从“肺与大肠相表里”论治多脏器功能障碍综合征.doc

从“肺与大肠相表里”论治多脏器功能障碍综合征 作者：孙元莹，李志军，王今达 【摘要】 简介多脏器功能障碍综合征；多脏器功能障碍综合征与急性肺损伤的关系；肠道屏蔽功能在多脏器功能障碍中的作用；从“肺与大肠相表里”论治多脏器功能障碍综合征的基本情况和临床存在问题。 【关键词】 多脏器功能障碍综合征； 中医中药； 肺与大肠相表里； 整体观念 多脏器功能障碍综合征（MODS）是各种创伤和感染后引起的最严重的并发症，多脏器功能衰竭（MOF）是 MODS的终末阶段，也是其造成病人死亡的直接原因。经过大量的临床及实验研究证实，MODS与过度的全身炎性反应综合征（SIRS）关系密切，早期防治 SIRS对预防 MODS的发生发展都具有重要意义1，2。SIRS又称为脓毒症。经过大量的临床实践和基础研究，急性肺损伤（ALI）在 MODS发病过程中的作用日益引起人们的重视。SIRS是MODS的始动原因2，就其生理功能和解剖结构，都决定了肺脏是 SIRS起病的首要受累器官，肺脏是唯一接受全部心排出量的器官，首当其冲地受到循环中炎性细胞和介质的损伤，肺脏有丰富的毛细血管网，肺血管内皮细胞在局部炎症反应中起着积极主动的作用，肺巨噬细胞释放一系列损伤性炎性介质，肺局部的趋化因子可以引起中性粒细胞在肺内的聚集，造成损伤。因此在 SISR中肺脏是最早受累的靶器官3。ALI是 MODS在肺内的具体表现，在 MODS发病过程中，ALI出现的最早，而且发生率最高，并且贯穿于 MODS的全过程。因此积极治疗 ALI对于防止 MODS的发生、发展具有决定意义。防治 ALI途径很多，但经过数十年的研究证明，最行之有效的首推通腑泻下法。早在20世纪80年代，中西医结合急救医学奠基人王今达教授提出根据祖国医学“肺与大肠相表里”学说来论治 MODS，经过大量临床实践证明效果满意4。1 “肺与大肠相表里”学说中医立论依据 祖国医学认为肺与大肠通过经脉联系，一阴一阳表里相对，脏腑阴阳表里相合。虽然肺与大肠一上一下相距较远，不象脾胃那样密切，但是就其经络来讲，肺经之脉通过大肠经的脉络，大肠经之脉络也上连于肺，故有“肺脉络大肠上膈，在肠脉络肺膈。”之说，说明二者表里相对。因肺主气，居高临下，以节制全身之气，主气机的升降，而大肠传导功能，必须接受肺气与肺中之水液，还必须有赖于肺的肃降才能完成排泄糟粕的作用。如果肺气受病不能下降于大肠，或大肠受病障碍于肺的肃降，均能使手太阴肺经经气流通不畅而致病，正如素问五脏生成篇“咳嗽上气，厥在胸中，过在手阳明、太阴。”这说明大肠之气闭塞不通，上逆可为咳嗽、气喘。如大肠之气机通畅则有利于肺的肃降，对于肺病的恢复，具有重要的促进作用。故在咳嗽上气病中，有的需要利肺气，有的需要在利肺气的同时通大肠。 在临床实践中，部分哮喘等呼吸道病变患者经常会伴有大便秘结等表现，研究发现5，过敏或非过敏哮喘患者肠黏膜渗透性显著升高，同时还发现哮喘患者肠道出现了同气道相似的炎症改变。胚胎发育学也证明，消化管与呼吸道及腺体的实质大多来源于原始消化管的内胚层；肠道表面活性物质被认为具有与肺表面活性物质相同的特征，即抗微生物、抗炎、调理吞噬和润滑功能，并且是肠道中最早产生免疫效应的活性物质。