内分泌失调性骨质疏松症综合治疗的临床体会.doc

内分泌失调性骨质疏松症综合治疗的临床体会作者：黄院英，杨玉生，洪侃，石维【摘要】 目的：探讨内分泌失调性骨质疏松症综合治疗效果。方法：对120例绝经后骨质疏松症以骨痛为主诉的患者进行综合治疗，观察症状和骨密度(BMD)改善情况。结果：116例治疗达到1 a，其中104例纯药物综合治疗，12例因脊柱病理性骨折转骨科微创治疗，术后继续药物综合治疗。用药3个月后BMD与用药前比较无差异(P>0.05)，用药6个月和12个月BMD与用药前比较差异有显著性(P<0.01)，用药3个月患者的自觉症状(骨痛)改善明显(总疗效83%)，而BMD改变的总疗效不满意(分别为64%、55%、70%)。6个月后BMD才出现较为满意的总疗效 (约80%)，12个月后达到十分满意的疗效(97%以上)。结论：内分泌失调性骨质疏松症首选激素替代治疗。治疗骨质疏松症是一个系统而长期的过程，远期疗效较满意。 【关键词】 内分泌失调；骨质疏松症；骨密度Clinical Comprehend of Combined Therapy to Osteoporosis Caused by Endocrine Disrurbance Abstract： Objective To investigate the combined therapeutic efficacy of osteoporosis caused by endocrine disturbance. Methods 120 cases of osteoporosis after menopause whose chief complaint was osteodynia were treated by combined therapy, the improvement of symptom and bone mineral density (BMD) were observed. Results 116 cases were treated for one year. 104 cases were treated by medicine combined therapy, 12 cases were displaced to orthopedics to be miniinsult treated and treated by medicine post operation. There were no difference for BMD treating with medicine compared ahead and after 3 months (P>0.05). There were significant difference for BMD treating with medicine compared ahead and 6 or 12 months(P<0.01).The subjective symptom(osteodynia) after treating with medicine for 3 months was improved obviously(overall curative effect was 83%), The overall curative effect of BMD improments were unpreparedness(64%,55% and 70% respectively).The compared satisfying overall curative effect(about 80%) were appeard after 6 months.The wellcontentcurative effect (above 97%)was showed up after 12 months. Conclusion The hormone replacement therapy is the first method to osteoporosis caused by endocrine disrurbance.Treating osteoporosis is a genealogy and longterm process,the therapeutic effect is fairly satisfaction. Key words: Endocrine disturbance; Osteoporosis; Bone mineral density 绝经后妇女除了出现更年期综合征的临床表现外，以全身多处疼痛为主诉的骨质疏松症在内分泌门诊、妇产科门诊和骨科门诊屡见不鲜。