常用抗菌药物的特征与合理应用医学

1,2,常用抗菌药物的特征 与合理应用,3,抗菌药物应用现状,抗菌药物的临床地位： 感染的治疗与预防 涉及临床各个科室 消耗量大 不合应用现象普遍存在,4,不合理用药的结果,不合理用药现象的普遍存在，导致: ADRs (1/3) 医药资源的浪费和医药费用的增加 真菌感染发生率增加 耐药菌分离率不断增高 不合理用药- -是细菌耐药性产生的重要因素。,5,抗菌药物与耐药菌株选择的相关性,6,抗感染面临的挑战,革兰阳性菌： MRSA，MRSE 耐甲氧西林的葡萄珠菌 VRE 耐万古霉素的肠珠菌 PRSP 耐青霉素的链珠菌 革兰阴性菌： 产ESBL和AmpC的肠杆菌科细菌 多药耐药 (MDR) 铜绿假单胞菌 泛耐药 (PDR）鲍曼不动杆菌 CRE 耐碳青霉烯类抗菌药物的肠道菌 KPC (产碳青霉烯酶肺炎克雷伯氏菌) NDM-1超级细菌,7,面对 上百种 抗菌药物,?,全球性的问题 使发病率、死亡率、医疗成本增加 医院和社区均可发生 2011年4.7号世界卫生日 No action today, no cure tomorrow.,摘自 Infectious Diseases Society of American (IDSA). 由 /pa/IDSA_Paper4_final_web.pdf 提供 访问于 2005年7月; Cosgrove SE et al Arch Intern Med 2002;162:185190; Ben-David D, Rubenstein E Curr Opin Infect Dis 2002;15:151156; Colodner R et al Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2004;23:163167.,细菌耐药现状,8,如何合理使用抗菌药物 ？ 掌握抗菌药物的作用特征 如何避免或减少ADRs? 掌握各类抗菌药物应注意事项,9,Contents,常用抗菌药物,10,抗菌药物的分类与相关概念,来源：抗生素、合成抗菌药物 抗菌效果：抑菌剂 & 杀菌剂(体外) PK/PD分类: 时间依赖、浓度依赖 管理分类：非限制使用、限制使用、特殊使用 作用机制： 化学结构:,11,抗菌药物化学结构分类 、抗生素 、 合成抗菌药物,1. 内酰胺类 青霉素等； 2. 氨基糖苷类 庆大霉素等； 3. 大环内酯类 红霉素等； 4. 四环素类 四环素等； 5. 多肽类 万古霉素等； 6. 林可霉素类 林可霉素等； 7.呋西地酸,1. 喹诺酮类 吡哌酸等； 2. 磺胺类及甲氧苄氨嘧啶； 3. 硝基咪唑类 甲硝唑等； 4.硝基呋喃类 呋喃唑酮等。 5. 恶唑烷酮类 利奈唑胺,12,、抗生素（Antibiotics） 1、-内酰胺类（-Lactams）,13,青霉素类品种分布,窄谱（天然）：青霉素G、苄星青霉素、青霉素V。的 G+球菌、嗜血杆菌属、致病螺旋体 耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、 双氯西林、氟氯西林（骨组织C高）； 替莫西林 广谱青霉素类：氨苄西林、阿莫西林 对铜绿假单胞菌有效的广谱青霉素： 羧苄西林、替卡西林 、磺苄西林、哌拉西林（复方） 呋苄西林 美洛西林（复方）、阿洛西林（胆C血C),-内酰胺类,-内酰胺类,14,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,15,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,16,头孢菌素类,头孢菌素类抗生素是目前临床上应用最广泛的一类抗生素，按其抗菌性能分四代： G+ G- 酶 绿脓 厌氧菌 肾毒性 代：+ + 不稳定 无效 - + 代：+ + 稳定 无效 + + 代：+ + 稳定 有效 + 代：+ + 稳定 有效 + 代：对包括MRSA在内的革兰阳性菌和革兰阴性菌均具有强大的抗菌活性。