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一例严重心理问题的咨询案例报告吴国斌 心理学硕士 国家二级心理咨询师摘要：对一例出现严重心理问题的求助者，应用系统脱敏法来对抗焦虑情绪，从而达到消除焦虑的目的。经过4个月14次的咨询治疗，取得了较好的效果。半年后随访，求助者的焦虑症状缓解，能正常地工作和人际交往。关键词：严重心理问题 系统脱敏法 放松疗法 心理咨询案例报告一、一般资料：求助者，女性，36岁，汉族，初中文化程度，离异，公司职员。二、主诉及个人自述：害怕领导，只要有这些人在场就会出现出汗、发抖等植物神经功能失调症状，并伴有抑郁、焦虑情绪和失眠现象。前述现象持续约半年。我从小家庭较困难，全家靠父亲一个人的工资生活。16岁那年，父亲因病去世，后母亲又生病，家庭经济变得非常困难，妹妹还需读书，我只好辍学担负起这个家。26岁时经人介绍和一位工人结了婚，当时心里很高兴，毕竟有了自己的家。可是婆婆特别厉害，总是找各种借口和我吵架，而每次争吵，丈夫总帮母亲，我感到很委屈和无助。31岁时，丈夫提出离婚。离婚后，孩子跟了丈夫，我一个人生活。为了维持生计，找了份保管员的工作，那时非常珍惜自己的工作，即使领导给了很多额外任务，也不敢说“不”，尽管心里不平衡，但是因为怕失去工作，也只能忍气吞声。半年前，一个同岗位的同事，因为开错了发货单而被领导开除。从这事后，我就心里一直很担心，怕自己也会像这位同事一样被开除，所以做事更加小心翼翼。一次，在开票时，字写得不是太清楚，同事开玩笑说：“写仔细点，不然，老板也要炒你了。”从此以后，只要自己的部门主管在场，就会出现心悸、手抖、出汗、胸闷的现象，特别是写字，手抖得根本无法落笔。想到这样下去会被辞退，就特别害怕。而且是越想克制，害怕越厉害，症状越严重，如此形成恶性循环，只能找各种借口避免和这位主管接触。慢慢地，其他部门主管在场也会出现心跳、气急、出汗、发抖的现象，为此焦虑、痛苦。曾去过专科医院诊治，没有发现器质性疾病，服用过抗焦虑药、补啮安神类药物，效果不明显，还经常失眠。怕长此下去会失去理智，毁了自己，这次是在查看了大量的心理学书籍后，并在妹妹的劝说下前来就诊的，希望自己的疾病能有一个转机。三、咨询师观察、了解到的情况：1.咨询师观察到的情况：在妹妹的陪同下求助。求助者中等个子，衣着整洁、朴素，年貌相符，身材较纤瘦。进人咨询室时步态稳，但神情有点紧张、焦虑，在咨询师的热情接待下，稍有缓解。就座后不敢看咨询师，坐在椅子上双腿并拢，双手放在腿上，有点僵硬。咨询过程合作，对答切题，语速慢，语音低，能叙述自己的问题，自知力完好，有求治的愿望，未见明显的精神病性症状。2.咨询师了解到的情况：(1)既往史：既往身体健康，无重大的器质性疾病史，无手术史，无传染病史、无输血过敏史、无高热抽搐及外伤昏迷史。来访前曾在综合性医院做过CT、神经功能测定、心电图、X射线检查及一系列生化等检查，未发现躯体疾病。(2)个人史：姐妹两人，家中排行老大，母孕期营养一般，身体健康，足月顺产，第一胎，母乳喂养，幼时生长发育好，8岁上学，从小学到初中，读书成绩好，初中毕业参加工作，工作能胜任，无烟酒嗜好。平时性格较内向、胆小、敏感，做事追求完美，朋友不多。26岁结婚，31岁离异，育有一个女儿，女儿目前与前夫生活，体健。四、心理测验的结果：1.EPQ：E35；P45；N65；L40。2.SCL-90：总分为195，其中焦虑为2.6分，抑郁为2.0分，人际关系为2.4分。3.SAS：标准分为58。4.对该求助者的资料进行整理，得出该求助者产生问题的原因是：(1)生理原因：女性，36岁。(2)社会原因：存在负性生活事件，同事因开错票而被开除。同事以“老板炒你”为内容开玩笑。离异，朋友少，缺乏社会支持系统的帮助。(3)心理原因：存在明显的认知错误：对自己的否定和对权威的屈从。缺乏有效地解决问题的行为模式，只是忍气吞声，却不知如何表达与沟通。缺乏情绪调节方法。性格内向、敏感，自卑，追求完美。五、评估与诊断:1.综合临床资料，对求助者的初步诊断是：严重心理问题。2.诊断依据如下：(1)根据区分心理正常与心理异常的原则，该求助者的主客观世界统一，精神活动内在协调一致，人格相对稳定，对自己的心理问题有自知力，能主动地求医，无逻辑思维的混乱，无幻觉、妄想等精神病性症状，因此，可以排除精神病性问题。(2)该求助者的主导症状是焦虑，其程度与其个人经历和处境相符合，内心冲突为常形，可排除神经症性问题。(3)该求助者的焦虑情绪已经泛化并且情绪反应较强，对工作造成一定影响，症状持续近半年。据此，初步诊断为严重心理间题。3.鉴别诊断如下：(1)与抑郁性神经症相鉴别：抑郁性神经症在症状上主要是抑郁，病程在两年以上。而该求助者以焦虑为主要症状，抑郁只是伴发症状且持续约半年，因此可以排除抑郁性神经症。(2)与焦虑性神经症相鉴别：该求助者虽以焦虑为主导症状，但内心冲突为常形，可以排除焦虑性神经症。