膝关节表面置换术治疗OA和RA的近期疗效分析.doc

膝关节表面置换术治疗OA和RA的近期疗效分析 摘要:目的 报告52例全膝关节表面置换术的疗效。 方法 对52例全膝关节表面置换术的患者进行随访，并用HSS评分系统进行分析。随访220个月，平均13个月。 结果 手术优良率94.2%，所有患者在疼痛、功能方面有明显改善。 结论 全膝关节置换术对严重的骨关节病和类风湿性关节炎的效果满意，为取得更好疗效有必要加强术前教育及术后的康复指导。 关键词: 全膝关节置换;骨关节病;类风湿性关节炎;疗效 全膝关节表面置换术始于20世纪60年代，自Gunston发明的膝关节假体在临床应用以来，随着膝关节假体设计、材料及手术技术的不断成熟，其疗效已被公认，能够解除或缓解膝关节疼痛，改善功能，纠正畸形，提高稳定性。目前TKA假体的1015年生存率均为85%90%1 。本文对我院实行的52膝全膝关节置换进行疗效分析及经验总结。 1 资料与方法 1.1 一般资料 我院自1997年1月至2004年12月共为74例（103膝）严重OA及RA患者实施全膝关节表面置换术。术后应随访74例（103膝），实际随访39例（52膝）。其中13例（19膝）信件随访，9例（12膝）电话随访（6单3双），17例（21膝）来院复查并拍X线（13单4双），其余35人因各种原因失访。随访的39例（52膝）中，男性11例，占28.2%，16膝，6单5双;女性28例，占71.8%，36膝，20单8双。年龄最大76岁，最小21岁，平均61.4岁。病程最长40年，最短4个月，平均10年。RA5例占12.8%，OA34例占87.2%，伴有内外翻畸形者19例。随访时间最短2个月，最长20个月，平均13个月。所有患者均有不同程度膝关节疼痛及功能障碍，排除骨肿瘤及半关节置换者，随访率52.7%。 1.1.1 假体 Zimmer12膝，Sulzer24膝，Link7膝，Plus9膝。 1.1.2 手术要点 上气囊止血带，取膝正中切口髌骨内侧入路，彻底切除骨赘、髌下脂肪垫、半月板、滑膜及前交叉韧带，不保留后叉韧带。股骨采用髓内定位，胫骨采用髓外定位，保持FTA角外翻57，平台后倾5。试模调试后，达到软组织平衡，关节稳定，内外翻加压开口小于5mm，膝关节完全伸直。植入相应假体，骨水泥固定，充分止血，放置普通引流管。 1.1.3 术后处理 术后患膝加压包扎，一般术后24h拨除引流管。出血较多可适当延长，最多不超过72h。拨管后使用CPM活动，初始角度从病人屈膝时感觉能忍受的疼痛开始，每日2次，每次1h，每天增加10。鼓励患者扶双拐下地，并嘱其主动行股四头肌锻炼。 1.2 方法 应用美国纽约特种外科医院（HSS）的Insall等2 于1976年提出的评分系统对患者进行评分调查。HSS评分满分为100分，疼痛30分、功能22分、活动范围18分、肌力10分、屈曲畸形10分、关节稳定性10分。扣分项目内容涉及是否需要助步器，内外翻畸形及伸直不全等，优大于85分，良7084分，中6069分，差小于59分，常规拍正侧位及屈膝30轴位片。HSS评分已成为膝关节置换术效果评价的金标准3 。 2 结果 HSS术前平均48分，最后随访时平均85.6分。优31膝59.6%，良18膝34.6%，中3膝5.8%，差0膝0%，优良率94.23%。术后疼痛关节功能等主要方面有明显改善。 表1 功能评定及随访结果（略） 改善率=（术后分-术前分）/满分100% 与术前比较P<0.001 power为94.95% =0.0505 2.1 疼痛 术前14.8分，术后25.4分。TKA缓解疼痛作用非常明显，绝大部分患者疼痛明显减轻或消失。患者最为满意的是困扰其多年的疼痛明显改善，生活质量明显提高，能够重拾信心，享受美好生活。 2.2 关节功能 术前8.8分，术后17.3分，功能改善明显，满足日常生活需要。 2.3 活动范围 术前9.5分，术后13.9分，绝大多数应用CPM锻炼，结合主动锻炼，恢复满意。术后50膝屈曲大于 90达96%。有6膝存在小于5的屈曲畸形占11.5%，2膝有510屈曲畸形占3.8%。 