,-内酰胺类,-内酰胺类,17,头孢菌素类品种分布,代头孢（抗G+菌） 代头孢（19621970） 品种:头孢氨苄、头孢唑林、头孢拉定、头孢罗齐 头孢噻吩、头孢羟氨苄、头孢沙定、头孢曲嗪、 头孢雷特、 头孢匹林、氯碳头孢、头孢硫脒 头孢唑林（Cefazolin）：G+，预防切口感染 头孢拉定（Cefradine）：G+，预防切口感染 头孢硫脒（Cefathiamidine）： G+，肠球菌有效 代缺点：对酶不稳定 ，有一定肾毒性。不能透过 血脑屏障，不用于细菌性脑膜炎的治疗。,-内酰胺类,-内酰胺类,18,代：对G+、G-有效 头孢孟多：代中对G+菌作用最强（同代）， 对酶不稳； 头孢呋辛：可通过血脑屏障，毒性低； 口服制剂血药浓度是静脉的1/10, 单纯尿路感染与中耳炎 围手术期预防用药 头孢克洛：药代优于头孢呋辛（达峰时、峰浓度、 生物利用度均优于前者）， 对流感嗜血杆菌作用强。 头孢替安：分布广泛，血液、肾组织及胆汁中浓度较 高,难以透过血脑屏障，口服吸收迅速。 头孢丙烯:（施复捷）用于社区获得性呼吸道感染。,头孢呋辛,19,代：应用不当，诱导ESBLS (19791988） 抗G-菌，但对阴沟肠杆菌、不动杆菌无效 头孢他啶：抗绿脓，对酶稳定，诱导产生ESBLs作用强； 对MRSA、肠球菌、 厌氧菌的作用差； 头孢哌酮（复方）：抗绿脓仅次于头孢他啶 ，对酶不稳， 对链球菌、肺炎球菌有作用，胆汁中浓度高； 肝肾双途经排泄。 头孢曲松：对肠杆科菌有强大作用，对溶血性链球菌、肺炎球菌亦 有良好作用。对酶稳定，t1/2=8, 可以OD 给药。肝肾 双途经排泄；可透过血脑屏障；对绿脓、MRSA、肠球菌、 厌氧菌、阴沟肠杆菌、不动杆菌属不敏感。 头孢噻肟：抗G-与头孢三嗪相似，但t1/2=0.5-1h, 需q6-8h给药。 肾排，在胆囊不形成淤积。 头孢地嗪：有免疫调节作用。 头孢唑肟：（益左欣）对本品及其它头孢过敏者禁用 头孢匹胺：（斯壮）在静滴中与其它药液连续输入时输液器中容易出 现乳白色结晶。,内酰胺类,20,第三代头孢菌素比较,21,代口服头孢菌素,头孢地尼：定位：社区获得性感染(CAP) 抗G+球菌作用优于头孢克洛, 耐酶：对由于产酶而耐青G的菌敏感， 对由于PBP改变而耐青G的菌无效。 含铁、镁、铝的抗酸药，至少在使用前2h使用本品。 头孢布烯：对肠杆菌科菌活性强。 对绿脓、金葡、肠球菌、不动杆菌、厌氧菌无效。 头孢克肟：抗菌谱包括：链球菌、肺炎链球菌、淋球菌、 大肠杆菌、克雷白杆菌、卡他布拉汉菌、 沙雷杆菌、枸橼酸杆菌、阴沟肠杆菌、 产气肠杆菌、流感嗜血杆菌等，但对葡萄球菌无效。 酯型前体药：头孢特仑酯（美爱克）、头孢他美酯（珍良）、 头孢泊肟酯,22,代头孢：头孢吡肟（Cefepime） 、 Cefoselis） 、头孢匹罗（Cefpiome） 头孢噻利 （,更易透过G- 外膜，菌体内浓度高，并与PBP亲和力更强，作用快，抗绿脓作用强。 对G+球菌，如葡萄球菌、链球菌作用强于三代头孢，但对MRSA作用仍不理想； 对-内酰胺酶较三代稳定，但对ESBLs仍不稳定。 产AmpC 酶菌感染：可用四代头孢，三代无效 肾功能不全患者而未相应调整头孢吡肟剂量时，可引起：脑病、肌痉挛、癫痫、如发生与治疗有关的癫痫，应停止用药，必要时，应进行抗惊厥治疗。 老年人应用头孢吡肟易引起脑病与肌痉挛,-内酰胺类,头孢吡肟（Cefepime）,23,常见革兰阳性菌对头孢菌素类药物的敏感性比较,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,24,25,非典型-内酰胺类-碳青霉烯类,特点： 抗菌谱广，对 G 、G 菌、厌氧菌作用显著；两性离子，组织穿透力强。 对内酰胺酶高度稳定，但对金属酶不稳定。 品种分布： 类： 厄他培南:对绿脓杆菌无效。 类：亚胺培南+西司他丁钠 泰能；高剂量引起癫痫， 特别是肾功能不者应用时要注意。 美洛培南对肾脱氢肽酶稳定，提高了抗菌活性，又降低 了其对肾及中枢的毒性。 帕尼培南+倍他丰隆卡尔倍宁 多利培南：抗绿脓活性最强 比阿培南：中枢毒性低 类：抗G 、G 菌，包括耐药菌。 临床应用：适用于各种敏感菌所致的危重感染，包括ESBL或AmpC菌 局限性：屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、黄杆菌属、MRSA、PRSP、 难辩梭状芽孢杆菌。