2011年阶梯工程——回归疾病 干预治疗课件

,今日主题,I级A类证据是指药物治疗作用来自多个随机试验或者有经Meta 分析的充分证据，可作为卒中康复期的基础用药,最新指南2010年中国脑卒中康复治疗指南,建议应用乙酰胆碱酯酶抑制剂来改善卒中后认知功能和整个脑功能； 应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓卒中后认知功能损害/痴呆的 发生发展,新指南虽然推荐胆碱酯酶抑制剂和尼莫地平，却未明确 具体用法，探讨如何正确使用才能确保疗效,中国脑卒中康复治疗指南,2010.,探讨使用方法中存在的争议,胆碱酯酶抑制剂以安理申、双益平、艾斯能为主要代表药物，这些药物适应症明确，是针对轻度或中度阿尔茨海默型痴呆症状的治疗 关于尼莫地平防治认知损害的具体用法，临床仍存在一定争论,从使用时机、疗程和药物品质方面来详细探讨 尼莫地平的使用方法,多重角度探讨干预时机,从以下角度看何时干预治疗,指南推荐 流行病学 发病机理 干预环节,从指南推荐谈起,National Clinical Guidelines for Stroke : Second Edition,National Clinical Guidelines for Stroke : Third Edition,英国卒中指南的改变,国际多个卒中指南建议：重视认知损害,Australian National Stroke Foundation. Clinical guidelines for acute stroke management,2007. http:/www.canadianstrokestrategy.ca,2007 . Cerebrovasc Dis 2008;25:457507.,2007年加拿大卒中康复指南,所有卒中患者应在意识清醒后的48h内或在医疗环境改变时接受由专业培训医务人员进行的认知功能筛查,2008年欧洲卒中组织（ESO）缺血性卒中指南,卒中是痴呆的第二位原因，也是抑郁的常见原因,康复小组进行早期认知功能筛查十分必要，更加详细的评价将确定损害的类型，并且指导康复小组为患者提供最合适的针对性的认知康复方法（I级推荐）,中国脑卒中康复治疗指南,2010.,为何国际国内指南都推荐早期用药,2010年中国脑卒中康复治疗指南,流行病学显示： 卒中后认知功能损害发生率明显增高,100 80 60 40 20 0,人数百分比（%）,痴呆 轻度认知功能损害 正常,100%,71%,19.3%,9.7%,卒中前 卒中后一个月 卒中后一年,9.8%,59.0%,31.2%,Journal of Neurology Neurosurgery and Psychiatry 2004;75:1562-1567.,探寻机理：卒中为何会导致认知损害？,卒中损害的不仅仅是血管，更重要的是神经结构和功能,营养供应,唇亡齿寒,Chin J Stroke. 2006；1(10),*幕上大血管闭塞,SIVD：皮质下缺血型血管性痴呆,Am J Geriatr Psychiatry 2006; 14:724733.,MID： 多发梗死性痴呆,脑血管病变是认知功能损害的起始环节,理念与实践的结合：NICE研究,综合国内外指南的一致推荐、流行病学数据和发病机理，应早期从血管角度干预认知功能损害的发生发展,国内正在进行的NICE研究，就是基于“早期干预”的理念进行设计的，在卒中后急性期就开始应用血管干预药物来防治认知损害,理念： 早期干预,实践： NICE研究,尼莫地平对于急性缺血性脑卒中后 非痴呆认知障碍防治作用的 有效性和安全性评价,多中心、前瞻性、随机分组、双盲、安慰剂对照研究 首都医科大学附属北京天坛医院神经内科 王拥军 冯涛,NICE研究设计治疗时间窗选择卒中后急性期,基于卒中在急性期和亚急性期存在一系列“瀑布样”神经和血管损伤，在这个时间窗内开始持续的治疗可能更有效防止急性卒中后认知损害或痴呆,有必要在卒中后早期开始尼莫地平治疗，将开始治疗时间窗提前到急性缺血性卒中后7天内,NICE研究由全国20多家分中心共同执行， 纳入656例患者全球规模最大，具有里程 碑式的意义,思考,指南推荐、流行病学、发病机制、干预环节和国内研究等多方面均支持尼莫地平从卒中后早期开始应用，这是针对已经发生脑卒中的患者 那么对于腔隙性梗死、脑白质疏松等小卒中患者，更为积极的早期干预又是什么呢？