入院记录、首程、病程王美莲.doc

永 丰 县 妇 幼 保 健 院 病 历 记 录 病案号：507入 院 记 录姓名：王美莲 性别：女 年龄：37 岁 民族： 汉 婚姻：无 职业：职员出生地：江西永丰 住址：永丰县恩江镇 工作单位：永丰县汽车站 病史陈述者：本人入院日期： 2011-6-28 记录日期：2011-6-28 主诉：突发右下腹疼痛18小时。现病史：患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显变化。既往史：平时一般健康情况佳。否认肝炎、肺结核等传染病史。否认有过食物、花粉、药物等物质过敏史。否认有糖尿病、高血压等慢性疾病史。无重大外伤、手术史。无食物、药物等物质中毒史。无输血史。计划免疫接种不详。个人史：出生于原籍，无外地长居史。否认有过疫区居留史及疫水、疫源接触史。家庭和睦，无精神刺激史。无不洁性生活史。生长发育史正常。否认有毒物质长期接触史。月经婚育史：15（5-6/30），未次月经：2011年6月5日，量中，色暗红，无血块，无痛经。白带量稍增多，白带色淡黄，质稀，有时有气味。患者23岁结婚，爱人体健，夫妻关系和睦。24岁初产，足月产1次，早产0次，引产0次，流产4次，现育有子1个。家族史：父母健在，否认有遗传性或具有遗传倾向性疾病史。永 丰 县 妇 幼 保 健 院病 历 记 录姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507体 格 检 查体温37 脉搏84次/分 呼吸20次/分 血压90/60 mmHg 体重45kg发育正常，营养中等，神志清楚，精神一般，无特殊面容，步入病房，查体合作。全身皮肤、粘膜轻无脱水征，皮肤弹性好，无黄染、发绀、浮肿、皮疹。浅表淋巴结未及肿大、无压痛。头颅大小正常，五官端正，双眼睑无下垂，眼睑无浮肿，结膜不充血，巩膜不黄，双侧瞳孔等大等圆，对光反射敏感。双耳廓外形正常，外耳道未见分泌物。鼻形如常，无鼻翼煽动，鼻道无阻塞、无分泌物，鼻中隔居中。唇红，唇周不发绀，口腔粘膜红润，无白色附着物，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉不恕张，气管居中，甲状腺未及肿大。胸廓无畸形，双侧乳不肿大对称，未及任何包块，双侧呼吸运动对等，语颤对称，不增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性音。心前区无隆起，无抬举性心尖搏动，心尖搏动位第五肋间左锁骨中线内0.5厘米处，无弥散，心率84次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及任何杂音及心音分裂。腹部无异常隆起，未见腹壁静脉怒张，未见明显疤痕，肠鸣音正常，5次/分，未闻及气过水音。腹肌软，有压痛无反跳痛，肝、脾肋下未扪及，腹未触及明显包块，肝区无叩击痛，腹未叩及移动性浊音。肾区未见包块，双肾区无叩压痛，双输尿管区无压痛，膀胱不充盈，无按压不适。肛门外生殖器未及异常，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。辅助检查：B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。永 丰 县 妇 幼 保 健 院病 历 记 录姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507血常规示： WBC12.9109 RBC:3.17109 Hb：94g/L N:90.3%L:6.7%出院诊断： 入院诊断： 1、右侧卵巢黄体破裂 1、黄体破裂伴腹腔出血？2、.盆腔炎 2、盆腔包块性质待查3、.轻度贫血 3、盆腔炎医师鉴名：朱五香 4、.轻度贫血记录日期：2011-7-2 医师签名：朱五香 记录日期：2011-6-28永 丰 县 妇 幼 保 健 院病 历 记 录姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507病 程 记 录2011-6-28 16：00 患者王美莲，女，37岁，汉族，已婚，因突发右下腹疼痛18小时于2011年6月28日16:00入院。 一、病例特点 1、患者王美莲，女，37岁，已婚。2、患者平素体健，末次月经2011年6月5日，患者于昨晚22时左右突发性右下腹疼痛，未予任何处理。今日腹痛加剧伴有肛门坠胀感于13时左右到我院内科检查并予抗炎治疗，B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。予抗炎治疗后不见好转，腹痛持续，请妇产科医师会诊，后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性，考虑黄体破裂伴腹腔出血可能，盆腔包块。门诊拟“黄体破裂伴腹腔出血”收住院。近期患者精神软，睡眠饮食可，大小便正常，体重无明显变化。3、查体: 体温：37脉搏：84分 呼吸：20次/分 血压：90/60Hg，心肺无明显异常，腹软，肝脾肋下未及。外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。