上消化道出血知识课件

上消化道出血,湖南省人民医院肝病内科 钱林,upper gastrointestinal hemorrhage,定 义 Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠和胃空肠吻合术后的空肠以及胰胆等部位病变所致的出血,1.根据解剖部位划分病因 2.临床常见病因,病因,Etiology,食管疾病,胃 十二指肠疾病,门静脉高压 肝胆胰疾病,上消化道邻近器官或组织疾病,全身性疾病,临床常见四大病因,消化性溃疡: 50% 肝硬化门脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂: 25% 急性胃粘膜病变: 1530% 胃癌: 5%,Bleeding of peptic ulcer 上消化道出血最常见原因 10%25%以出血为首发表现 疼痛-出血-疼痛缓解 出血量与侵蚀血管大小有关,食管静脉曲张破裂出血 (Esophageal variceal bleeding),胃底静脉曲张破裂出血 (Gastric fundal variceal bleeding),急性胃黏膜病变 Acute gastric mucosal lesion 由药物、乙醇、应激等引起 渗血常见，20%较大量出血,胃癌并出血 急性出血 慢性失血基础上急性出血,特征性临床表现： 呕血与黑粪 其他表现： 发热、氮质血症、 失血性周围循环衰竭,II. Clinical manifestation of upper gastrointestinal hemorrhage,一. 诊断方法 二. 鉴别诊断 三. 出血严重程度与预后判断,III. Diagnosis and differential diagnosis,一.诊断方法,临床表现 检查方法 辅助检查,. 胃镜检查 . X线钡餐检查 . 选择性血管造影（DSA） . 放射性核素99mTc标记红细胞扫描 . 十二指肠镜及小肠镜检查 . 吞棉线试验,2.检查方法,黑便应与进食动物血、炭粉、铁剂或铋剂鉴别 呕血应与来自呼吸道、口、鼻、咽喉部出血鉴别 血便应与下消化道出血鉴别:及时进行肛门指诊或内镜检查 对可疑患者可行胃液、呕吐物或粪便隐血试验,二.鉴别诊断,三. 出血严重程度与预后的判断,病情严重程度与失血量呈正相关 因呕血与黑便混有胃内容物与粪便，而部分血液贮留在胃肠道内未排出，故难以根据呕血或黑便量准确判断出血量 常根据临床综合指标判断失血量：伴随症状、脉搏和血压、休克指数（心率/收缩压）、神志和尿量、皮肤粘膜色泽，颈静脉充盈程度、中心静脉压和血乳酸水平 、其他实验室检查,成人出血510ml/天粪便隐血试验出现阳性 出血量50100ml/天可出现黑粪 胃内储积血量在250300ml可引起呕血 出血量超过400500ml，可出现全身症状 短时间内出血量超过1000ml，可出现周围循环衰竭表现,出血量估计,活动性出血的判断,呕血或黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便，或伴有肠鸣音活跃 经快速输液输血，周围循环衰竭的表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降 红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高 补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高 胃管抽出物有较多新鲜血,治疗原则 治疗方法,IV. Treatment of upper gastrointestinal hemorrhage,治疗原则,1.迅速纠正低血容量，稳定患者生命体征 2.评估出血的严重程度、确定出血部位及 可能原因 3.急诊内镜检查，决定治疗方案 4.防止出血复发,紧急输血指征、,1. 收缩压 30mmHg 2. 血红蛋白 120/min 中华消化内镜杂志，2009，26：449-452,、,、,非静脉曲张上消化道出血诊治进展 静脉曲张上消化道出血诊治进展,急性上消化道出血患者 Rockall再出血和死亡危险评估系统,变量 评 分 0 1 2 年龄(岁) 60 6079 80 休克 无休克（收缩压100mmHg，脉率100次分） 心动过速（脉率100次分，收缩压100mmHg） 低血压（收缩压100mmHg），脉率100次分 伴发病 无 心衰、冠心病及其他重要伴发病 内镜诊断 Mallory-Weiss撕裂，无病变 溃疡等其他病变 上消化道恶性疾病 内镜下出血征象 无或有黑斑 上消化道血液潴留、黏附血凝块，血管显露或喷血,Forrest分级 溃疡病变 再出血概率（） a 喷射样出血 55 b 活动性渗血 55 a 血管显露 43 b 附着血凝块 22 c 黑色基底 10 基底洁净 5,推荐早期急诊内镜检查(24小时内)适用于大多数急性上消化道出血患者. 