结直肠癌外科治疗课件

结直肠癌的外科治疗结直肠癌的外科治疗一、结肠癌的外科治疗一、结肠癌的外科治疗结肠癌的基本治疗流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗结肠癌的基本治疗流程术前评价（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT…病理学评价肿瘤标志物其它检查（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT…（二）临床决策（二）临床决策

（三）手术治疗总体原则

全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管

（三）手术治疗总体原则

全面探查，由远及近推荐手术遵循无瘤原则推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要推荐手术遵循无瘤原则早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除NCCN指南2014版预后良好的组织学特征：1或2级分化；无血管、淋巴管浸润；切缘阴性NCCN指南2014版预后良好的组织学特征：ECCO指南对黏膜下层深度进行细分认为T1(sm1)肿瘤可仅接受局部切除ECCO指南黏膜下层浸润癌分度ECCO指南对黏膜下层深度进行细分ECCO指南黏膜下层浸润癌日本大肠癌诊疗指南—早期肿瘤内镜处理sm1指浸润深度<1000µm日本大肠癌诊疗指南—早期肿瘤内镜处理

局部进展期结肠癌的手术治疗

相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除

局部进展期结肠癌的手术治疗

大约20％的结肠癌伴有家族聚集性结直肠癌的遗传易感性包括Lynch综合征（又称之为HNPCC）和家族性息肉病（FAP）等Lynch综合征约占所有结直肠癌的2-4％，是DNA错配修复（MMR）基因发生胚系突变的结果NCCN指南2014版推荐对<70岁的CRC患者进行MMR蛋白检测以排除Lynch综合征大约20％的结肠癌伴有家族聚集性（四）手术方式右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术全结肠切除术（四）手术方式右半结肠切除术RLRL手术应处理的血管手术应处理的血管右半结肠切除术适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结右半结肠切除术适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤右半结肠切除示意图右半结肠切除示意图结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系左半结肠切除术适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结左半结肠切除术适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤根据肿瘤位置可适当调整切除范围根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾结直肠癌外科治疗课件横结肠切除术适应症：横结肠中段肿瘤手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠横结肠切除术适应症：横结肠中段肿瘤手术范围及吻合示意图手术范围及吻合示意图乙状结肠癌根治术乙状结肠癌根治术全结肠切除术适应症：家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围：全部结肠及直肠回肠储袋肛管吻合术（IPAA）全结肠切除术适应症：

FAP恶变全结直肠切除FAP恶变全结直肠切除（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观腹腔镜手术的优势（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻腹腔镜3D腹腔镜手术3D腹腔镜手术腹腔镜直肠癌手术腹腔镜直肠癌手术腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移腹腔镜手术的不足手术时间延长

结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：

①由有经验的外科医师实施手术；②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；③无严重影响手术的腹腔粘连；④无局部进展期或晚期病变的表现；⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现；⑥保证能进行全腹腔的探查

结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下腹腔镜体位腹腔镜体位Trochar放置示意图Trochar放置示意图镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：二、直肠癌的外科治疗二、直肠癌的外科治疗（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声（二）直肠癌的外科治疗早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：

（1）侵犯肠周径＜30％；（2）肿瘤大小＜3cm；

（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；

（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；

（二）直肠癌的外科治疗（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据（6）仅适用于T1肿瘤；经肛门内镜显微手术

（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗经肛门内镜显微手术

（TransanalEndoscopi局部切除后标本的固定与切缘标示局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TME外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：TMEABAB结直肠癌外科治疗课件（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论（2）切除引流区域淋巴脂肪组织（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经（3）尽可能保留盆腔自主神经（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术[短程放疗后1-2周手术]（5）肿瘤侵犯周围组织器官者争取联合脏器切除（6）合并肠梗阻的直肠肿瘤，临床高度怀疑恶性，而无病理诊断，不涉及保肛问题，并可耐受手术的患者，建议剖腹探查（4）新辅助（术前）放化疗后推荐间隔4～8周进行手术[短程（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如下治疗策略：Ⅰ期切除吻合Hartmann手术造瘘术后Ⅱ期切除支架植入解除梗阻后II期切除（8）如果肿瘤局部晚期不能切除或临床上不能耐受手术，推荐给予姑息性治疗（7）对于已经引起肠梗阻的可切除直肠癌，可根据病人情况采取如腹腔镜下根治性右半结肠切除术手术视频：腹腔镜下根治性右半结肠切除术手术视频：与大家共勉坚持意志是一种痛苦，接受诱惑是一种享受，当你用意志战胜诱惑实现自己的理想时，那却是永恒的享受！社会没有你原来所期待的公平和正义，喝水死，躲猫猫，弱肉强食并不是特例，在失意的时候，要记住，人生最大的意义是在最痛苦、最绝望的时候找到生活的价值不要责怪自己的浅薄和无知经过历练，我们也可以拥有智慧和经验与大家共勉坚持意志是一种痛苦，社会没有你原来所期待的公平和正