六、咨询目标的制定：根据以上的评估与诊断，经过与求助者协商，确定如下的咨询目标：1.近期目标：(1)学习放松技术，掌握情绪调节方法。(2)降低求助者的焦虑情绪。(3)缓解求助者的抑郁情绪。2.远期目标：在达到上述具体目标的基础上，最终达到促进求助者心理健康、人格完善的目标。七、咨询方案的制定:1.针对本案例，计划采用的咨询方法及咨询原理如下：(1)咨询方法：采用系统脱敏疗法进行治疗，具体有三个步骤：建立焦虑的等级层次。这一步包括如下两项内容：A.找出所有使求助者感到焦虑的情景和人群。B.将来访者报告出的焦虑事件或焦虑事件按等级程度由小到大的顺序排列。放松训练。一般需要6次到10次练习，每次历时半小时，每天1至2次，以达到全身肌肉能够迅速地进人松弛的状态为合格。通过系统脱敏练习提高求助者应对生活事件的能力，掌握情绪凋节方法。包括如下三项内容：A.放松。B.想象脱敏训练。C.实地适应训练。(2)咨询原理：系统脱敏疗法又称交互抑制法，是由沃尔普创立和发展起来的。这种方法主要是引导求助者缓慢地暴露出导致焦虑的情境，并通过心身的放松状态来对抗这种情绪，从而达到消除焦虑的目的。当某个刺激不会再引起求助者的焦虑反应时便可向处于放松状态的求助者呈现另一个比前一刺激略强一点的刺激。如果一个刺激所引起的恐惧在求助者所能忍受的范围之内，经过多次反复的呈现，她便不再会对该刺激感到焦虑，治疗目标也就达到了。2.向该求助者明确双方的责任、权利和义务如下：(l)求助者的责任：向咨询师提供与心理问题有关的真实材料；积极、主动地与咨询师一起探讨解决问题的方法；完成双方商定的作业。(2)求助者的权利：有权利了解咨询师的受训背景和执业资格；有权利了解咨询的具体方法、过程和原理；有权利选择或更换合适的咨询师；有权利提出转介或终止咨询；对咨询方案的内容有知情权、协商权和选择权。(3)求助者的义务：遵循咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重咨询师，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知咨询师。(4)咨询师的责任：遵守职业道德，遵守国家有关的法律法规；帮助求助者解决心理问题；严格地遵守保密原则，并说明保密例外。(5)咨询师的权利：有权利了解与求助者心理问题有关的个人资料；有权利选择合适的求助者；本着对求助者负责的态度，有权利提出转介或终止咨询。(6)咨询师的义务：向求助者说明自己的受训背景，出示营业执照和执业资格等相关证件；遵守咨询机构的相关规定；遵守和执行商定好的咨询方案各方面的内容；尊重来访者，遵守预约时间，如有特殊情况提前告知求助者。3.咨询时间：每周一次，每次60分钟左右。4.咨询收费：每次100元人民币。5.测量收费：EPQ为50元；SAS为15元；SCL-90为50元。八、咨询过程：1.咨询阶段大致分为：(l)诊断评估与咨询关系建立阶段。(2)心理帮助阶段。(3)结束与巩固阶段。2.具体的咨询过程：(l)第一阶段：诊断评估与咨询关系建立阶段（第1-3次）。目的：A.了解求助者的基本情况。B.建立良好的咨询关系。C.确定主要的问题，做心理测验。D.探寻解决问题的办法。方法：会谈、心理测验。过程：A.填写咨询登记表，介绍咨询中的有关事项与规则。B.对求助者进行EPQ、SDS、SCL-90测量，向求助者了解其成长过程及生活现状。C.反馈测验结果。D.通过与求助者交谈，收集信息，准备实施系统脱敏。(2)第二阶段：心理帮助阶段（第4-12次）。目的：A.进一步加强咨询关系。B.使用系统脱敏疗法和放松技术，实施治疗。过程：A.建立等级层次。这一步包括如下两项内容：a.找出所有使求助者感到焦虑的人群。b.将求助者报告出的焦虑的情况按等级程度由小到大的顺序排列。怕见自己的部门主管是100分，怕见其他部门主管是80分，怕见同事是60分；怕见陌生人是40分，怕见熟人是20分。B.放松训练。一般需要6次到10次练习，每次历时半小时，每天I至2次，以达到全身肌肉能够迅速地进人松弛状态为合格。C.系统脱敏练习。包括如下三项内容：a.放松训练。b.想象脱敏训练。c.实地适应训练。(3)第三阶段：结束与巩固阶段（第13-14次）。每两周一次，每次一小时。咨询师在这个阶段的主要工作是强化求助者的积极行为，继续巩固已有的疗效，并做好结束前的准备工作。目的：A.巩固咨询效果。B.结束咨询。方法：会谈。过程：A.反馈咨询作业，并与求助者讨论。B.鼓励把咨询的结果在实际中练习。C.结束咨询：鼓励求助者平时多进行正强化，用积极的方式应对，提高适应环境的各种能力。九、咨询效果的评估：1.求助者自己的评估：通过咨询，焦虑和抑郁情绪得到了很大的改善；现在敢去面对领导和单位比自己优秀的同事，对咨询效果满意。2.求助者适应社会的情况：情绪稳定，能正常的工作和生活。3.求助者周围朋友的评估：通过咨询，开始能和他们主动地交往，和他们交流时也没有紧张的表现了。4.咨询师的评估：求助者经过14次咨询后