【医学课件大全】急性胰腺炎(92p)

河南科技大学 第一附属医院 消化内科教授 金建军,急性胰腺炎,一.胰腺的分泌功能 外分泌部分 胰液 多种消化酶 食物的消化和吸收 内分泌部分 胰岛素 胰高血糖素 调节糖 蛋白质 生长激素 脂肪代谢 胰多肽,二. 胰液的性质 成分 1. 碱性液体 pH 8.2 8.5 比重 1.007 1.042 2. 渗透压与血浆相等. 3. 成人每日分泌量 20ml / kg 4. 胰液中含有水分,电解质、 各种消化酶,三, 腺泡分泌消化酶，导管分泌水份和电解质 水份和碳酸氢盐决定胰液的量,三三,四、胰液中的各种消化酶 类别 酶名称 生理作用 蛋白水解酶 胰蛋白酶(原) 水解蛋白质中碱性氨基酸的羧基所组 成的肽腱,产生带有碱性氨基酸做为 羧基末端的肽 胰縻蛋白酶(原) 水解蛋白质中芳香族氨基酸的羧基所 组成的肽腱 弹性蛋白酶(原) 水解中性脂肪族氨基酸的羧基所组成 的肽腱 羧基肽酶A (原) 水解中性氨基酸做为羧基末端的多肽 产生芳香族氨基酸脂肪族氨基酸及寡 肽 羧基肽酶B (原) 水解碱性氨基酸做为羧基末端的多肽,四、胰液中的各种消化酶 类别 酶名称 生理作用 碳水化合物水解酶 -淀粉酶 水解淀粉为-糊精,麦芽寡糖 及麦芽糖 脂肪水解酶 脂肪酶 水解甘油脂为甘油及脂肪酸 磷脂酶 水解磷脂为甘油,脂肪酸和磷 酸盐 胆固醇酯酶 水解胆固醇酯为胆固醇和脂 肪酸 核酸水解酶 核糖核酸酶 水解RNA为单核苷酸 脱氧核糖核酸酶 水解DNA为单核苷酸,五、(A)消化酶的作用过程 腺泡细胞 十二指肠,小肠 抑制因子 胰蛋白酶原 胆盐 钙 + 胰蛋白酶 糜蛋白酶原 导管 肠激酶 糜蛋白酶 弹性蛋白酶原 胰蛋白酶 弹性蛋白酶 羟基肽酶原 组织因子 羟基肽酶原 ( 无活性 ) ( 活性 ),五、(B) 淀粉酶 腺泡细胞 小肠 十二指肠 淀粉酶 导管 Cl- 水解淀粉糖原 麦芽糖 麦芽寡糖 有活性 血中淀粉酶来源: 胰腺和唾液腺 十二指肠、乳腺、肺组织 主要 次要,五、(B)其它水解碳水化合物的酶 胰麦芽糖酶:分解麦芽糖为葡萄糖 胰蔗糖酶 :分解蔗糖为葡萄糖及果糖 胰乳糖酶 :分解乳糖为葡萄糖及半乳糖 有活性 腺泡细胞 小肠、十二指肠,五、脂肪酶 腺泡细胞 小肠、十二指肠 脂肪酶 分解脂肪为甘油和脂肪酸 主要来之胰腺 有活性,五、 (E)胰腺的自身保护作用 细胞膜可防止消化酶外漏到细胞间隙. 各种蛋白酶类以酶原的形式存在、无活性 只有在接触到十二指肠粘膜分泌的肠激酶时, 才有活性. 在胰腺及胰液中还存在一些胰蛋白酶的抑制 因子. 人体血清中正常的蛋白酶抑制物 如: 抗胰蛋白酶.,六,正常与异常时胰液的流向 1 酶原颗粒从腺泡细胞的基底及两侧逸出到细胞外液再进入血浆 2 胰液通过导管上皮细胞之间的间隙弥散到细胞外液再进入血浆 3 也可能在进入肠腔后再被吸收至血浆 4 这种少量酶是酶原形式没有生理作用,七、胰液分泌的调节 1 、食物是兴奋胰液分泌的主要主观因素 神 经 体 液 2、条件反射、非条件反射引起胰液分泌 3、反射的传出神经是迷走神经 释放乙酰胆碱 直接作用于腺体 