2 肠道屏蔽功能在 MODS中的作用 肠道是人体最大的细菌、内毒素的生产地和储存库，正常情况下，生理功能完整的肠黏膜对肠道中的细菌和内毒素构成屏障作用，使其不能进入机体内。越来越多的研究证明68，肠道不仅是 MODS的靶器官，而且是 MODS的重要启动因素。在创伤和感染等应激情况下，肠道的屏障功能受到损害，大量的细菌和内毒素经过门静脉和肠系膜进入体循环，形成肠源性内毒素经过门静脉和肠系膜进入体循环，形成肠源性内毒素血症和细菌移位，并激发细胞因子和其他炎性介质的连锁反应（有学者将肠道称之为“创伤性多器官衰竭的起源”）。因此，急性危重病原体尽快恢复肠道功能，可以有效改善营养状态，而且对于截断其病势发展，防止病情恶化，避免多脏器衰竭的发生和进一步恶化都具有重要意义。肠道的菌群异位在MODS中的发病率日益受到重视，临床死于MODS患者有30%找不到感染灶，但是经过培养发现血液中存在与肠道相似细菌。早在20世纪70年代，王今达教授就成功制成了肠源性内毒素血症的动物模型，并且诱发了急性呼吸窘迫综合征（ARDS），实验证实了“肺与大肠相表里”的客观性。3 ALI与 SIRS和 MODS的关系 炎症反应本来是机体对抗外来致病因素侵袭的保护性反应，但若过分强烈，机体炎症反应失去控制，必将导致内环境稳定失衡，细胞凋亡，免疫抑制，脓毒症休克，器官功能不全1，即机体在遭受细菌或内毒素的攻击下，作用于单核-巨噬细胞系统，从而过度表达、产生和释放大量的炎症介质，涌入体循环，从而产生持续性全身炎症反应（S2SR），这种炎症反应不断自我加强，以至于失去控制，最终导致 MODS，引起 MOF和死亡。 在机体出现过度炎症反应时，被激活的中性粒细胞、肺泡上 型上皮细胞和单核-巨噬细胞和血小板等效应细胞，释放大量细胞因子和炎性介质，引起 S2SR。S2SR早期大量中性粒细胞、单核-巨噬细胞、血小板等向炎症区域趋化、游走、聚集，故肺脏细胞引起呼吸爆发，出现肺不张、动-静脉分流和难以纠正的低血氧，均是导致 MODS的重要原因。MODS的发生、发展过程中，ALI出现最早、发生率最高，贯穿于 MODS的全过程，是 MODS重要组成部分8。4 通里攻下治疗 MODS 目前研究最多的为通腑攻下法，以大黄大承气汤以及大承气汤加减制剂最多，应用也最为广泛。大黄泻下攻积、清热泻火、解毒、活血祛淤，是临床治疗各种急慢性病的良药。明代杰出医药学家张景岳谓：“夫人参、熟地、附子、大黄实乃药品之四维，大黄者乱世之良将也。”古代名医有用药如用兵的论述，并多次赞誉大黄具有尖锐攻击，无坚不摧之力，斩关夺将，犁庭扫穴之能，能祛邪止暴，拨乱反正，定祸乱而致太平，故名之“将军”。 现代药理研究表明9大黄可以促进肠蠕动，增加肠系膜血流量，抑制多种致病菌。大承气汤为通里攻下峻剂或口服或鼻饲广泛应用于各种毒物排泄，减少内、外源性内毒素吸收降解和灭活血液循环和消化道中内毒素，从而减轻内毒素所致肠黏膜屏障损伤和破坏，而且能够抑制肠道细菌移居于肝脏、脾脏、肠系膜（淋巴结），对于肠源性感染以及肠源性内毒素血症具有显著的治疗作用，比如降低肺毛细血管通透性，保护肺泡上皮，减轻急性肺损伤；抑制胰酶分泌，保护胰腺；疏肝利胆，减轻肝细胞损伤并加强肝脏解毒功能；增加肾血流量与肾小球滤过率，改善肾脏代谢等10。 