此病症的特点是常规检查难以确诊，易漏诊或误诊。临床治疗的难点是不管用什么药物，都是起效慢、疗程长、患者抱怨多。本文对120例内分泌失调性骨质疏松症患者采取综合治疗，临床疗效满意，治疗体会总结如下。1 资料和方法1.1 一般资料患者120例，女性，年龄60岁91岁，平均年龄71岁,绝经后3 a33 a。病例来源于内分泌科门诊、妇产科门诊或骨科门诊转诊而来。14例治疗未达1 a，对治疗达1 a以上的116例患者的效果进行总结。症状为不同程度的自发性腰、腿、背酸痛，通常诉骨子里痛，难受程度不等，轻者能忍受，夜间能入睡，重者疼痛无法入眠，甚至有自杀倾向。排除由于全身其他疾病长期卧床等原因而引起的继发性骨质疏松症，且近3个月内未使用影响骨代谢的药物。诊断标准按1994年WHO推荐的骨质疏松症诊断标准，用同性别的骨量峰值，减去所测得的骨量值(BMD),2.5标准差为骨质疏松症。检测胶原蛋白、甲状旁腺激素皆高于正常水平，提示为高转换性骨质疏松症。测量股骨颈、股骨粗隆间Wards三角区和大转子骨密度（BMD）用双能X线骨密度仪（Hologic Dephyw）。1.2 治疗方法1.2.1 性激素替代疗法根据患者不同情况选用替勃龙（利维爱livial）1.25 mg/d，或雷诺惜芬(raloxifene)60 mg/d，或甲睾酮（甲基睾丸素）5 mg/次10 mg/次，2次/d。1.2.2 鲑鱼降钙素（密钙息）200 IU/次,鼻内给药，隔日1次。阿仑膦酸钠 (福善美,默沙东)：70 mg/1次/周。1.2.3 促钙吸收剂碳酸钙维生素D（钙尔奇D）：600 mg/d，或骨化三醇（罗盖全）：0.25 g/次，2次/d。1.2.4 对症治疗曲马多缓释胶囊（奇曼丁）：0.1 g/12 h，或塞来昔布（西乐葆）：0.2 g/d。1.2.5 新鲜胸腰椎压缩性骨折转骨科行微创技术经椎体或经椎弓根骨充填骨水泥至椎休内，相对恢复椎体高度，提高椎体强度，稳定骨折，缓解疼痛。根据需要选用经皮椎体成形术（Percutaneous Vertebroplasty）或球囊扩张椎体成形术(Percutameous Kyphoplasty,PVP)，手术前后药物治疗不停止。1.3 疗效判断标准根据中华医学会新药评审办公室期临床试验小组制定标准。1.3.1 疼痛显效：疼痛消失；有效:疼痛部分缓解或减轻；无效:疼痛无变化或加重。1.3.2 BMD评分标准根据Dexa检查的BMD平均值，显效:治疗后较治疗前BMD均值上升>2.5%；有效:治疗后较治疗前BMD均值上升在0%2.5%；无效:治疗后较治疗前BMD均值下降。1.3.3 总疗效评价显效：BMD专人2次测量治疗后较治疗前增加2.5%，骨痛消失；有效：BMD专人2次测量治疗后较治疗前增加0%2.5%，骨痛部分缓解或消失；无效：BMD专人2次测量治疗后较治疗前无改善，骨痛无改变或加重。1.4 统计学处理计量资料以均数标准差(s)表示，均数比较采用配对t检验，所有数据均用SPSS10.0统计软件进行分析。2 结果 104例药物综合治疗，12例因脊柱病理性骨折转骨科微创治疗，术后继续药物综合治疗。 用药3个月后BMD与用药前比较差异无显著性(P>0.05)，用药6个月和12个月BMD与用药前比较差异有显著性(P<0.01)，见表1。表1 用药前后BMD值变化情况（略） 用药后患者的自觉症状(骨痛)和BMD改善的治疗效果：3个月时，症状改善明显(总疗效83%)，而BMD改善的总疗效不尽人意(分别为64%、55%、70%)。6个月后BMD才出现较为满意的总疗效 (约80%)，12个月后达到十分满意的疗效(97%以上)，见表2。表2 用药后骨痛症状和BMD改善情况例(略)3 讨论 骨质疏松症是低骨量、骨组织微细结构退变、被破坏为特征的一种全身性骨骼疾病。骨矿物质与骨基质等比例减少，其脆性增加，骨强度降低，易发生骨折。其引起的疼痛症状和骨折在当前常见疾病中位居第7位，对中、老年人的健康构成严重威胁。 