阿托品 胃泌素 胰液,A、引起促胰激素释放的因素 由强到弱依次为:盐酸 蛋白分解物 ( 胨、氨 基酸 ) 、脂酸钠、阈值pH4.5 、糖类没有作用 促胰液素 小导管上皮细胞 水、 碳酸氢盐、分泌量大,含酶少.,B、引起胆囊收缩素分泌的因素 由强到弱依次为 蛋白质分解物 脂酸钠 盐酸 脂肪,八、各分泌期的调节 1、头相: 食 物 色 味 食 条件反射 非条件反射 胰腺分泌,持续10分钟 分泌量不多,但肽酶丰富 切断迷走神经头相分泌消失,2、胃相 胃底 迷走神经 食物 刺激扩张 胃体 作用于胃窦 促胰液素 胃酸 胃泌素 直接引起胰酶分泌 胰腺,3、肠相 体液 不受神经调节 调节 食物 肠道 促胰液素 引起胰腺分泌 胆囊收缩素 小肠粘膜中的s细胞分泌,九、胰腺分泌的调节物 调节物 细胞内信使 作用 乙酰胆碱,CCk, Ca2+ 促使胰液分泌 胃泌素, P物质 胰泌素, vip cAMP 促使胰液水及HCO3-分泌 生长抑素, cAMP 抑制胰液量及酶的分泌 胰高血糖素 胰岛素, 酪氨酸激酶 促进胰腺细胞生长 上皮生长因子,胰液分泌的调节,发病机制,一、梗阻与反流,共同通道学说,胰管梗阻分泌旺盛学说,十二指肠梗阻学说,胆总管和主胰管共同开口于十二指肠,二、分泌过度旺盛 胃窦部G细胞 胃泌素 胃酸 进入十二指肠 酒 胰泌素 胰液 长期 胰液内蛋白 形成蛋白栓子 阻塞胰管 胰液反流 精 oddis括约肌痉挛,水肿,十二指 肠炎 胰管引流不畅,天门冬酰胺酶 药 直接损伤胰腺组织 硫唑嘧啶、甲醇 促使胰液分泌增加 肾上腺皮质激素 物 oddis括约肌痉挛 主要L-天门冬酰胺酶,三、淋巴管、 血管因素 1、 胰腺淋巴非常丰富、胰腺淋巴循环 障碍时 水肿型易转为出血坏死型 胰 使缓激肽原 缓激肽 增加毛细 蛋 血管通透性 2 白 酶 胰腺间质 水肿出血、微循环障碍,四、感染因素 细菌、病毒 血液 , 淋巴 进入胰腺组织引起炎症 蛔虫感染 把细菌带入胰体组织,胰腺分泌过度旺盛 胰液排泄障碍 病因 消化酶提前激活 胰腺血液循环紊乱 引起自身消化 胰蛋白酶抑制物减少 主要的自身消化酶：弹力蛋白酶、磷脂酶A2,发病机理、总结,胰蛋白酶 1 弹力蛋白酶原 弹力蛋白酶 消化弹力纤维 使血管壁弹 力纤维溶解 胰血管坏死、 破裂、出血,胆盐、胰蛋白酶 钙离子 2、磷脂酶A2 有 肠激酶 + 活性磷脂酶A2 。 使胆汁中的卵磷脂、脑磷脂变为溶血性卵 磷脂和脑磷脂 高度细胞毒性 胰 腺细胞膜和红细胞膜的磷脂层破坏 造成细胞坏死和溶血。,诱发因素、危险因素 高脂血症 脂肪栓塞胰腺血管 局部缺血 毛细血管扩张、 损伤血管壁 高钙血症 胰腺实质钙化、胰管结石 ERCP 造影剂损害、压力 、继发感染 创伤 腹部手术 胰管、胰实质损伤、血供 障碍 、手术污染。,临床表现： 轻35d 上腹疼、阵发 持续 黄疸、腹膜炎 三大症状 恶心 也可有 发热、肠麻痹 呕吐 胸腹水、休克,腹痛的机理： 1、胰腺急性水肿、炎症刺激、牵拉其包 膜上的神经末梢。 2、胰腺的炎性分泌物和胰液外溢、引起局 限性腹膜炎。 3、胰腺炎症累及肠道、发生麻痹性肠 梗阻。 