江湖浩浩

风云激荡

今天在象牙塔里论剑

何处是我们明日的涯岸

？

你我未曾共过

肥马轻裘的少年

却在这里分说着生命千古的苍茫

人生啊多么暧昧

谁能破译这生之无常

推窗问天

窗外仅是一把澈骨的风寒

告辞了

我亲爱的同学们

告辞了

就在你吸取知识的渴望中呕心沥血

只期待你们都能出人头地……江湖浩浩

风云激荡

今天结直肠癌外科治疗课件结直肠癌的外科治疗结直肠癌的外科治疗一、结肠癌的外科治疗一、结肠癌的外科治疗结肠癌的基本治疗流程术前评价临床决策手术治疗辅助治疗结肠癌的基本治疗流程术前评价（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT…病理学评价肿瘤标志物其它检查（一）术前评价影像学评价：结肠镜、钡灌肠、CT…（二）临床决策（二）临床决策

（三）手术治疗总体原则

全面探查，由远及近建议切除足够的肠管，清扫区域淋巴结，整块切除推荐锐性分离技术推荐由远及近的手术清扫，建议先处理肿瘤滋养血管

（三）手术治疗总体原则

全面探查，由远及近推荐手术遵循无瘤原则推荐切除肿瘤后更换手套并冲洗腹腔如果患者无出血、梗阻、穿孔症状，且已失去根治性手术机会，则无首先姑息性切除原发灶必要推荐手术遵循无瘤原则早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除如果是非完整切除，标本破碎切缘无法评价，推荐行结肠切除术加区域淋巴结清扫直径超过2.5cm的绒毛状腺瘤癌变率高，推荐行结肠切除加区域淋巴结清扫所有患者术后均须定期行全结肠镜检查以排除是否存在多发腺瘤或多发肠癌局部切除标本必须由手术医师展平、固定，标记方位后送病理检查早期结肠癌的手术治疗T1N0M0结肠癌：建议局部切除NCCN指南2014版预后良好的组织学特征：1或2级分化；无血管、淋巴管浸润；切缘阴性NCCN指南2014版预后良好的组织学特征：ECCO指南对黏膜下层深度进行细分认为T1(sm1)肿瘤可仅接受局部切除ECCO指南黏膜下层浸润癌分度ECCO指南对黏膜下层深度进行细分ECCO指南黏膜下层浸润癌日本大肠癌诊疗指南—早期肿瘤内镜处理sm1指浸润深度<1000µm日本大肠癌诊疗指南—早期肿瘤内镜处理

局部进展期结肠癌的手术治疗

相应结肠切除加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫必须包括肠旁、中间和系膜根部淋巴结三站对具有遗传性非息肉病性结直肠癌家族史，或有明显的结肠癌家族史，或同时多原发结肠癌的患者建议行更广泛的结肠切除术肿瘤侵犯周围组织器官建议联合脏器整块切除

