【医学ppt课件】第六讲 临床诊疗伦理

第六讲 临床诊疗伦理,陈 化 广州医学院人文学院,有时，去治愈；常常，去帮助；总是，去安慰。 Sometimes cure；Usually help；Always comfort. 一位医生的铭言,教学要求： 1.正确理解“以病人为中心原则”、“最优化原则”的内涵。 2.在临床工作中，能够按照“知情同意原则”、“保密守信原则”的要求处理具体问题。,本章内容,第一节 临床诊疗的定位和原则 第二节 临床急诊、特殊科室及 医技工作伦理要求 第三节 过度医疗的伦理问题 第四节 康复伦理,案例1： 患者李，女，71岁，全身重度黄疸，诊断为胰腺癌晚期,而收入院。在此之前，患者在某医科大学附属医院就诊，诊断为：胰腺癌晚期。治疗方案是胆囊造瘘外引流术，引流胆汁到体外。患者决定回到距离家较近的一所某医学院附属医院做胆囊造瘘外引流术。该医院肝胆外科主任主持医生会诊，病情对患者保密，并向患者家属提出了三个手术治疗方案供其选择。一是做胆囊造瘘外引流术。二是做胆肠吻合术（内引流术）。三是做胰腺切除术。医生建议选择第二个手术治疗方案，做胆肠吻合术（内引流术）。患者家属经过认真的研究选择了第二个手术治疗方案，医生和患者达成了一致意见。经过医生、护士的精心的手术和护理，患者九天出院，黄疸明显消退，患者及其家属非常满意。,案例2： 某病人为电影女演员，26岁，感觉右侧乳房有硬结，在某医院外科诊治，活体组织检查证实为乳腺癌。因此，医生告诉病人：要尽早切除右侧乳房！并明确告诉病人的父亲，此情况必须做右侧乳房全切和周围淋巴结廓清术。在取得病人及病人父亲同意后，立即收病人住院，按规定计划施行手术。为慎重起见，术中对左侧乳房也做了活体组织切片，用迅速冰冻法检查，判断为：乳腺瘤性肿瘤伴有腺体增生，现在尚不是癌组织，将来有癌变的可能。所以在右侧乳房切除后，又做了左侧乳房切除术。术后，病人及家属认为，医生在没有经本人同意的情况下，切除了左侧乳房，造成精神上巨大的压力，要求医院及医生对此结果负责，并赔偿损失。,一、临床诊疗定位 就是医务人员通过询问病史、体格检查和辅助检查，收集患者病情资料，归纳分析判断，作出诊断，提出和实施诊疗方案的全过程。,救死扶伤,防病治病,原广州医学院院长-钟南山院士,（一）以病人为中心的原则 1.内涵：要求医务人员在诊疗工作中，坚持以人为本和人文关怀，一切为病人着想，把病人健康放在第一位。,二、临床诊疗工作基本道德原则,凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。若有疾厄来求救者，不得问其贵贱贫富，长幼妍媸，怨亲善友，华夷愚智，普同一等，皆如至亲之想；亦不得瞻前顾后，自虑吉凶，护惜身命。”,孙思邈,希波克拉底,“ 我愿尽余之能力及判断力所及，遵守为病家谋利益之信条，并检束一切堕落及害人行为， 无论至于何处，遇男遇女，贵人及奴婢，我之唯一目的，为病家谋幸福。”,2.在临床工作中的具体体现和要求 （1）询问病史：,仪表端庄、态度和蔼,言语亲切，通俗易懂,耐心倾听，正确诱导,仔细严密，收集完整,（2）体格检查：,尊重人格，关心体贴,手法轻柔，触摸准确,检查认真，观察细致,（3）辅助检查,综合考虑，确定检查项目,权衡利弊，注重知情同意,全面分析，避免主观分析,医生,医技人员,严谨求实，防止差错 工作敏捷，及时准确 精心管理，保证安全 发挥特长，加强协作,（4）药物治疗,掌握指征，剂量适宜,合理配伍，观察细致,用药科学，兼顾远近,节约资源，合理用药,（5）手术治疗,术前：严格掌握适应症，选择最佳术式， 做好知情同意，安排胜任手术者,术中：不抢不滥，严肃认真，团结协作 规范操作，不推卸不垄断手术,术后：密切观察，勤于护理； 重视心理治疗； 正确对待差错事故。,（5）心理治疗,了解心理，尊重需要,诚实守信，真诚相待,正确疏导，灵活施治,巧讲真话，保守秘密,掌握技巧，注重慎独,（二）最优化原则 1、最优化原则的内涵： 在临床诊疗中指诊疗方案要以最小的代价获得最大效益的决策原则，也叫最佳方案原则。链接 最优化原则的内容 （1）疗效最佳 （2）安全无害 （3）痛苦最小 （4）耗费最少,（三）知情同意原则 1.知情同意的定义及伦理意义 （1）内涵 医务人员要为病人提供作决定所必须的足够信息（如病情、诊疗方案、预后及可能出现的危害等），让病人在权衡利弊后，对医务人员所拟定的诊疗方案作出同意和否定的决定。,（2）伦理意义： 有利于体现对病人的人格、意志和权利的尊重 有利于建立平等合作的和谐医患关系 有利于避免和减少医疗纠纷和医生的民事、刑事责任,案例：学生观摩“人流”、引起的医患纠纷 2003年9月2日，梁某在朋友初某的陪同下，在青岛市某医院实施无痛人工流产手术。