4、肠管阻塞或伴随的胆囊炎，胆石症 引起疼痛。,呕吐的机理： 1、反射性 机体对腹部或胰腺炎症刺激 的防御反射 2、由肠胀气、麻痹性肠梗阻引起 3、腹膜炎 4、呕吐后腹疼不减轻 5、病变越重、呕吐越剧烈,黄疸的特点： 1、起病24小时内一般不出现黄疸 2、起病第2、3d出现，胰头水肿、压迫胆总 管，oddis 痉挛 几天内消退 若黄疸持续不退， 多有胆总管结石 3、发病后第二周出现黄疸,多因胰腺脓肿、 胰腺囊肿压迫胆总管,胰性腹水的特点: 1 、腹水中淀粉酶、脂酶含量增高血清 2 、腹水进展迅速 3 、对利尿剂反应差 4 、放水后腹水迅速回升 5 、腹水常为血性、浆液性或脓性,发生休克的机理 1 、剧烈疼痛 神经源性休克 2 、胃肠道及局部出血 出血性休克 3 、并发感染、毒素吸收 感染性休克 4 、呕吐、消化液聚集,腹膜后渗液 腹水 低容量休克 5 、坏死的胰腺释放心肌抑制因子使心肌 收 缩不良 心源性休克,轻重胰腺炎的判定 轻型 重型 病理 水肿型 出血性坏死 病程经过 保守治疗一周症状 23周才开始好转 愈后 胰腺结构和功能全恢复 遗留不同程度功能障碍 临床表现 胰腺本身的症状 有 消化道症状 有 心、肺、肾受累 顽固性腹胀 持续发热、败血症 血钙低,(实验室检查:) (48h WBC16109/L空腹血糖11.2mmol / L BUN16mmol / L 血清LDH 10umol / L AST 4.00mmol / L HCT下降10% PaO2 7.9kPa,( B超、CT ) C T值 50 Hounsfield U 40U 大小指数 大于或等于10cm2为界 胰型态 胰实质不能 胰轮廓存在 显示， 但有低密度区 胰周 胰周无液体 胰周液体集聚 大小指数: 胰头,体部最大前后径乘积 正常 6.2cm2 重者12.8 cm2,Ransons 标准 1、 55y 以上 2、 WBC 16109 / L 3、 血糖 11.12 mmol / L 4 、LDH 6.7nmol/ L 5、 ALT 4000mmol /L 6、 Pa O2 7.9 kPa（ 60mmHg ） 7、血钙 2mmol / L（8mg / dl） 8、 血细胞压积下降 10 % 9、 BUN 增加 1.99mmol / L （5mg / dl） 10、碱缺乏 4mmol/ L 11、失液量 6 L,前5个是入院时资料，后6个为入院后 48小时资料。 一般将存在3个以上危险因素，列为 重症胰腺炎。 5 6个因素存在病死率 40 % ， 7 8以上病死率达100 %。,(化验检查:) 血清淀粉酶 68h 上升 12 24h 达高峰 48 h 下降 3 5 d 重症者持续时间较长 somogy 法500 U 即可诊断 血淀粉酶水平与胰腺损害程度无关 足够的腺泡细胞是淀粉酶升高的必要前提 测胰活性酶的水平可以判断胰腺损害程度及病情 血液中淀粉酶主要来自胰腺、唾液腺组织 尿淀粉酶则来自血液,(血脂肪酶:) 血清脂肪酶主要来自胰腺 发病 48 72h 开始升高 持 续 5 10 天 