产业联盟运营资助项目申请书.doc

（本申请书连同附件材料双面打印装订后盖骑缝章）（装订要求：胶装）深圳市南山区自主创新产业发展专项资金产业联盟运营资助项目申请书项目名称：申请单位：（盖章）单位地址：单位负责人：（签名）联系电话：项目联系人：联系电话：电子邮箱：传 真：单位网址：申报日期：年 月 日南山区科技创新局 二一二年编制填 写 说 明一、申请单位须在网上申报系统在线填写本表内容，请申请单位务必保管好注册登录密码，以便随时登录系统查看项目状态或立项后下载相关文件。二、请务必填写负责人、联系人深圳本地有效手机，以便及时接收项目审核、立项等有关信息。三、有关指标说明1、法人代码：应采用国家统一规定的法人代码，没有法人代码的应先办理法人代码本。2、信用等级：指由本企业的开户银行核定的信用等级。四、近三年本单位如有项目获得政府经费资助，必须在申请书中如实填写。 五、申请书各项内容须如实填写，各项栏目不得空缺，无此内容时填“无”，数字一律取整数；单位名称需与营业执照一致；有选择项的项目请选择相应项数字填写或在选择框内打勾。六、申请单位网上提交申请材料后，可通过手机短信或在申报系统查看项目申请所处的状态，申请单位收到提交纸质材料的通知后，须打印完整材料一份（A4规格，胶装成册），签字盖章后报送南山区科创局（区委大楼A1101室）。填写声明与保证本人在填写本申请书之前，已经完全了解相关规定南山区自主创新产业发展专项资金管理办法及南山区自主创新产业发展专项资金重大产业项目、重点企业和创新研究机构扶持分项资金实施细则及本项目操作规程和填表说明，并保证遵守其中的全部内容，并自愿做出以下声明和保证：一、本单位所提交的申请资料是真实、准确和完整的。本单位同意，南山区科技行政主管部门有权采取任何合法方式核实申请资料中信息的真实性、准确性和完整性，一旦发现有虚假信息，申请书将自动作废，本次申请无效。二、本申请书内的资料如实反映了项目的真实情况，在执行过程中研发计划或资金使用有实质性的变动，本单位事前以书面形式报南山区科技行政主管部门，并执行其回复意.见。三、所申请的项目不会对其他单位及个人的知识产权构成实质或潜在侵权行为。四、本申请资料仅为向南山区科技行政主管部门申请科技计划立项的目的而提交，本单位清楚所有提交的材料均需提供专家评审且不予要求退还，本单位已对所有申请资料自行备份留底。五、南山区科技行政主管部门可以因评审该项目而使用申请书中提供的全部信息，无需另行征得本单位的同意。本单位清楚所有申报材料须经过南山区科技行政主管部门的受理及评审程序，存在申报材料信息部分或全部泄露的可能，本单位确认南山区科技行政主管部门对由此导致的后果不承担任何形式的责任。六、本单位将按有关要求做好科技项目研发与科技经费管理等工作。法定代表（授权人）签字： 单位公章：年 月 日一、申请单位基本情况单位名称法人代码营业执照注册号生产、办公面积注册类型国税登记证号地税登记证号注册时间注册资金万元其中外资比例(%)通讯地址公司员工人数其中：大专以上人员数其中：研发人员数法定代表人身份证号手机单位负责人身份证号手机开户银行银行账号信用等级经营范围按营业执照填写单位特性1.国家高新技术企业 2.深圳市高新技术企业 3.其他科技型企业4.高校、科研机构 5.其他 序号主要股东名称股东出资额(万元)出资形式所占股份比例（%）12345单位拥有知识产权状况(件)专利申请总数其中专利授权总数其中软件著作权（IC）布图设计专有权发明实用新型外观设计发明实用新型外观设计近二年银行贷款总额万元余额万元到期偿还情况近三年曾获政府资助的情况（金额：万元）项目名称资助部门资助时间资助金额项目验收情况验收时间资助形式借款偿还情况还款时间二、申请单位上一年度财务状况（单位：万元）总收入主营业务收入主营业务收入增长率（）净利润主营业务利润主营业务利润增长率（）产品销售总额创汇总额（万美元）技术开发经费支出额总资产固定资产总额负债总额资产负债率（）纳税额纳税总额现金流总现金流量净额其中企业所得税经营活动现金流量净额增值税经营活动现金流入总额营业税经营活动现金流出总额个人所得税其他税三、单位相关人员基本情况产业联盟总负责人（3年以上联盟经验）姓名出生年月学历 学位职务产业联盟运营中的角色定位（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500字）产业联盟主要研究人员（一年以上联盟经验）姓名出生年月学历 学位职务产业联盟运营中的角色定位（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500字）产业联盟主要运营人员（一年以上联盟经验）姓名出生年月学历 学位职务产业联盟运营中的角色定位（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500字）产业联盟信息化建设主要人员（一年以上联盟经验）姓名出生年月学历 学位职务产业联盟运营中的角色定位（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500字）产业联盟骨干服务人员（一年以上联盟经验）姓名出生年月学历 学位职务产业联盟运营中的角色定位（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500字）产业联盟骨干服务人员（一年以上联盟经验）姓名出生年月学历 学位职务产业联盟运营中的角色定位（填写最近一年主要工作经验及主要业绩，300-500字）四、产业联盟总体情况介绍概述产业联盟的背景、主要工作内容、对产业发展的贡献（社会效益及经济效益）。（限定不少于1500字）五、产业联盟年度工作计划（摘要）具体项目名称所属产业联盟项目计划进度计划投入资金自筹资助12345678合计（备注：如申请资助项目数量超过8个，可自行加行依次填写；详细内容请后附联盟年度工作计划表格加以说明。） 申请资助金额： 万元（备注：详细资金预算及使用计划请后附联盟活动资金预算表加以说明。）六、产业联盟企业池相关情况概述（限定不少于1000字） 七、产业联盟专家库相关情况概述(限定不少于1000字)八、本申请所附材料清单附件名称是否必备材料备注1营业执照或社会团体登记证书复印件（验原件）是管理员上传2由税务部门开具的单位上年度及本年度至申报月期间完税证明复印件是申报人上传3联盟年度工作计划及联盟活动资金预算表是申报人上传4南山区科技主管部门确认的产业联盟成立证明文