/256)。 3 讨论 胆道结石合并急性胆管炎较为多见，本组病人占同期收治胆道结石病人的26.6%(256/964)，而胆道结石是急性化脓性胆管炎的主要诱因，占87.8%，处理不及时易转化为重症胆管炎，而后者死亡率高达25%1。临床上诊断往往不困难，剑突下及右上腹部疼痛、寒战发热、黄疸是最常见的临床表现，结合B超、CT检查及WBC增高可确诊。本组病例均通过B超、CT以及病人出现黄疸的深浅来判断梗阻的部位及梗阻的程度。为了便于选择治疗方法，笔者依据临床表现及辅助检查将胆道结石并急性胆管炎分为以下几种类型：（1）患者有轻、中度腹痛且对症处理可缓解，寒战低热、体温在38.5以下，黄疸程度较轻，B超或CT提示胆管无扩张或轻度扩张。（2）患者腹痛症状明显且持续，甚至有轻、中度的腹膜炎表现，寒战发热，体温在38.5以上，黄疸中、重度，患者无休克及神经系统症状，WBC明显增高，B超或CT提示肝内外胆管扩张明显。此时病人一般情况尚较好。（3）患者腹痛较剧烈且持续、不易缓解，腹膜炎表现明显，寒战高热持续，中、重度黄疸，脉搏超过100次/min、脉压差少于30mmHg等休克前期表现或有休克、神经系统症状，B超或CT提示肝内外胆管扩张明显。病人一般情况较差。此类临床上亦称为急性梗阻性化脓性胆管炎或急性重症胆管炎。 本组属第一种情况的有92例，占35.9%（92/256），均先行保守治疗，其中有65例在症状缓解后行手术治疗，有47例症状消失出院，治疗效果满意。有85例属于第二种情况，占33.2%（85/256），对于此类病人治疗的关键是要阻止其向重症急性胆管炎的转变，此时手术时机的选择极为重要；笔者认为以下指征有助于决定是否需要急诊手术：（1）寒战高热持续或反复高热，这表明全身感染中毒明显。（2）经积极的抗感染对症治疗，病人腹痛症状未见好转甚至加重，这表明梗阻无法解除。（3）腹膜炎症状明显或加重，这表明胆道压力高、炎症渗出明显或本身已有胆道穿孔可能。（4）更为关键的是要判断结石梗阻的部位及程度，如梗阻是位于肝外胆管或者肝内一、二级胆管且梗阻程度严重（可根据B超及CT检查做出较有效的判断），应及早急诊手术。在85例这种情况的病人中有62例在48h内行急诊手术治疗，均治愈出院。其余的23例病人初期保守治疗的原因为病人拒绝行急症手术治疗，其中有18例48h后中转手术治疗，死亡1例，病程加重放弃治疗2例，症状缓解后手术治疗15例。因此，我们认为对此类病人选择保守治疗的方法时应慎重。本组中属于第三种类型的有79例，占30.9%(79/256)，其中有59例于48h内行急诊手术治疗，术后死亡2例（2/81），非手术治疗的死亡3例，3例病情加重出院。因此对于重症急性胆管炎，急诊手术减压解除梗阻是唯一有效的治疗方法，且手术宜及早进行。有报道认为发病时间在48h以内者手术死亡率明显低于48h以上手术者2。笔者认为，对于胆道结石并急性胆管炎的治疗原则是及时判断胆道系统梗阻的部位及程度，尽早手术解除胆道梗阻并引流以降低胆道内的压力，有利于防止重症胆管炎的发生。在保证病人生命安全的前提下，尽可能取出结石。手术方式多选择胆总管切开取石并T管引流术，胆囊的处理应视胆囊具体病变情况及病人的手术耐受情况而定。有报道认为术中胆道镜辅助取石可减少残存结石的发生，减少了胆道再手术给病人带来的痛苦3。 【参考文献】 1 李瑞