俞兴群aecopd指南解读课件

GOLD2013指南AECOPD解读,安徽中医药大学第一附属医院 重症医学科 俞兴群,COPD面临的严峻形势,中国COPD患病率 40岁及以上人群：8.2% (约4300万),男性：12.4%,女性：5.1%,城镇：8.8%,农村：7.8%,慢性阻塞性肺疾病发病与人群防治研究,COPD将成为全球第三大致死病因,缺血性心脏病 脑血管疾病 COPD 下呼吸道感染 肺癌 道路交通事故 肺结核 胃癌,The Global Burden of Disease Study(全球疾病负担研究项目),Am. J. Respir. Crit. Care Med. February 15, 2013 vol. 187 no. 4 347-365,COPD是一种可以预防和治疗的常见疾病，其特征是持续存在的气流受限。气流受限常呈进行性发展，伴有气道和肺对有害颗粒或气体所致慢性炎症的增加，急性炎症和合并症影响患者整体的严重程度。,与GOLD（2011修订版）相比 GOLD(2013更新版)更新的内容主要涉及到：,1、COPD的诊断更加科学严谨 2、COPD的评估 -新增临床COPD问卷（CCQ） -危险度评估 3、COPD的管理 -对药物治疗做出修改 -姑息治疗，临终关怀,有关COPD诊断更新之处,1.把有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和/或有危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD更改为有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰和有危险因素暴露史的患者应考虑临床诊断COPD，这是基于避免将部分支气管哮喘误诊为COPD和除了支气管哮喘发展成COPD外，没有暴露史的患者罕见两方面考虑的。 2.肺功能操作检查中，应该从三条满意的FEV1和FVC曲线中选择最高值，而且三条曲线之间变异不应超过5%或150ml（100ml增至150ml）,有关COPD评估更新之处,COPD评估测试（CAT） 改良英国医学研究理事会呼吸困难指数(mMRC) 二者主要评估临床症状及对生活状态的影响以及预测 日后病死的风险 临床COPD问卷（CCQ）-新增 分别对症状、功能和精神状态进行评分，有利于发现 COPD临床控制不佳的患者，也可作为追踪疗效的客观 标准之一。,有关COPD评估更新之处,危险度评估 把“有过1次或以上需要住院治疗的急性加重” 应视为高危组。 理由：严重的急性加重预示着未来发生急性加重的风 险明显增高,风险 (气流受限GOLD分级),风险 (急性加重史), 2 或一次或以上住院的急性加重,1,0,(C),(D),(A),(B),mMRC 0-1 CAT 10,4,3,2,1,mMRC 2 CAT 10,COPD综合评估,当根据GOLD分级或急性加重史评估风险时，选择风险最高者,症状 (mMRC 或 CAT score),COPD药物治疗方案调整,更改理由：专家组认为，对于少部分严重COPD患者，起始时可考虑三联治疗；取消ICS+LAMA是因目前尚无证据支持这种组合！,COPD药物治疗方案调整,GOLD2013-AECOPD定义与概述,是一种急性事件 特征为呼吸系统症状加重，超过日常的波动范围，且导致调整药物。,COPD急性加重在疾病过程中是一种重要事件，主要在于以下五方面： 1、生活质量下降 2、症状、肺功能受到影响，需数周恢复 3、加速肺功能的下降 4、与患者死亡率密切相关，尤其是需住院的患者 5、较高的社会经济负担,影响AECOPD的几个因素： 1、呼吸道感染（细菌或病毒）-最常见 2、环境因素 3、个体倾向性（个体因素） 4、肺炎、肺栓塞、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、和胸腔积液等的症状酷似慢阻肺急性发作，需仔细鉴别。 5、维持治疗中止,AECOPD诊断,AECOPD的诊断主要依靠患者的急性临床表现 （呼吸困难、咳嗽、和/或咳痰），这些变化超出了正常的日间变化范围。