2.4 畸形矫正 术前平均FTA为182.1，术后平均FTA为176.4。术前伸直平均为8.7，术后平均为2.2。2.5 病发症 本组病例无感染、无松动、无脱位。 3 讨论 随访结果表明，全膝关节置换术是严重膝关节疾患的有效治疗手段，本组病人手术优良率为94.2%。手术适应证应严格掌握，包括膝关节严重疼痛且保守治疗无效，关节功能障碍明显伴畸形者。对于膝关节周围肌肉瘫痪，化脓性感染未得到控制者应列为禁忌4 。 手术操作是成功的关键，矫正畸形时应注意软组织平衡56 ，保持外翻角57，内外翻加压开口小于5mm并且膝关节应能完全伸直。但是对于屈曲位畸形明显或已形成屈曲位强直的患者，对畸形矫正则不必一次到位，否则有引起神经血管损伤的危险7 。行髌骨置换，常规做髌骨假体内置89 。全膝关节表面置换能有效缓解疼痛，对关节功能也有明显改善。本组病人有50膝术后屈曲大于90。 应重视术前指导，帮助患者正确认识手术及其风险，解除其思想负担10 。术后早期使用CPM机锻炼1112 ，能促进康复防止术后粘连，并且鼓励患者早期下地活动，对于功能恢复、减少并发症十分有益。注意加强肌力锻炼，尤其是股四头肌斜行纤维的锻炼1314 ，临床经验表明术后1年，运动弧不再发生变化3 。本组有些病人对功能锻炼的重要性认识不够，出院时已屈至90，但出院后未能继续锻炼而导致角度丢失，或因惧怕疼痛而拒绝功能锻炼，因此应该加强对病人的督导。 关于并发症的问题，有文献报道内髌骨半脱位的发生率较高15 ，本组无此情况。我们术中常规行非拇指试验，常规使用抗凝药物与早期主动活动，有效预防了深静脉血栓的发生。本组病例无松动，考虑与随访时间过短有关，有待于进一步的随访观察。 参考文献: 1吕厚山.人工膝关节置换术的进展和现状J.中华外科杂志，2004，42:30-33.2Insall JN，Ranawat CS，Aglietti P，et al.A compari-son of four models of total knee-replacement pros-thesesJ.J Bone Joint Surg（Am），1976，58:754-765.3吴海山，冯明光.髋膝关节置换术后疗效评估体系J.中华骨科杂志，2004，24:509-512.4赵建宁，周利武，陆维举，等.人工全膝关节置换术的适应证选择及疗效分析J.中国矫形外科杂志，2002，9:140-142.5周殿阁，吕厚山.软组织平衡在膝内翻全膝关节置换手术中的效果J.中华骨科杂志，2001，21:718-720.6Ranawat CS，Boachie-Adjei O.Survivorship analysis and results of total condylar knee arthroplasty811year follow-up periodJ.Clin Orthop Relat Res，1988，（226）:6-13.7吕厚山，关振鹏，袁燕林，等.屈曲位骨性强直的人工全膝关节置换技术与临床效果J.中华骨科杂志，2002，22:520-530.8徐宏光，王以朋，邱贵兴.全膝关节置换术髌骨相关问题的探讨J.中华骨科杂志，2003，23:86-88.9张斌，吕厚山.全膝关节置换术中髌骨假体内置的临床研究J.中华骨科杂志，2003，23:358-360.10伍晓颖，肖顺负.全膝关节置换病人健康教育及心理反应的调查分析J.中华护理杂志，2003，38:141-143. 11江海燕，于法景.膝关节运动创伤术后康复方案总论（上）J.中国运动医学杂志，2002，21:442-447.12王青，陶松年，吕纪，等.全膝关节置换术后早期功能康复J.临床骨科杂志，1999，4:268-270.13Hung YT，Gross MT.Effect of foot position on elec-tromyographic activity of the vastus mendialis oblique and rastus lateralis during lower.extremity weight-bearing