,从干预环节来看： 尼莫地平可从源头遏制和延缓痴呆的发生,* 除血管危险因素外，遗传因素、年龄以及生活方式等也在其中发挥了一定作用,Am J Geriatr Psychiatry.2006;14:724-733,延缓痴呆的发生,病史 脑梗死/脑出血 或无症状卒中,症状 记忆力、注意力、 定向力障碍 情绪波动或抑郁等,影像学 腔隙性梗死 脑白质病变 关键部位损害*,*关键部位(角回、颞、额叶皮层，丘脑，内囊膝部,尾状核),尼莫地平早期干预人群,医患沟通建议：干预时机,为什么现在就让我吃药啊？ 就这么一点小毛病，我不是 没怎么样吗？,你的这些症状是认知损害，越早干预越好啊，否则进展到痴呆再吃就晚了,继续思考：干预疗程,从发病机制方面已经明确 尼莫地平早期干预的价值,一旦应用之后 临床会面临疗程的问题,当您遇到以下问题时，如何解决？,我已经吃药有段时间了， 实在太麻烦，而且没感到什么 特别效果 ，可以不吃了吧？,认知功能损害病程漫长,病程漫长，差异较大，长者可达数十年,认知损害发生发展过程漫长，只要存在血管危险因素就应进行长期的预防干预，尽量延缓疾病进展速度,认知功能损害进展缓慢，症状隐匿,其他慢性疾病 VS 认知功能损害,高血压/高血糖等： 主要损害的是脏器，心、脑、肾等器质性损害的症状明显,认知功能损害： 损害的是思维、精神，进展缓慢，症状隐匿更易被忽视，难以评估,随年龄增长，认知功能的衰退是个必然过程，脑血管病将大大加速这个进程,脑血管病变的持续进展与认知功能损害密切相关,正常对照,有危险因素 无脑血管病,脑血管病,卒中 隐匿性脑梗死 脑白质疏松症 腔隙性脑梗死,危险因素 高血压 高血脂 高血糖等,认知功能,脑血管病变随时间的进展,尼莫地平持续干预的益处是什么？,逆转认知功能损害,Stroke研究证实： 尼莫地平持续治疗1年可显著减少MMSE评分恶化3分 的患者达44%，延缓GDS评分下降46%，延缓SCAG评分恶化达42%,停止认知功能损害,延缓认知功能损害,尼莫地平持续干预,非尼莫地平持续干预,逆转认知功能损害,停止认知功能损害,延缓认知功能损害,脑血管病患者应持续防治认知功能损害,选择性作用于脑血管，针对血管病因干预，并非对症治疗 在脑血管病变阶段，认知损害症状不明显，可能难以觉察到主观的“症状改善” 通过血管干预可延缓脑血管病患者本来极有可能发生的认知损害,医患沟通建议干预疗程,停止用药会加速认知损害的疾病进展，坚持下来对你日后生活很有帮助啊！,我已经吃药有段时间了， 实在太麻烦，而且没感到什么 特别效果 ，可以不吃了吧？,临床最难处理的医患沟通药物选择,这个药有点贵，给我 换个便宜的尼莫地平吧！,如何在众多药物中选择合适的药物？,寻找高生物利用度的药物是关键！,高生物利用度的药物才能确保临床疗效,什么是生物利用度？ bioavailability ，是指药物被机体吸收进入循环的相对量和速率，是评价药物质量的重要指标,Acta Pharmaceutica Sinica 1997,32(9):708-710,研究发现：原研尼莫地平片的最大血药浓度（Cmax）是仿制品的438%，仿制品的生物利用度仅为原研尼莫地平片的35.44%,药学学报研究： 仿制品生物利用度仅为原研尼莫地平的1/3,European Journal of Pharmaceutical Sciences 2004,21:487-491,研究发现：原研尼莫地平片的Cmax是仿制品的307%，原研尼莫地平片的生物利用度远远高于仿制品,欧洲药物科学研究： 原研尼莫地平片的生物利用度远远高于仿制品,原研尼莫地平 = 仿制品,放入水溶液五分钟后的仿制品,放入水溶液五分钟后的原研尼莫地平,为何二者差异如此之大？,原研尼莫地平独特工艺： 共同沉淀法，提高药物生物利用度,加入助溶剂 确保良好的水溶性和脂溶性,水分子,助溶剂,尼莫地平分子,荣获 美国专利,2005年Stroke杂志研究,原研尼莫地平 获得国际权威循证医学证据的支持,原研尼莫地平 获得最高级别循证医学证据的支持,The Coc