,-内酰胺类,-内酰胺类,26,头霉素类、氧头孢烯类,氧头孢烯类：氟氧头孢（MRSA）、拉氧头孢 作用与三代头孢相当，对大肠杆菌、流感杆菌、克雷白杆菌、各型变形杆菌、肠杆菌属、枸橼酸杆菌、沙雷杆菌、拟杆菌等有良好的抗菌作用。对铜绿假单胞菌和不动杆菌作用较差；对金黄色葡萄球菌、肺炎球菌等革兰阳性菌的作用比头孢噻吩、头孢唑啉和青霉素弱。对肠球菌、非发酵菌无效。 头霉素类： (G+、 G-，耐酶) 头孢西丁：+(抗厌氧菌、淋病双球菌)盆腔炎一线治 疗药物，也用于治疗混合感染，包括糖尿病足感染。 头孢替坦：+(抗厌氧菌、淋病双球菌) 头孢美唑：+ 抗ESBL菌、革兰氏阳性厌氧菌(消化球菌、消化链球菌) 头孢米诺：G+、G-,特别对大肠、肺克、流感嗜血、变形杆菌属、 脆弱拟杆菌有很强的抗菌作用。 ADR: 休克、全血细胞减少症、假膜性大肠炎。,27,非典型-内酰胺类,单环菌素类：氨曲南、卡芦莫南、奥西莫南 (G、抗绿脓与头孢哌酮相似，耐酶， 对厌氧菌 无效) 定位？ -内酰胺酶抑制剂：克拉维酸、舒巴坦、他唑巴坦， 具有内酰胺环，竞争抑制。,-内酰胺类,-内酰胺类,28,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,29,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%， “-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,30,-内酰胺酶抑制剂复方制剂,阿莫西林/克拉维酸（强力阿莫仙、安奇） 哌拉西林/他唑巴坦（特治星、康得力） 替卡西林/克拉维酸 氨苄西林/舒巴坦 哌拉西林/舒巴坦 阿莫西林/舒巴坦 美洛西林钠+舒巴坦（凯韦可） 头孢哌酮钠/舒巴坦钠（舒普深、海舒必）,31,-内酰胺类药代特征,32,33,34,-内酰胺类-给药方案,t1/2 短 无明显PAE 时间依赖性抗生素 TCMIC = 40-60% 日剂量：bid-qid iv drip NS,静脉给药,-内酰胺类,35,-内酰胺类用药注意事项,过敏问题 稳定性：溶媒、酸碱药物 ADR,36,过敏问题,青霉素类：无论何种给药途径，用前心须做皮试 青霉素是引起过敏反应最常见的药物（1%-10%） 易发生速发型过敏反应。 头孢类（1%-3%，碳青霉烯类也有类似的比例） 与青霉素类有部分交叉过敏反应；1%-7%对青霉素敏的患者对头孢类、碳青霉烯类也过敏。 用药前必须详细询问患者有无：头孢类、青霉素类或其它药物过敏史; 有青霉素、其它-内酰胺类及其它药物过敏史者，有明确应用指征时，应谨慎使用本类药物。 禁用于：对任何一种头孢菌素类抗生素有过敏史 有青霉素过敏性休克史的患者。 皮试？皮试液？,37,不良反应与注意事项,胃肠道反应：常与菌群失调、二重感染有关，尤其是应用二、三、四代头孢菌素时应注意。 肾毒性：氨基糖苷类与一代头孢合用时，可加重前者的肾毒性。注意监测肾功能。 出血的倾向：具有硫甲基四氮唑侧链的头孢菌素在体内干扰维生素K合成和活化；广谱头孢菌素有抑制正常肠道菌群产生维生素K，影响凝血机制； 7位碳原子的取代基中有-COOH 的头孢菌素可抑制血小板聚集。 戒酒硫样反应：含硫甲基四氮唑结构的头孢菌素，能抑制乙醛脱氢酶的活性，故不可与乙醇并用。,38,双硫仑样反应,在接触双硫仑后饮酒出现的症状称为双硫仑样反应。 双硫仑（disulfiram）：又称戒酒硫，是治疗慢性乙醇中毒、乙醇中毒性精神病的药物。 作为戒酒药已收入美国、日本等国药典。 作用机制：双硫仑可抑制醛糖氧化还原酶，使乙醛不能氧化为乙酸，致使体内乙醛浓度升高，产生不适。 应用双硫仑是期望饮酒者对酒产生厌恶的条件反射。由于双硫仑从体内排出缓慢，所以服药期间甚至在停药后1wk2wk内饮用含有酒精的饮料也可出现戒酒硫样反应。 双硫仑只适用于有强烈戒酒愿望的自觉戒酒者。,39,双硫仑样反应-临床表现,轻者：服用该药后即使饮用少量的酒，身体也会产生：面部潮红、头痛、腹痛、恶心、呕吐、心动过速和低血压等。 重者可导致：呼吸抑制、心肌梗死、急性心力衰竭及死亡。临床表现为：胸闷、气短、喉头水肿、口唇紫绀、呼吸困难、心率增快、血压下降、四肢乏力、面部潮红、多汗死、抢眼、头痛、恶心、呕吐、眼花、嗜睡、幻觉、恍惚、甚至休克，血压下降至6070/3040mmHg，并伴有意识丧失。