急性胰腺炎时血清脂肪酶特异性90 % 正常值 0.2 1.5 U 1.7U 可以诊断,(淀粉酶,肌酐清除率) 尿淀粉酶 尿肌酐 尿淀粉酶 血肌酐 rCam = 血淀粉酶 血肌酐 = 血淀粉酶尿肌酐10 % 正常值:1 % 4% 5 %可以诊断 急性胰腺炎时,各种胰酶及肽类血管活性 物质释放,导致肾小球滤过淀粉酶增加,清 除率增高,而对肌酐的清除率则改变不多.,肝功能异常: 1、诱发胰腺炎的因素同时对肝细胞有损害 2、胰腺水肿造成胰管梗阻 3、炎症胰腺组织释放的各种破坏因子进 入肝脏 4, 其它因素,DIC,激素代谢紊乱, 血量不足等,B超检查 回声减低: 主要水肿性改变 回声增强: 主要坏死出血改变 回声不均匀: 增强、减低、无回声、 出血、坏死,水肿均有. 胰腺炎时、胰腺肿大,可有回声减弱、 回声增强、混合型,CT检查 特别增强CT 可以判断病变波及范围、程度、有关合并症 胰腺肿大,周围边缘模糊 局限性脓肿,胰周液体积聚 假性囊肿、出血,并发症: 1、腹膜炎 炎性渗出物、激活胰酶 刺激 2、麻痹性肠梗阻 肠系膜、肠管 肠系膜根部出血 呕吐、低钾 3、胰假性囊肿,4、 胰脓肿及胰周脓肿 5 、败血症 6 、休克 胰组织损伤 血管活性物质释放 呕吐、腹腔内渗出 有效循环 应激性溃疡出血 血容量减少 剧烈腹痛 神经源性休克 坏死性胰腺释放心肌抑制因子 心肌收缩下降 感染性休克,7、肺功能不全 血容量下降 肺小静脉收缩 血管活性物质 肺小动脉痉挛 ARDS: 胰酶、游离脂肪酸 直接损害肺毛细血管 血管活性物 肺毛细血管通透性增高 高凝状态 肺微血管栓塞 心律失常、心功能不全 肾功能不全 消化道出血 DIC,心律失常与心功能不全 1、休克、低血压 冠状动脉供血不足 2 、胰腺坏死液刺激腹腔神经丛,反射性引起 冠状动脉痉挛 3 、胰腺坏死释放心肌抑制因子,进入血液 抑制心肌 4 、电解质紊乱,以低钾明显 5 、继发感染引起败血症,毒素损害心肌 6 、含胰酶的淋巴液进入心包腔-心包积液,肾功能不全( 第3、4天最多 ) 1 、肾动脉痉挛 2 、血容量减少和休克 3 、胰酶引起血凝异常 DIC 肾缺血 4 、胰腺炎性坏死组织毒性作用影响毛细血 管通透性,消化道出血 1、 应激性溃疡 2 、激肽酶 激肽系统活化 血管通透性增加 3 、DIC引起血栓及凝血因子减少 4 、胰静脉血栓 延至胃内静脉引起破裂 脾静脉栓塞导致食道静脉破裂 肠系膜静脉栓塞 肠系膜动脉栓塞,诊 、 断,插图,一、需要明确的几个问题 1 、判断是水肿型还是出血坏死型 2 、急性胰腺炎或复发性胰腺炎 3 、病变累及胰腺部位、范围 4 、是否累及邻近器官 5 、有无并发症,二、轻型胰腺炎诊断标准 1 、急性起病、上腹疼、恶心、呕吐、发热 2 、上腹部压疼及局限性腹肌紧张 3 、血淀粉酶500U ( somogy ) 尿淀粉酶 7501000U 4、有暴饮、暴食、酗酒与胆石症史 5 、B超检查符合急性胰腺炎,三、重型胰腺炎的诊断 在轻型的基础上出现下列一项以上者为之 1、全腹压疼与反跳痛 2 、血性腹水、腹水淀粉酶含量显著增高 3 、胰外脏器并发症、或 血清正铁血蛋白阳性,鉴别诊断: 1、 消化性溃疡穿孔 2 、急性胆囊炎及胆管炎 3 、急性肠梗阻 4 、肠系膜动脉血栓形成与栓塞 5 、急性心肌梗死 6 、巨淀粉酶血症,分子量大和血清球蛋白 结合,不能从肾脏排出。