手术进行中，她因药物麻醉处于昏迷状态，院方私自安排多名与手术无关的实习学生观摩手术全过程。期间，实习学生在手术室进进出出，初某提出异议，大夫称经过原告同意。手术结束后，梁某得知此事感到痛苦万分。梁某认为医院的行为违反社会公德，严重侵害了个人隐私，要求医院赔礼道歉，赔偿精神损失5000元。医院对此予以拒绝。梁某遂将医院告上法院。,医院认为，作为教学医院，教实习医生是其工作，属于公益事业范畴。实习医生具有特定的身份，病人就医，就代表接受了医院的医疗方式。而且，梁某口头同意了见习过程，并在手术中配合治疗。医院安排实习观摩符合国际上的医疗教学惯例，目前也没有法律、法规约束不让实习医生做这样的见习。此外，医院为梁某所做的检查及治疗都严格保密，并没有对她的社会评价和名誉造成损害。因此，无论从法律角度和社会需要来讲，医院履行职务是合法谨慎的，不应承担法律责任。,问题：你认为，法院应该判决比较合理？,青岛市南区法院认为：人工流产暴露女性生殖器官，属女性隐私权保护范畴。医院组织学生观摩手术本是教学和公益需要，与公民隐私权存在一定冲突，但这种冲突的解决并非必须以损害一方的权利为代价。同时，教学医院组织教学见习虽为国际惯例，但不经患者同意擅自组织学生观摩涉及患者隐私权的手术并非国际惯例，我国法律并未授予教学医院可以侵害患者隐私权的特权。 另外，医学院和医院也不是免费教学，让原告无偿提供医学教学人体教材，有失公允。,被告称已经取得原告同意无法提供相应证据证明，因此，未经原告同意组织学生观摩构成对原告隐私权的侵害，应承担法律责任，判决被告对原告赔礼道歉，赔偿原告精神抚慰金5000元。,案例1： 一产妇，身材矮小，骨盆狭窄。临产时经试产无法顺利分娩，医生决定采用剖腹产。于是将有关情况告诉了产妇的丈夫。但其丈夫故意躲着医生不签字。他倒不是担心妻子接受剖腹产的风险，而是害怕妻子生的是女儿。产妇再三请求医生为其施行剖腹产，而医生以亲属不签字为理由，没有及时做手术，结果导致产妇子宫破裂，此时才进手术室实施子宫全切术，但为时已晚，结果母亲胎儿俱亡。 问题：亲属不签字，这个手术能不能做？为什么？,案例2： 2007年11月21日，肖某带着已有9个多月身孕的妻子李某来到北京朝阳医院京西分院，要求治疗感冒。医生经过诊断，患者已经出现心肺功能衰竭，要想保住胎儿，只有手术剖宫产。而且必须马上手术。患者本人起先要求肖志军来决定，肖不同意手术。后来欲征求本人意见时，患者陷入昏迷，无法自主表达。医院用尽各种方法，但肖始终拒绝手术，并拒绝提供李丽云其他亲属的联系方式。21日晚上7点20分，22岁的孕妇因为严重的呼吸、心肺衰竭而不治身亡。一尸两命。 问题：结合知情同意原则，谈谈你对上述案例的看法。,2.知情同意的具体问题 （1）要使病人或家属完全知情或知情限度问题 医生的动机和目的完全是为了病人利益 有自主能力的病人有知情的自愿要求 医生向病人作出决定的有关病情的足够信息 医生向病人做充分必要的说明和解释,（2）同意的有效性问题： 病人具有自由选择的权力(包括随时收回、终止或改变其承诺的权力） 表达承诺的合法权力（符合法定的责任年龄和责任能力） （3）关于代理人同意的问题 代理对象：婴幼儿、智障者、限制民事行为能力人和正常人 代理顺序：亲属亲戚单位领导,案例： 病人孙某，女，9岁。因颈部包块来院就诊，经认真检查确诊为甲状腺癌，并有颈淋巴结转移。经周密考虑，医生同孙母谈了如下内容： 根据病人所患癌症的病理类型分析，病人对化疗、放疗不敏感。放疗、化疗只能起到短期维持作用，几乎没有根治作用。 常规甲状腺癌根治术有较高的五年存活率，手术的成功希望较大。但术后不可避免会造成颈部塌陷变形，肩下垂，身体外观和功能都要受到一定损害。,改进型甲状腺根治术的五年存活率无明确定论，有文献报道效果较好，术后不会出现身体外观的明显改变。但本院只有2名医生学习过该手术，本院尚未开展此手术，手术成功的把握较小。 根据以上情况，孙母提出采用改进型手术，医生接受了孙母的选择。医务人员进行了认真的手术准备，并请上级医院的专家来指导，但孙母手术前夕突然拒绝手术。医务人员断然否决了孙母的要求，按原计划进行手术，结果手术成功。 问题：谈谈你对医生行为的看法。,（四）保密守信与讲真话原则 1.保密的内涵： 通常指医务人员在医疗中不向他人泄露能造成医疗不良后果的有关患者疾病的隐私。,“凡我所见所闻，无论有无业务关系，我认为应守秘密者，我愿保守秘密。” 希波克拉底誓言,医务人员应“为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