容易误诊为镅性冠脉综合征、心力衰竭等。 双硫仑样反应严重程度：与应用药物的剂量、饮酒量呈正比。饮用白酒较啤酒、含酒精饮料等反应重，用药期间饮酒较停药后饮酒反应重。,40,引起双硫仑样反应的药物,头孢菌素类：头孢哌酮、头孢哌酮-舒巴坦、头孢曲松、头孢美唑、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛、头孢唑林、头孢拉啶、头孢氨苄等，其中以头孢哌酮致双硫仑样反应的报告最多、最敏感，如有患者在使用后吃酒心巧克力、服用藿香正气水，甚至仅用酒精处理皮肤也会发生双硫仑样反应。 化学结构上共同的特点：是在其母核7 氨基头孢烷酸（7-ACA）环的3位上有甲硫四氮唑。 头孢曲松曾被认为同：头孢噻肟、头孢他啶、头孢磺啶、头孢唑肟、头孢克肟一样，因不含甲硫四氮唑基团，在应用期间饮酒不会引起戒酒硫样反应。但新的资料记载，应用该药期间饮酒或合用含酒精的药物时也可引起戒酒硫样反应。 另外：甲硝唑、替硝唑、酮康唑、呋喃唑酮、氯霉素、甲苯磺丁脉、格列本脉、苯乙双胍等均可引起双硫仑样反应。,41,头孢唑林,42,头孢曲松与含钙溶液,说明书增加警示语：“本品不能加入哈特曼氏（复方乳酸钠溶液、乳酸钠林格氏液）、林格氏等含有钙的溶液中使用。本品与含钙剂或含钙产品合并用药有可能导致致死性结局的不良事件”。 连续静脉输入头孢曲松钠和葡萄糖酸钙时，输液管中液体会呈现乳白色并带有絮状物。 头孢曲松钠可诱发胆道结石和泌尿系统结石 ：头孢曲松钠主要由肾脏排泄(占给药剂量的33%-67%,平均40%),其余部分经胆道系统排泄，故头孢曲松钠在胆汁与肾脏中浓度很高,如与钙离子结合后,可形成不溶性头孢曲松钙沉淀,并很快在胆管或胆囊及肾收集系统形成结石(或泥沙)。,43,头孢匹胺：配伍问题,头孢匹胺钠与：氨溴索注射液、依替米星注射液、奥硝唑注射液、氯化钾注射液、维生素B6注射液、 西咪替丁注射液、注射用奥美拉唑钠、注射用泮托拉唑钠等、喹诺酮类抗生素如左氧氟沙星注射液、洛美沙星注射液、加替沙星注射液、依诺沙星注射液等在加入同一组液体输入或两种药液连续输入后，输液器内都会出现白色浑浊物（结晶状）。 头孢匹胺与痰热清存在配伍禁忌，混合液立即变成乳白色浑浊液 多烯磷胆碱（易善复 ） 头孢匹胺 配伍禁忌 .,44,案例：,头孢哌酮-舒巴坦：过敏反应、戒酒硫样反应、皮下出血 头孢曲松：过敏、与钙制剂合用 不适，口服头孢， 饮酒，死亡,45,2. 氨基糖苷类抗生素 Aminoglycosides,特点 水溶性好,可肌注与静滴 肠道吸收差（病理情况？） 抑制细菌蛋白合成 抗菌谱广：葡萄球菌、肠杆菌、铜绿假单胞菌 不同品种间部分或完全交叉耐药 蛋白结合率低（10%）, t1/2短(2-2.5h)。 大多经肾排泄 ADRs：耳毒性、肾毒性、神经肌肉阻滞作用。,46,代 代 代,链霉素类 链霉素 新霉素类 新霉素 巴龙霉素 核糖霉素 卡那霉素类 卡那霉素 妥布霉素 阿米卡星 地贝霉素 阿贝卡星 庆大霉素类 庆大霉素 异帕卡星 小诺霉素 奈替米星 西梭霉素 依替米星 福提霉素类 阿司米星 达地米星 淋球菌大观霉素,氨基糖苷类,47,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或 敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺, “S”表示与作用于细胞壁的抗菌药物合用可协同。,48,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或 敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺,49,临床地位与存在问题,氨基糖苷类,50,给药方案：Once-Daily 0.9氯化钠注射液 100ml 依替米星 0.3 qd iv drip 1-2次/日, 0.1 0.15g稀释于100ml的生理盐水或5葡萄糖注射液中，静滴，滴注1h。