,AECOPD评估,病史（Medical History）,1、根据气流受限程度判断COPD的严重程度 2、病情加重或新症状出现时间 3、既往急性加重次数 4、合并症 5、目前稳定期治疗方案 6、既往机械通气状况,AECOPD评估,严重体征（Signs of Severity） 1、辅助呼吸肌参与呼吸运动 2、胸壁矛盾运动 3、进行性加重或新出现的中心性紫绀 4、外周水肿 5、血流动力学不稳定 6、精神状态恶化,全球专家共识及中国专家建议 COPD急性加重临床问诊,根据最新的维也纳ERS，GOLD委员会会议的共识： A、是否因症状加重住过院？ B、是否有非计划的经常的门急诊就医？ 只要有一项是yes，就是急性加重。,AECOPD治疗,治疗目的 -尽量减小当前急性加重的临床症状以及防治以后急性加重的发生。 主要措施 1、药物治疗 2、辅助治疗 3、呼吸支持,AECOPD治疗-AECOPD处理原则,评估症状的严重程度、血气分析、胸片 氧疗和进行系列血气分析测定 支气管扩张剂 -增加短效支气管扩张剂的剂量和/或次数 -联合短效2受体激动剂和抗胆碱药物 -联合应用储雾器或气动雾化吸入装置 加用口服或静脉糖皮质激素,急性加重不威胁生命的管理,AECOPD治疗-AECOPD处理原则,当有细菌感染，考虑应用抗生素（口服或静脉用） 考虑无创通气 随时要处理的方面 -监测液体平衡和营养 -考虑应用肝素或低分子肝素皮下注射 -鉴别和治疗合并症 -密切监护患者,急性加重不威胁生命的管理,AECOPD治疗-AECOPD处理原则,若患者生命受到威胁，应立即入住ICU救治！患者未入住ICU，应按以下处理： 1.呼吸支持 氧疗 机械通气 -无创通气 -有创通气 2.药物治疗：支气管扩张剂、激素、抗生素、辅助治疗,AECOPD治疗-药物治疗,1、AECOPD治疗首选吸入短效2激动剂，伴或不伴短效抗胆碱能药物（证据C）； 2、甲黄基嘌呤类（茶碱或氨茶碱）一般被考虑作为二线治疗药物，当患者对短效支气管扩张剂反应不佳时才被选用（证据B）；副作用大，且在肺功能、临床终点方面益处甚微！,AECOPD治疗-药物治疗,3、全身应用糖皮质激素能缩短康复时间，改善肺功能（FEV1）和动脉血氧分压（PaO2）（证据A）;能降低早期再次恶化风险，减少治疗失败概率及缩短住院时间！ 建议泼尼松龙每天30-40mg使用10-14天（证据D），尽管没有充足的数据，以提供COPD急性加重时糖皮质激素治疗的确切最佳时间。 4、抗生素的使用仍是存在争议的！但当AECOPD患者存在呼吸困难、痰量增加及大量脓痰时应考虑给予抗生素（证据B）;若存在三项中的两项，其中脓痰增加是其中之一（证据C）如需机械通气（无创或有创）（证据B）。抗生素推荐疗程5-10天（证据D）,AECOPD治疗-辅助治疗,根据患者的临床情况，适量应用利尿剂保持液体平衡，抗凝治疗，合并症治疗，关注患者营养状况。,AECOPD治疗-呼吸支持,氧气治疗 -是急性加重入院治疗的关键部分。改善患者的低氧血症，使血氧饱和度达到88-92%，氧气治疗启动30-60分钟后查动脉血气确保血氧正常且无CO2潴留或酸中毒。,AECOPD治疗-呼吸支持,一些患者需立即转入ICU，入住ICU的指征: 1、严重的呼吸困难，对起始急救治疗效应不佳 2、精神状态变化（意识模糊、昏睡及昏迷） 3、持续恶化的低氧血症（PaO25.3kPa，40mmHg）和/或严重的呼吸酸中毒（PH7.25），尽管给予氧疗和无创机械通气 4、需要有创机械通气 5、血流动力学不稳定，需用升压药物,机械通气,AECOPD治疗-呼吸支持,1.无创通气 能改善急性呼吸酸中毒（提高PH和降低PaCO2），能够减少呼吸频率，呼吸做功，减轻严重的呼吸困难及并发症，减少住院时间（证据A） 能降低死亡率和减少插管率（证据A） 无创机械通气（NIV）被证实持续提供80%-85%的成功率,随着时间的推移，无创机械通气（NIV）的使用显著增加 2.有创通气 减低呼吸频率，降低死亡率,机械通气,AECOPD治疗-呼吸支持,无创通气指征 至少符合以下一个条件： 呼吸酸中毒（动脉血PH7.35和/或PaCO245mmHg） 严重的呼吸困难合并症状，提示呼吸肌疲劳，呼吸幅度增加，或二者同时存在，如辅助呼吸肌参与呼吸，出现胸腹矛盾运动，肋间隙肌群收缩,AECOPD治疗-呼吸支持,有创