不适宜急胃镜:急性冠脉综合征、怀疑穿孔。 急诊胃镜检查无论对低危、高危或不分层次的患者均能决定治疗方案，减少住院时间，减少老年患者的手术率,急诊内镜时机,内镜检查是不是越早越好? 有三项随机对照试验的荟萃分析结果表明: 紧急内镜(12小时内)与急诊胃镜(24小时内)再出血率、手术率及死亡率均相似。,有作者提出预测活动出血、需要紧急内镜的四项独立因素： 胃管内有鲜血 血流动力学不稳定 血红蛋白80G/L 白细胞12x109/L,药物治疗,H2受体拮抗剂不推荐作为急性溃疡出血的治疗。 对溃疡出血的病人，不推荐常规使用生长抑素或类似物。,大剂量PPI静注、继以持续静注治疗（首剂80mg后8mg/h维持）对于内镜治疗已止血的高危患者可以减少再出血、死亡率。,一项最新的荟萃分析（包括了5792例患者）比较PPI治疗与安慰剂或H2受体阻滞剂，PPI组再出血、手术率均低，但死亡率两组无差异。 进一步的亚组分析表明:大剂量PPI强化治疗可以降低死亡率,而小剂量则不能。,长期使用PPI的副作用,长期大剂量使用PPI，可并发难辩梭状芽胞杆菌感染的肠炎或肺炎，也有报道引起老年骨质疏松相关的骨折，值得关注。,食管胃静脉曲张出血的防治进展,肝硬化自然进程及现状：,肝硬化2/3病人可发生食管静脉曲张，有些报道高达80-90%，其中的30-50%可出现严重的出血。,肝硬化病人出现食管胃底静脉曲张与肝功能的分级相关，A级者40%，C级者85%以上。 每年8%的肝硬化病人进展为食管胃底静脉曲张； 每年8%轻度静脉曲张进展为重度。,将静脉曲张的程度分为两个程度：直径小于5mm的静脉曲张，直径大于5mm的静脉曲张,有利于内镜治疗预案建立 。 预测出血的因素有： 静脉的大小（大血管），肝功能的分级（B/C级）及内镜下红斑征。,肝硬化首次出血之后，没有内镜干预的病人，在1年内复发出血率达60%-70%,两年内再出血率达80%-90%，每次出血均可造成30%-60%的病死率。,防治出血原则,目的： 1、控制出血 2、预防出血 （分为一级预防和二级预防） 3、改善肝功能(目前包括抗病毒）。,食管、胃底静脉曲张破裂出血是一个急症，需立即关注血容量及输血，尽量维持血色素在8G以上。 立即运用生长抑素类药物，可连续使用3-5天(包括内镜治疗后）。 尽量12-24小时内行内镜检查明确诊断，并予以套扎治疗或硬化剂治疗。,TIPS等只适用于内镜联合药物治疗均不能控制的出血，或者准备做肝移植者。 三腔管仅用于暂时无法控制的出血（24小时内），应用的同时要准备做内镜治疗等措施（基层单位除外）。,食管、胃底静脉曲张出血内镜治疗,进行内镜治疗前，最好能在药物基本控制了急性活动出血后进行，视野清晰效果会更好。,内镜治疗方法 A.食管静脉曲张套扎治疗（EVL） B.食管静脉曲张硬化治疗（EVS） C.胃底静脉曲张粘合胶或硬化剂治疗 D.联合治疗,出血的预防,一线预防 二线预防,一线预防,、对肝硬化者定期胃镜及多普勒超声检查 、有明显静脉曲张可应用心得安长期口服(降低心率大约25%) 、重度静脉曲张有红斑征，食管静脉曲张套扎治疗,脾功能亢进明显要及时做脾切除。 、对有静脉曲张者注意防治胃肠道感染,一级预防静脉曲张彻底消除治疗后，静脉曲张再复发，一般是34年。 再复发由于细小血管再生，以及深层血管延伸并扩张，食管壁表面的不规则疤痕形成，给内镜套扎和硬化剂治疗带来困难。可考虑光动力闭塞治疗，也可以利用超声内镜穿刺注射硬化剂治疗，但由于目前开展数量还不多，均有待总结提高。,食管静脉曲张第一次出血后，再出血率很高，选择预防的方法首先要对病情进行正确的评估，然后决定药物、内镜、介入治疗或外科治疗。 预防再出血首选是：内镜下静脉套扎或和硬化剂治疗，彻底消除曲张静脉，无其他禁忌症则应长期服用适量心得安，后者用药病人的依从性很重要。 注重内镜下静脉套扎的间隙时间以及消除静脉曲张以后的复查和追加治疗。,TIPS和Borto：,经颈静脉插管，作肝内门-体静脉分流术（TIPS），和经颈静脉逆行球囊闭塞胃静脉术（Borto）。,胃镜,静脉曲张破裂