血中高、尿中低,治 疗,图 片,原则 禁食 抑制胰腺外分泌 镇静止痛 保持胰管畅通 降低胰管压力 抑制胰腺酶活性 抗休克 治疗并发症,目的 控制胰腺炎的发展 促使胰腺炎症的消退 防止坏死发生 恢复其正常生理功能 防止继发感染,一、饮食疗法 (一) 禁食 一般禁食时间7 10天 轻症病人在一周内 重症病人在二周内 病情好转后逐渐进清淡流质 半流质饮食普食,机理: 静息时、胰液的基础分泌很少 进餐是促进胰液分泌的最好刺激 头相: 语言、气味、颜色、形状 条件反射迷走神经 胰腺腺泡 咀嚼、吞咽口咽感受器非条件反射 迷走神经 胰腺胰泡,胃相: 食物进入胃后 直接兴奋迷走神经 胰腺分泌 刺激G细胞分泌胃泌素 胃酸多 刺激壁细胞分泌胃酸 进入小肠 胰泌素,CCK 肠相: 食物 小肠 促胰液素 CCK 食物 胃酸 进入小肠 胰泌素CCK,(二)全肠道外营养 急性胰腺炎病人常处于高动力学高代谢率 消耗状态 蛋白、脂肪分解增加、合成减少 支持治疗十分重要 经静脉途径补给糖、脂肪、蛋白、氨基酸 或维生素、电解质、微量元素及水等 一般周围静脉维持23天,此后改为深静脉 营养,(三)营养比例 碳水化合物 200300g 600g / d 每810g葡萄糖+ 正规 RI 2U 每出现尿糖（+） 可增加 RI 4U 蛋白质 支链氨基酸 0.50.8g/Kg / d,150 350g /d 未见胰腺炎加剧 脂肪 脂肪乳剂有益无害,从小剂量开始 若出现高脂血症应停用 维他利匹特 A D2 K1 E 10ml/d 维生素 水乐维他 9种 10ml/d 电解质 安达美 8种 微量元素,(四)恢复饮食 发病2周后病情基本控制可恢复经口饮食, 先以碳水化合物为之加适量电解质维生素, 继之,低脂肪、低蛋白质半流饮食,若无不适 可进普食, 避免暴饮暴食、酗酒,二、药物治疗 (一) 抑制胰腺外分泌活性的药物 1 、抗胆碱药物 抑制胰液分泌 M受体 抑制胃酸分泌 促胰液素 改善微循环 6542 每日总量1mg/kg 24h内静脉滴注 2 、乙酰唑胺 , 碳酸酐酶抑制剂 12mg /d 静滴 连续5 7天,3、H2受体阻断剂及质子泵抑制剂 阻断H2受体 胃酸 促胰液素 胰液 1 、甲氰咪胍,生理盐水 100ml+0.4g 静点23次/d 2 、 法莫替丁,生理盐水 100ml+40mg静点2次/d 3 、雷尼替丁 100ml+ 0.2 静点2次/d 4 、质子泵抑制剂 100ml+ 40mg静点1-2次/d,5、胰高血糖素 显著抑制胰腺外分泌、减低胰液浓度 降低胰液中碳酸氢盐的浓度 抑制胃肠运动及胃酸分泌 首次1mg + 生理盐水100ml 静点 以后15g / kg 静点 6 h 以后10g / kg 静点 8 h 35d 胰高血糖素有刺激降钙素释放 低钙血症,6、生长抑素 