4、辅助检查：B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。血常规示： WBC12.9109 RBC:3.17109 Hb：94g/L N:90.3%L:6.7%二、拟诊讨论 1、诊断及诊断依据右侧附件包块待查、黄体破裂伴腹腔出血、盆腔炎、轻度贫血。永 丰 县 妇 幼 保 健 院病 历 记 录姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507诊断依据：1.突发右下腹疼痛18小时。2.外阴：发育正常，已婚已产式；阴道:畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。3.辅助检查：B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。血常规示： WBC12.9109 RBC:3.17109 Hb：94g/L N:90.3%L:6.7%2.、鉴别诊断、异位妊娠：有停经史，尿HCG（+），妇检子宫稍增大，附件可触及包块， B超可明确诊断。 、子宫肌瘤：浆膜下大肌瘤蒂扭转有剧痛但一般不伴有腹腔出血，妇检包块与子宫相连， B超有助于鉴别。急性阑尾炎：无停经史，有转移性右下腹痛，右侧固定压痛，发热、血象升高，B超有助鉴别。 三、 诊疗计划1、完善相关检查。2、立即手术治疗。3、术后抗炎对症治疗。 朱五香2011-6-28-16:00 涂丽芳主治医师（副院长）查房+术前小结患者入院第一天，右下腹疼痛伴有压痛明显，精神软，肛门坠胀感，饮食欠佳，大小便无异常。查体：体温：37脉搏：84分 呼吸：20次/分 血压：90/60Hg，,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及, 朱五香主任查房:根据患者症状、体征及辅助检查拟诊：黄体破裂伴腹腔出血。诊断依据：1.突发右下腹疼痛18小时。2.外阴：发育正常，已婚已产式；阴道: 永 丰 县 妇 幼 保 健 院病 历 记 录姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507畅，软，分泌物量中等，白带色淡黄，质稀，有时有气味；宫颈：常大，度糜烂，质中、举痛;宫体：前位，常大，质中，活动可，有压痛；附件：右侧附件触及蘘性包块，边界尚清，包膜完整，质软，活动度尚好，有压痛，左侧附件未及明显异常。3.辅助检查：B超示子宫右后方混合不均回声光团，盆腔积液。后穹窿穿出不凝血2毫升，尿HCG阴性。注意与异位妊娠子宫及子宫肌瘤、急性阑尾炎相鉴别：异位妊娠：有停经史，尿HCG（+），妇检子宫稍增大，附件可触及包块， B超可明确诊断。2、子宫肌瘤：浆膜下大肌瘤蒂扭转有剧痛但一般不伴有腹腔出血，妇检包块与子宫相连， B超有助于鉴别。急性阑尾炎：无停经史，有转移性右下腹痛，右侧固定压痛，发热、血象升高，B超有助鉴别。目前诊疗计划：1、完成相关检查。2.立即手术治疗2、抗炎止血对症支持治疗。手术指征：黄体破裂伴腹腔出血。上级查房医师签名：涂丽芳 朱五香术后记录2011-6-28-17:50 患者王美莲，女，37岁，因黄体破裂伴腹腔出血在患者及家属要求下于今日下午16:50在腰硬联合麻醉下行右侧卵巢肿瘤剥除术，吸净血液，掏出凝血块，术中见右侧卵巢增大约1x2cm大小，并行剥除，右侧输卵管无异常，左侧卵巢及左侧输卵管无异常，子宫前位，常大，质中。麻醉满意，手术顺利，术中出血约800 ml，输液1000 ml，导尿60 ml，生命体征平稳，安返病房。术后情况：患者一般情况可，生命体征平稳。留置尿管通畅，色清。术后密观生命体征及病情变化，予以抗炎对症治疗。术后诊断：右侧卵巢囊肿破裂出血。手术方式：右侧卵巢肿瘤剥除术。 朱五香 2011-6-29-08:00 涂丽芳主治医师（副院长）查房术后第一天，患者下腹切口有轻微庝痛,阴道无血性分泌物，肛门未排气，精神一般，睡眠好。查体：T36.7,P84次/分,R19次/分BP110/70 mmHg ,心肺未及异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，留置尿管通畅，色清。阴道无血性分泌物。涂副院 永 丰 县 妇 幼 保 健 院病 历 记 录姓名 王美莲 科别 妇产科 病室三 年龄37 岁 床位 8 住院号507长查房嘱适当翻身及下床活动，复查血分析。今停禁食，改流汁，今停留置尿管。继续抗炎、对症、支持治疗。上级查房医师签名：涂丽芳 朱五香 2011-6-30-08:00术后第二天，患者无下腹胀痛,阴道无血性分泌物,肛门已排气，精神一般，睡眠好。查体：T36.8,P82次/分,R18次/分BP100/65 mmHg ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹部切口敷料干燥，无渗血渗液，无红肿硬结。阴道无血性分泌物。继续抗炎、对症、支持治疗。 朱五香 2011-7-1-8:00 术后第三天，患者无下腹胀痛,阴道无血性分泌物,饮食好，精神一般，大小便自解，睡眠好。查体：T36.2,P82次/分,R19次/分BP100/70 mmHg ,心肺无明显异常,腹软,肝脾肋下未及. 腹