,51,耳毒性：诱发毛细胞糖代谢和能量利用障碍，导致毛细胞 退变，损害第8对脑神经（前庭、耳蜗神经），分别引起： 前庭神经损害：眩晕、 头昏、恶心、呕吐； 新霉素卡那霉素链霉素西索米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素奈替米星依替米星 耳蜗神经损害：耳鸣、听力降低 、甚至永久性耳聋 新霉素卡那霉素阿米卡星西索米星庆大霉素妥布霉素奈替米星链霉素依替米星,不良反应（共性）,预防： (1) 严格控制适应证，儿童，老人，孕妇更应慎重； (2) 用药期间注意发现早期毒性，询问早期症状（眩晕、耳鸣），检查听力；及早停药。 避免： (1) 与有耳毒性的药物合用，如万古霉素、高效利尿药（如呋塞米、依他尼酸）、脱水药甘露醇以及抗肿瘤药顺铂等合用； (2) H1受体阻断剂可掩盖其耳毒性，避免合用； (3) 镇静催眠类药物可抑制患者反应性，合用时慎重。,2. 肾毒性：药物与肾近曲小管有亲和力，使药物在肾皮质内蓄积引起。 表现：蛋白尿、管型尿、血尿、氮质血症等 新霉素卡那霉素庆大霉素妥布霉素阿米卡星链霉素奈替米星依替米星 预防： (1) 长期应用要定期检查肾功能，肾功能不良的患者慎用或禁用； (2) 避免与其他肾毒性药物合用，如：万古霉素、多粘菌素、两性霉素B、第一代头孢菌素类等。,3. 神经肌肉麻痹：与剂量、给药途径、用药种类有关，多在胸、腹腔给药时产生，大量、快速静脉滴注时易引起。重症肌无力者尤易发生，可致呼吸停止。,机制： 与Ca2+结合，或在突触前膜与Ca2+竞争离子通道，抑制乙酰胆碱的释放，从而阻滞运动神经-肌肉接头传递。,引起神经肌肉麻痹的顺序： 新霉素链霉素卡那霉素奈替米星阿米卡星庆大霉素妥布霉素依替米星 防治： (1) 避免与肌松药、全麻药、镇静药及林可霉素类以防呼吸抑制等不良后果的发生； (2) 一旦发生，可采用新斯的明和钙剂抢救。,ADR与注意事项,耳、肾毒性： 耳、肾毒性监测 新生儿、婴幼儿、老年患者尽量避免使用；妊娠期、哺乳期避免使用。 不宜与其它具耳、肾毒性、神经肌肉接头阻滞作用的药物、强利尿剂合用。 神经肌肉接头阻滞作用:不能静推，易引起呼吸肌麻痹、心肌抑制 不可预防用药 复方丹参+依替米星 混浊,57,案 例,丁卡 + 克林霉素 中年男性，普通感冒，用药后-植物人,58,3.大环内酯类(Macrolides),大环内酯类是一类分子中共同具有大环内酯结构（ 14-16 元环）的抗生素，临床应用比较广泛。 对红霉素结构进行改造，开发出一系列新的大环内酯类抗生素。 新开发的大环内酯类，增加了对酸的稳定性， 提高了F，延长了半衰期，增强了抗菌活性。 阿奇霉素,大环内酯类,59,大环内酯类(Macrolides),抗菌谱：G+菌、G-球菌、厌氧菌、弯曲杆菌， 军团菌、衣原体、支原体； 作用机制：作用于核糖体，抑制蛋白质的合成 分布特征：组织浓度高，痰、皮下组织及胆汁中浓度明显超过血浓度，但不易透过血脑屏障。 穿透性强，能进入细胞内发挥抗菌作用。 代谢与排泄：主要经肝脏代谢、胆汁排泄（阿奇霉素原形胆排）。,大环内酯类,60,药物品种分布,结构 分类 代 代 14元环 红霉素类 红霉素 克拉霉素（5-6h） 罗红霉素（12h） 氟红霉素 地红霉素(35h) 15元环 氮红霉素类 阿奇霉素（40、68h） 16元环 白霉素类 吉他霉素 罗他霉素 麦迪霉素类 麦迪霉素 醋酸麦迪霉素 交沙霉素类 交沙霉素 螺旋霉素类 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素 玫瑰霉素类 罗沙霉素,大环内酯类,61,新一代大环内酯类药物的特点,对胃酸稳定，生物利用度高: 罗红霉素，克拉霉素； 半衰期长： 阿奇霉素（40h)，地红霉素（11h)； 组织浓度高：阿奇霉素前列腺浓度为血清浓度10倍； 抗菌谱扩大：覆盖 G+ /G-球菌、嗜血杆菌、厌氧菌、 部分 G-杆菌等； PAE：约 4小时；,62,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定 或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,63,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定 或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,64,用药注意事项,ADRs： 胃肠道反应 静脉注射易引起血栓性静脉炎 具有一定的肝毒性 过敏反应 药物相互作用：可提高茶碱、华法令、地高辛、卡马西平、CsA、他克莫司、他汀类降酯药、氯氮平、麦角生物碱等药物的作用。