但应该重点提出的是目前大承气汤及其制剂在 MODS的治疗当中应用相当广泛，应用之后无明显效果者也屡见不鲜，其原因在于大承气汤为苦寒攻下药，应用指征为舌苔白厚腻或黄厚腻，有积滞或有形实邪或有湿热者，而舌鲜红少苔或光红无苔则不宜应用。如 MODS肠道功能障碍，而中医认为阴虚内热者则应注意辨证论治，应使用养阴清热之增液承气汤。大承气汤为中药复方，有其严格的适应证，并非西医导泻药石蜡油、甘露醇之类，可用于一切便秘，肠蠕动减慢，在临床上应注意辨别。5 存在问题与展望 MODS中医辨证的问题，对于 MODS的诊断，现代医学根据血尿常规、生化、血气分析、凝血状态等一系列化验指标，不难作出诊断。但是对于传统的中医来讲，更多依靠的还是习惯上的望闻问切，对于微观上病理改变目前还缺乏有效的认知手段，另外 MODS病人大多病情危重，收治在重症监护病房抢救，经过各种插管，透析，引流一系列抢救措施，自觉症状往往变得不典型，而且 MODS病情错综复杂，一般大多表现为几组不同性质的证候交织在一起，具体证候之间往往不无矛盾之处，这时候中医治疗一定要认清中医药的优势所在，时刻注意与现代医学的密切配合，做到中西医之间的优势互补。在具体的临床辨证上，舌诊和脉象应该是最具有可信度的客观指标，基本上能反映病情的实质，应该重点强调，而对于个别具体与舌脉不符症状，应适当有所取舍，灵活处理。 在 MODS发生发展过程中，胃肠道受到不同程度的影响，人体消化吸收功能出现不同程度障碍，而目前中药剂型还主要局限于汤剂口服，这就给临床治疗急性危重病造成了一定程度的局限影响，另外对于 MODS禁食水病人，中药灌肠是行之有效的治疗途径，能促进毒物（内毒素、肌酐、尿素氮、胆红素等）排出，同时促进胃肠蠕动恢复。MODS属于急性危重病，病情瞬息万变，死亡率高，经过长期大量临床实践，中西医多手段、多途径救治，效果远于单纯西医常规治疗。医疗的基本目的在于集中中西医各自长处，做到各展所长、优势互补，以期达到最佳疗效，并非片面攀比中西医在治疗中各占多少比重。中西医结合的指导思想是中西医在各自发展过程中相结合，在中药的具体应用上，强调以中医基础理论为指导，结合急性危重病的特点，在大量临床实践基础上，筛选出有效方药，用现代实验手段探讨研究其深入作用机理，为防治急性危重病做出新突破。【参考文献】 1陈海龙，关凤林，吴咸中.多器官功能不全综合征研究的现状与展望J.中医急救医学，2000，20（7）：439.2孙元莹，李志军，任新生，等.全身炎症反应综合征的中医辨证论治J.中国中医急症，2005，14（4）：340.3王今达.开展中西医结合治疗急性危重病的思路和方法J.中国中西医结合急救杂志，2000，7（6）：323.4王今达，高天元，崔乃杰，等.祖国医学“肺与大肠相表里”学说的临床意义及其本质探讨J.中西医结合杂志，1982，2（2）：77.5李兴科，张广全. 肺与大肠表里新解J.上海中医药大学学报，2003，17（1）：6.6杨 宁，赵诗云，蔡秉仁，等.逐淤通腑合剂抗内毒素所致肠源性感染的实验研究.中国中西医结合杂志，1997，17（8）：484.7李志军，汤日波，张万祥.肠道屏障功能损害与 SIRS/MODS的发生及其防治