消化道和胰岛D细胞分泌 生长抑素 胃酸分泌 胰腺分泌 (1) 天然生长抑素 14肽 半衰期 23分钟 (2) 善宁：人工合成 8 肽,半衰期90分钟，长效 保持天然生长抑素的全部生物学活性 生物半衰期明显延长 对生长激素、胃酸分泌抑制作用更强 对胰岛素抑制作用降低,抑制胰液分泌的机理 抑制胰泌素刺激的胰腺分泌 抑制十二指肠酸化的碳酸氢盐分泌 抑制内源性CCK刺激的胰酶分泌 直接抑制腺泡细胞、胰管上皮细胞分泌,用法： 急性重型胰腺炎 100mg皮下注射或静脉注射 每小时25g持续点滴3d 100mg皮下注射，q8h 3d 急性水肿胰腺炎 100g皮下注射q8h 36d （3） 施他宁 14肽 人工合成 250g皮下注射或静脉注射 250 500g/h持续点滴3d 250g皮下注射q8h 3d,7、抑制胰酶合成的药 5-Fu 抑制DNA和RNA合成, 阻断胰腺外分泌细胞对胰淀粉酶和胰蛋白 酶的合成和分泌。 250mg + 生理盐水500ml 静点qd 3 7d 500mg 糖水 （二）抑制胰酶活性的药物 防止胰酶原激活 抑制胰酶活性 稳定细胞膜 改善微循环,1、抑肽酶， 碱性多肽（从牛的腮腺提取） （1）抑制胰蛋白酶的活性 （2）抑制弹力蛋白酶的活性 （3）抑制激肽致活酶 （4）抑制溶酶体酶和纤溶酶原激活因子 开始：20万U iv q6h 或 80 120万U / d 持续静点，1 2d 以后 20 50万U / d 持续静点直至病情好转 过敏试验：1万U 缓慢静注,2 、甲磺酸加贝醋（F0y） 从大豆中提取的小分子胰酶拮抗物质 可抑制：胰蛋白酶、纤维蛋白溶酶、激肽酶 凝血酶、 磷脂酶A2 100 200mg+500ml液体1 2次/d 5 7d 3 、FUT-175 蛋白分解酶阻断剂 作用同F0y 但强10倍 4 、 二磷酸胞嘧啶核苷胆碱 阻断磷脂酶A2的活性 500mg + 5%葡萄糖 500ml 2次/d 7 14 d,（三）抗生素的应用 原则 （1）保持抗菌药物的有效血药浓度和透入组织的程度 （2）具有透过血 胰屏障的性能 抗生素 血液 血胰屏障 腺泡细胞 分泌入胰液 ，水溶性高的抗菌药易于通过血胰屏障 青霉素G 不能 四环素 庆大霉素 氨苄青 少量透入胰腺组织 克林霉素 奎诺酮类 头孢他啶 头孢噻 透过血胰屏障性强,（3）能有效地抑制引起胰腺感染的 常见病原菌 常见： 大肠杆菌 肺炎克雷白杆菌 绿脓杆菌 等G 杆菌 金黄色葡萄球菌 肠球菌,适应症 轻型胰腺炎不必常规使用抗生素 重症胰腺炎 胆源性胰腺炎病人 早期采用 抗菌药物治疗,3、时机 急性胰腺炎1周内感染发生率5 % 1周以上感染便成为死亡的主要原因 抗菌药应于发病后1周内尽早应用 全身和局部情况稳定,好转后即停 一般持续用药12周 注意耐药和菌群失调,4、常用配伍 (1)氧氟沙星 + 克林霉素 可用红霉素代 (2)氯霉素 + 克林霉素 替克林霉素再 加用甲硝唑 (3)妥布霉素+克林霉素,肾上腺皮质激素 1 、作用 稳定溶酶体膜,减低组织反应 降低毛细血管通透性,减轻水肿 防止细胞变性,有利于细胞炎症恢复 应在足量有效