,65,案 例,阿奇霉素-致死 医疗纠纷：某中年男性，患普通感冒，在村卫生室就诊。上午用克林霉素，效果差。下午5点换用阿奇霉素：0.5g+5%GS 500ml静滴，打上后医生去给另一患者拔针。15分钟后患者感到不适，胸闷、呼吸困难（喉头水肿）。医生回来后给予Dex，肾上腺素等，效果差，患者死亡。,66,阿奇霉素容易引发心脏病？ 2013-03-19 06:22:25 来源: 新京报,2013年3月12日，美国食品和药物管理局（FDA）发布警告称，抗生素阿奇霉素可导致心脏活动异常，引起致命性心律失常。如合并QT间期（心脏每起搏 一次至下一次起搏所停顿的时间）延长、低钾血症和低镁血症、心动过缓、正在使用抗心律失常药物或心律失常等情况时，使用阿奇霉素发生心律失常风险升高。 以往个案报道显示，阿奇霉素有延长QT间期副作用，可导致尖端扭转型室性心动过速和多形性室性心动过速。 2009年美国FDA的不良事件通报 系统报告了至少20例阿奇霉素相关的尖端扭转型室速。 2012年，新英格兰杂志报道了，美国学者对田纳西州医保患者数据分析结果显示，5天治疗期内，与不使用抗生素相比，阿奇霉素的全因死亡、心血管死亡、心脏猝死风险升高85%、188%和171%，而应用阿莫西林者死亡风险不增加。”,67,阿奇霉素容易引发心脏病？,FDA建议以下人群应用阿奇霉素时应考虑到其引起致命性心律失常的风险： 确诊的QT间期延长，先天性长QT间期综合征，尖端扭转型室速病史，心动过缓，或失代偿性心力衰竭； 正在使用延长QT间期的药物； 患者处于促心律失常状态，例如未纠正的低钾血症、低镁血症、临床上明显的心动过缓 和正在服用IA类抗心律失常药物； 老年心脏病患者对影响QT间期的药物更为敏感。 “FDA建议对于存在上述情况的患者，应更换其他抗生素治疗，在选择替代药物时应考虑到大环内酯类药物和喹诺酮类药物同样存在QT间期延长的副作用。”,68,4.糖肽类抗生素,品种：万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁 （作用相同，作用强度不一样，0. 4g去甲万古霉素相当于0.5g万古霉素） 作用机制： 万古霉素：抑制细菌细胞壁的合成，影响细菌细胞膜的通透性，对胞浆中RNA的合成也具有抑制作用，繁殖期杀菌剂。 替考拉宁：抑制细菌细胞壁的合成。 特点： 对所有G+球菌有效,包括肠球菌、链球菌、葡萄球菌、MRS等；治疗MRSA首选，对耐药肠球菌有抑制作用。 对厌氧菌有效，包括脆弱拟杆菌与艰难梭菌，口服治疗抗生素腹泻。,69,常见G+菌对糖肽类抗菌药物的敏感性比较,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,70,适应症,1. 万古霉素产品说明书, 2. 替考拉宁产品说明书 3 利奈唑胺产品说明书,71,用药注意事项,肾、耳毒性监测 治疗药物浓度监测 给药： 药品口服不吸收 静滴时必须先用注射用水溶解，滴注时间不得少于1小时输入速度过快，可产生红斑样或荨麻疹样反应，皮肤发红（称为红人综合征），尤以躯干上部为甚。浓度过高可致血栓性静脉炎. 肌注可致剧烈疼痛，故不可肌注 应用管理：特殊使用,72,5.林可霉素类（Lincomycins）,品种：林可霉素（洁霉素）、克林霉素(氯林可霉素) 作用：克林林可4-8倍。 作用机制：抑菌剂，抑制细菌蛋白合成，不可与大环内酯同用。 分布特征：组织浓度高，尤其是在骨组织能够达到较高的浓度， 但不能通过血脑屏障。 抗菌特点：对G+菌（葡萄球菌、链球菌）、厌氧菌有良好的作用。 应用：链球菌引起的咽炎、中耳炎、肺炎等， 葡萄球菌引起骨髓炎、化脓性关节炎。 ADRs： 过敏：死亡率高 易引起伪膜性肠炎（难辨梭状芽孢杆菌），可用甲硝唑、万古霉素治疗。 神经肌肉阻滞作用,73,用药注意事项,限速静滴（0.6-1.2:1h)，不可静推。 克林霉素磷酸酯注射液： 静脉滴注需将本品0.6g用100200ml生理盐水 或5%葡萄糖溶液稀释成6mg/ml浓度的药液，每100毫升滴注时间不少于30分钟。 