骨质疏松症分为1：原发性骨质疏松症，占90。又分型：绝经后妇女，由于雌激素明显下降，故骨形成虽快，但破骨更快，属高转换型；型：老年人，骨量丢失缓慢，属低转换型。继发性骨质疏松症，占910，是因疾病、药物或其他原因引起的骨质疏松症，另外特发性骨质疏松症较少见。 内分泌激素与骨质代谢和重建有着密切的关系1：雌激素抑制破骨细胞和影响活性维生素D、甲状腺旁腺激素、降钙素等激素的作用。直接作用于成骨细胞，使骨量增加，维持骨形成与吸收偶联。若绝经后，卵巢去除和早衰妇女，由于雌激素缺乏，必然导致骨质疏松。孕激素可与成骨细胞受体结合，使骨量增加，对钙有正效应。雄激素对骨正常生长、代谢和骨量有维持和调节作用，若睾丸酮减少（男性40岁以后）可引起骨强度、体积和BMD的减少，最终产生骨质疏松症。甲状旁腺素（PTH）直接作用于破骨细胞，骨吸收增加，骨量减少。其合成和分泌受钙水平调节，血钙高于正常时，其合成和分泌减少；反之亦然。PTH水平随增龄而增加。因老年人肾功能降低，1,25(OH)2D3生成减少，血钙降低，刺激PTH分泌。降钙素（CT）是甲状腺滤泡旁细胞分泌，能抑制骨吸收，降低转移，使骨钙释放减少，血钙降低。 内分泌失调性骨质疏松症首选性激素替代治疗。根据文献2，3结合我们自已的经验总结以下几点值得注意：某些患者在使用常规剂量时可能会出现雌激素过高引起的不良症状，例如非正常或过度子宫出血、乳房痛等。如出现了非正常子宫出血，在除外恶性肿瘤外，就降低剂量。使用前应常规行血压测定、肝肾功能测定、血糖及血脂测定、乳腺检查及妇科检查（包括子宫颈防癌涂片检查）。有子宫者应用雌激素时应配合适当剂量的孕激素，以对抗雌激素对子宫内膜的刺激，已行子宫切除的妇女应只用雌激素，不加孕激素。应尽可能选用天然雌激素及对血脂影响较小的孕激素。雷诺昔芬3能选择性地作用于雌激素的靶器官，对乳房和子宫内膜无不良作用，能降低雌激素受体阳性浸润性乳腺癌的发生率，不增加子宫内膜增生及子宫内膜癌的危险。但该药增加静脉梗死的危险性，故有静脉梗死病史及有血栓倾向者如长期卧床和久坐期间禁用。激素治疗的方案、剂量、制剂选择及治疗期限等应根据患者情况个体化。 活性维生素D与钙代谢直接相关，其作用有增加肠钙吸收，维持钙平衡；激活钙代谢，加速骨转换；促进磷吸收，利于骨形成；抑制PTH分泌，刺激骨细胞分化，加速骨形成。因此长骨质疏松症补充维生素D和钙是必要的。 二磷酸盐对骨质疏松症患者提高BMD及降低骨转换等指标有非常积极的影响，临床效果十分满意46。在骨折修复重建和预防骨折等方面应用该类药物是必不可少的。对于脊柱压缩性骨折引起的骨痛和骨水泥注入椎体成形术后应用该药较有意义。对于骨折后疼痛剧烈，药物难以对症处理时，微创骨水泥治疗7不失为一个较好的治疗方法，可避免长期卧床带来的继发性骨质疏松。 大剂量降钙素可通过抑制破骨细胞形成、减少破骨细胞数量来抑制骨吸收;低剂量降钙素不影响破骨细胞的形成数量，但可使新生成破骨细胞的细胞核减少而影响其活性。此外，降钙素还具有中度止痛作用，尤其是骨痛8，硅鱼降钙素是降钙素的代表药。 治疗骨质疏松症是一个系统而长期的过程，本组病例用药3个月才出现对症状改善的疗效，用药6个月以上才出现BMD改善的疗效充分说明了远期疗效较满意。另外药物的治疗只是一个方面，还涉及到心理治疗，如患者长期的疼痛会出现忧虑、消极、自悲、自暴自弃、不配合治疗等，可给予适当的心理疏导和心理暗示。良好的饮食习惯、适量的运动9等也是必不可少的，要给予必要的指导。【参考文献】 1刘学军.骨质疏松症J.中国矫形外科杂志，2006，14(21)：16681670.2林怀宪，李世涓，李庆红，等.绝经后妇女激素替代治疗64例临床观察J.交通医学，2002，16(6)：677678.3中华医学会骨质疏松分会和骨矿盐疾病分会.原分性骨质疏松症诊疗指南(讨论稿)J.中华全科医师杂志，2006，5(8)：455457.4Ikeda T, Manabe H, Iwata K. Clinical significance of alendronate in postmenopausal type 2 diabetes mellitusJ. Diabetes & Metabolism,2004,30(4):355358.5张众志，李裕明，陈璐璐.利塞膦酸钠治疗绝经后骨质疏松