局部进展期结肠癌的手术治疗

大约20％的结肠癌伴有家族聚集性结直肠癌的遗传易感性包括Lynch综合征（又称之为HNPCC）和家族性息肉病（FAP）等Lynch综合征约占所有结直肠癌的2-4％，是DNA错配修复（MMR）基因发生胚系突变的结果NCCN指南2014版推荐对<70岁的CRC患者进行MMR蛋白检测以排除Lynch综合征大约20％的结肠癌伴有家族聚集性（四）手术方式右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术全结肠切除术（四）手术方式右半结肠切除术RLRL手术应处理的血管手术应处理的血管右半结肠切除术适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤手术范围:末端回肠10-20cm肿瘤远端结肠10-15cm血管：回结肠动脉、升结肠动脉、中结肠动脉右支淋巴结清扫范围：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结右半结肠切除术适应症:盲肠、升结肠、横结肠肝曲的肿瘤右半结肠切除示意图右半结肠切除示意图结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系结肠肝曲与右侧输尿管、十二指肠的位置关系左半结肠切除术适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤手术范围：血管：降结肠动脉、乙状结肠动脉淋巴结：系膜区域淋巴结+肠系膜根部淋巴结左半结肠切除术适应症：横结肠脾曲、降结肠、乙状结肠的肿瘤根据肿瘤位置可适当调整切除范围根据肿瘤位置可适当调整切除范围脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾脾曲的游离胃结肠韧带脾结肠韧带胰尾结直肠癌外科治疗课件横结肠切除术适应症：横结肠中段肿瘤手术范围：血管：结肠中动脉根部、升结肠及降结肠动脉部分分支淋巴结：区域淋巴结+结肠中动脉根部需充分游离升结肠和降结肠横结肠切除术适应症：横结肠中段肿瘤手术范围及吻合示意图手术范围及吻合示意图乙状结肠癌根治术乙状结肠癌根治术全结肠切除术适应症：家族性腺瘤性息肉病溃疡性结肠炎恶变多原发结肠癌手术范围：全部结肠及直肠回肠储袋肛管吻合术（IPAA）全结肠切除术适应症：

FAP恶变全结直肠切除FAP恶变全结直肠切除（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻术后恢复快，平均住院日缩短伤口并发症减少切口更美观腹腔镜手术的优势（五）结肠癌的腹腔镜手术治疗创伤更小、全身炎症反应更轻腹腔镜3D腹腔镜手术3D腹腔镜手术腹腔镜直肠癌手术腹腔镜直肠癌手术腹腔镜手术的不足手术时间延长视野暴露受限探查不充分部分病人止血困难中转开腹依赖医生经验学习曲线长费用增加1%Trochar转移腹腔镜手术的不足手术时间延长

结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下条件：

①由有经验的外科医师实施手术；②原发灶不在横结肠(除非进行临床试验)；③无严重影响手术的腹腔粘连；④无局部进展期或晚期病变的表现；⑤无急性肠梗阻或穿孔的表现；⑥保证能进行全腹腔的探查

结肠癌的腹腔镜手术治疗行腹腔镜辅助的结肠切除术推荐满足如下腹腔镜体位腹腔镜体位Trochar放置示意图Trochar放置示意图镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露镜下结构的解剖与分离肠系膜下动静脉的显露输尿管的显露腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：淋巴结检查数量：NS切缘阳性率：NS3y-DFS:NS3y-OS:NS腹腔镜与开腹手术的比较肿瘤学指标和预后：二、直肠癌的外科治疗二、直肠癌的外科治疗（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声提供肿瘤的临床分期明确与周围脏器的关系评价肿瘤对各种治疗的反应（一）直肠癌的术前评价推荐MRI或经直肠腔内超声（二）直肠癌的外科治疗早期直肠癌（T1N0M0）的局部切除经肛门切除必须满足如下要求：

（1）侵犯肠周径＜30％；（2）肿瘤大小＜3cm；

（3）切缘阴性（距离肿瘤＞3mm）；

（4）活动，不固定；（5）距肛缘8cm以内；

（二）直肠癌的外科治疗（6）仅适用于T1肿瘤；（7）内镜下切除的息肉，伴癌浸润，或病理学不确定；（8）无血管淋巴管浸润（LVI）或神经浸润；（9）高-中分化；（10）治疗前影像学检查无淋巴结转移的证据（6）仅适用于T1肿瘤；经肛门内镜显微手术

（TransanalEndoscopicMicrosurgery,TEM）应用特殊的器械经肛门切除直肠肿瘤的手术方式可应用于早期直肠癌的外科治疗经肛门内镜显微手术

（TransanalEndoscopi局部切除后标本的固定与切缘标示局部切除后标本的固定与切缘标示局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗必须争取根治性手术切除在根治肿瘤的前提下，尽可能保持肛门括约肌功能、排尿和性功能局部进展期直肠癌的外科治疗推荐行术前放疗或放化疗外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：直视下锐性分离骶前间隙远切缘至少距肿瘤远端2cm直肠系膜切缘至少距肿瘤远端5cm中下段直肠癌行全系膜切除TME外科治疗原则（1）遵循全直肠系膜切除原则：TMEABAB结直肠癌外科治疗课件（2）切除引流区域淋巴脂肪组织肠旁淋巴结：必须切除侧方淋巴结：不常规清扫第三站淋巴结：尚无定论（2）切除引流区域淋巴脂肪组织（3）尽可能保留盆腔自主神经下腹神经骨盆内脏神经（3）尽