过敏 伪膜性肠炎 避免与其它具有神经肌肉阻滞作用的药物合用,74,案例,华西医院 女，18岁，阑尾切除手术 预防感染用：克林霉素 病人死亡 威海: 患者，男，50岁，0.45g ivd ， 滴完1小时后.,75,6. 四环素类（Tetracyclines）,四环素类是由链霉菌产生或经半合成制取的一类碱性广谱抗生素。 天然品种：土霉素、地美环素等。 半合成品种：多西环素、米诺环素、美他环素、替加环素。 主要用于： 立克次体病、支原体肺炎、淋巴肉芽肿、鼠疫、霍乱、布氏杆菌病（与链霉素联合应用）等。 对大肠杆菌、产气杆菌、志贺杆菌、流感嗜血杆菌、克雷白杆菌等敏感菌株所致的系统或局部感染也可应用。,76,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,77,注：“+”表示临床有效或敏感菌60%，“+”表示临床敏感/耐药不确定或敏感菌30%-60%，“-”表示临床无效或敏感菌30%，空白表示资料欠缺。,78,不良反应与注意事项,消化道反应：四环素盐酸盐（多西、米诺）的水溶性好，口服吸收快。但盐酸盐对消化道的刺激性较大，服药时应多饮水，并避免卧床服药，以免药物滞留食管，形成溃疡。 肝毒性:可导致脂肪肝 肾毒性： 四环素本身对肾脏无直接毒性，但其抗蛋白合成代谢的作用，可使含氮代谢产物增多，增加肾脏负担，导致血尿素氮升高和肌酐清除率减低. 地美环素:主要损伤肾集合管，诱发肾性尿崩症。 孕妇、哺乳期妇女及8岁以下儿童禁用，肝、肾功能不全者慎用。 牛奶、钙可减少本品的吸收，使生物利用度显著下降。,79,7.夫西地酸,作用机制：通过抑制细菌的蛋白质合成而产生杀菌作用。 抗菌谱：主要对革兰阳性菌及奈瑟球菌有较强的作用，包括:MSSA MRSA,VISA,对链球菌、肠球菌、G-杆菌作用差。 组织渗透能力强，在机体内分布广泛。在脓液、痰液、软组织、心脏、骨组织、滑液、死骨片、烧伤痂、脑脓肿和眼内，对葡萄球菌均能达到有效浓度。 肝脏代谢，主要由胆汁排出，几乎不经肾脏排泄。 用于：各种敏感细菌，尤其是葡萄球菌引起的感染，如骨髓炎、败血症、心内膜炎，反复感染的囊性纤维化、肺炎、皮肤及软组织感染，外科及创伤性感染等。 ADR:静脉注射夫西地酸可能导致血栓性静脉炎和静脉痉挛。 每天用药1.5-3克时，有可逆性转氨酶增高、可逆行黄疸的报道。,80,、化学合成抗菌药物 1.喹诺酮类（Quinolones ) 喹诺酮类是60年代以来开发的新型合成抗菌药物，具有抗菌谱广，抗菌作用强、用药方便等特点，是目前临床上应用广泛、发展非常迅速的一类抗菌药物。,产品分布 代：60年代开发，如萘啶酸等，由于作用差，副作 用大，已不用。 代：70年代开发，如吡哌酸，主要对革兰氏阴性菌 有抗菌作用，加之生物利用度差，主用于肠道 感染及泌尿系感染。 代：70年代末80年代初研制问世，通过引入F原子， 开发出一系列广谱、高效抗菌药物，并且大大 提高了生物利用度，延长了半衰期。如诺氟沙 星等。 代：90年代研制问世，莫西沙星等。,喹诺酮类,80年代以后上市的品种,诺氟沙星 ：（316 h） 环丙沙星：（35h，4970%） 依诺沙星: 严重药物相互作用 培氟沙星：（7.511h），光毒性、胸腱炎 氧氟沙星: (57h） 左氧氟沙星：（FDA）85100% 洛美沙星：(8h，F=9098%)，光毒性，CNS不良反应 司帕沙星：(1630h.)，光毒性，QT间期延长 罗氟沙星：(35h) 氟罗沙星：(10-13h) 莫西沙星：对G+、厌氧菌、衣原体的活性增强。 抗肺炎链球菌的活性是环丙的64倍 吉米沙星：对G+、衣原体作用加强。 加替沙星：对肺炎链球菌、厌氧菌、非典型病原体作用增强。,撤消上市或终止临床研究的品种,氟罗沙星：光毒性、中枢神经系统不良反应 替马沙星：严重溶血、肾衰，上市15周撤销 曲伐沙星：肝毒性(140例) 格帕沙星：严重心血管不良反应 托氟沙星：严重血小板减少症、肾炎 克林沙星：光毒性、低血糖 : 在欧洲撤消上市 : 终止临床实验,作用特性,作用机制：抑制细菌DNA旋转酶，破坏细菌DNA代谢。 抗菌谱：广谱、杀菌剂 对需氧及厌氧菌均有杀菌作用 G-菌，包括铜绿假单胞菌 G+菌，包括对耐药金葡菌有一定作用 结核杆菌 支原体，衣原体，军团菌,弯曲菌,药代特征与临床应用,口服吸收好，血药浓度高（口服、注射制剂） 半衰期相对长 是血浆蛋白结合率低，表观分布容积值较大 分布广泛，组织药物浓度高 临床应用 呼吸系统感染：尤其是下呼吸道感染 泌尿生殖系感染 胃肠感染与伤寒 骨、关节、软组织感染 耐青霉素、头孢菌素及四环素的细菌感染,不良反应,胃肠反应： 中枢兴奋症状：癫痫 环丙沙星依诺沙星培氟沙星 机制：透过血脑屏障，阻断GABA与受体结合 防范：神经系统疾病患者慎用 关节痛，关节炎 机制：可损害幼年动物关节软骨 防范：孕妇、18岁以下儿童禁用,不良反应,光敏反应：光感性皮炎，皮肤灼伤和水疱。 防范：避免直接暴露于阳光 慎用：司帕沙星、洛美沙星，培氟沙星， 依诺沙星、氟罗沙星 心脏毒性: QT 间期延长 (Grepafloxacin) 肝毒性: ALT/AST升高(Travofloxacin) 溶血反应: Temafloxacin综合征 干扰糖代谢: 糖尿病病人应用时应注意，Gatifloxacin,喹诺酮: 安全性与耐受性,CNS=central nervous system GAT=gatifloxacin, GRX=grepafloxacin, LOM=lomefloxacin, LVX=levofloxacin, OFX=ofloxacin, SPX=sparfloxacin, TVA=trovafloxacin Breen J, et al. J Respir Dis. 1999;20(suppl 11):S70-S76.,药物相互作用,抗酸药可减少其生物利用度 健康者应用左氧的相对F可因同用氢氧化铝、硫酸亚铁、和氧化镁而分别下降56%、81%和78%，司帕沙星也受其影响，避免合用。 依诺沙星、环丙沙星抑制茶碱代谢 非甾体类抗炎药增加其中枢毒性反应,喹诺酮类,应用注意事项,管理要求适应症 除泌尿系统外，不得作为其他系统的外科围手术期预防用药。 ADR,药品不良反应信息通报（第56期） 警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应,2012年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件病例报告1431例。 严重不良反应/事件累及系统排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的60.24%。 严重病例的临床表现：左氧氟沙星注射剂严重不良反应/事件居前3位的不良反应表现依次为：过敏性休克（198例次，7.94%）、呼吸困难（197例次，7.90%）和过敏样反应（171例次，6.85%）。,抗菌药物引起心律失常,近年研究统计共1000万张处方使用抗菌药物者，发生室性心律不齐或心脏停搏的头8种抗菌药物是： 头孢呋辛3次、环丙沙星9次、阿奇霉素10次、左氧氟沙星15次、氧氟沙星18次、诺氟沙星22次、克拉霉素30次、格帕沙星38次（270万张处方）、司帕沙星145次（4.9万张处方）。 在270万名使用莫西沙星的患者中出现了1例尖端扭转型室性心动过速； 在120万名加替沙星使用者中出现了2次尖端扭转型室性心动过速。,93,案 例,76老年，女性，因腿部肿疼，来院就诊，诊断为丹毒。 治疗： 生理盐水 250ml 左克 0.3 妥苏（奥硝唑氯化钠注射液）0.5(250ml) 4 qd 社区医疗服务站： 开始滴左克约5分钟，患者感觉胸闷，呼吸困难，值班护士换上妥苏，病人状态更加严重，护叫医师给予抢救的同时（Dex、肾上腺素、氨茶碱、多巴胺等药物），打120，去医院抢救无效，死亡。,案 例,患者告医院： 剂量过大（对于老年人） 所开的两个药不能连续滴注,2.利奈唑烷（Linezolid）,恶唑烷酮类，2000年进入美国市场，用于MRSA感染治疗。 利奈唑胺为细菌蛋白质合成抑制剂，作用于细菌50S核糖体亚单位 。 金黄色葡萄球菌 (包括MRSA) 肺炎链球菌(包括PRSP) 无乳链球菌 化脓链球菌 粪肠球菌 (包括VRE) 表皮葡萄球菌 (包括MRSE） 溶血葡萄球菌 草绿色链球菌,利奈唑烷适应症,用于治疗G+球菌引起的感染： 主用于由MRSA引起的感染 社区获得性肺炎(CAP) 疑似或确诊的 HAP 复杂性皮肤或皮肤软