如何解读关于疾病预后的前瞻性研究课件

循证医学如何解读关于疾病预后 的前瞻性研究,主要内容,预后研究概述 疾病预后的研究设计 生存分析 解读疾病预后的前瞻性研究 临床病例分析,2012级研究生循证医学课程,2,2019/5/18,临床情景描述,某患者，男性，52岁，主诉：反复中上腹痛6年，腹泻2年。6年前确诊为胃溃疡，服用奥美拉唑后病情一度好转，但停药后都会复发，最近2年出现腹泻。2周前复查胃镜，发现食管下段、胃小弯、胃窦、十二指肠球部等多部位有较大面积的溃疡。进一步检查显示胰腺体部有2cm占位病变，未发现其他部位转移，确诊为胃泌素瘤。外科会诊后建议手术切除肿瘤。现在患者非常想知道能生存多久？ 问题：一个中年男性胃泌素瘤患者，未发生转移，手术切除肿瘤的预后如何？,2012级研究生循证医学课程,3,2019/5/18,一、预后研究概述,预后(prognosis)是指疾病发生后可能出现的转归或结局(包括定性、定量和时间),存活,死亡,治愈,残疾,缓解,慢性化,并发症,恶化,2012级研究生循证医学课程,4,2019/5/18,疾 病,健 康,研究疾病预后的目的意义,了解疾病的自然史，包括病程和疾病的危害程度，帮助临床医生进行治疗决策，避免仅凭临床经验判断预后的局限性 研究影响疾病预后的各种因素，有助于改善并干预疾病的结局 评价疾病的防治效果，从而促进治疗水平的提高,2012级研究生循证医学课程,5,2019/5/18,影响疾病预后的因素,疾病本身的特点 患者的机体状况 医疗条件和治疗措施 患者及医护人员的依从性 早期诊疗 患者、家庭及社会因素,2012级研究生循证医学课程,6,2019/5/18,预后因素与危险因素,2012级研究生循证医学课程,7,2019/5/18,二、疾病预后的研究设计,研究方法的选择 研究对象的选择 预后因素的确定与随访 评价指标的选择 预后研究中常见的偏倚及其控制,2012级研究生循证医学课程,8,2019/5/18,研究方法的选择,2012级研究生循证医学课程,9,2019/5/18,1,4,2,3,研究对象的选择,研究对象的代表性 来源，诊断标准，纳入标准，排除标准等 明确研究对象的观察起点 疾病确诊日期 接受治疗日期(手术、放化疗、中药等) 手术后存活出院的日期(排除手术时及手术后短期死亡的病例),2012级研究生循证医学课程,10,2019/5/18,预后因素的确定与随访,预后因素 疾病本身的特点 患者的机体状况 医疗条件和治疗措施 患者及医护人员的依从性 早期诊疗 患者、家庭及社会因素 随访期限 失访,2012级研究生循证医学课程,11,2019/5/18,评价指标的选择,常用指标：病死率、生存率、治愈率、缓解率、复发率、功能丧失率(致残率) 等,生存概率指单个时段的概率，生存率指从0t多个时段的积累概率,2012级研究生循证医学课程,12,2019/5/18,预后研究中常见的偏倚及其控制,常见偏倚 失访偏倚(lost to follow-up bias) 零点偏倚(zero time bias) 集合偏倚(assembly bias)，转诊偏倚(refferral bias) 迁移性偏倚(migration bias) 测量偏倚(measurement bias) 混杂偏倚(confounding bias) 控制措施 随机化、限制、配比、分层、多因素分析、盲法,2012级研究生循证医学课程,13,2019/5/18,三、生存分析,生存分析(survival analysis)是将事件的结果（终点事件）和出现这一结果所经历的时间结合起来分析的一种统计分析方法 某医师收集20例脑瘤患者甲、乙两疗法治疗的生存时间（周）如下： 甲疗法组(9例) 1 3 3 7 10 15 15 23 30 乙疗法组(11例) 5 7+ 13 13 23 30 30+ 38 42 42 45+,2012级研究生循证医学课程,14,2019/5/18,生存分析,错误1：丢弃截尾数据，只考虑确切数据（损失了信息） 错误2：将截尾数据当作确切数据处理（低估了生存时间的平均水平） 生存资料的特点 生存时间的分布为非正态分布 含有截尾数据,2012级研究生循证医学课程,15,2019/5/18,生存分析,描述： 生存曲线 Kaplan-Meier法小样本 寿命表法大样本 比较： log-rank检验 影响因素分析：多元回归分析，Logistic回归分析Cox比例风险模型分析(最重要的模型之一） 预测： Cox回归模型预测生存率,2012级研究生循证医学课程,16,2019/5/18,生存曲线,阶梯状；每一级阶梯代表一个死亡时间点 (在截尾时间点无阶梯)；如果最大时间点是截尾则生存曲线不与曲线相交，否则与横轴相交,2012级研究生循证医学课程,17,2019/5/18,生存曲线,2012级研究生循证医学课程,18,2019/5/18,生存分析,描述： 生存曲线 Kaplan-Meier法小样本 寿命表法大样本 比较： log-rank检验 影响因素分析：多元回归分析，Logistic回归分析Cox比例风险模型分析(最重要的模型之一） 预测： Cox回归模型预测生存率,2012级研究生循证医学课程,19,2019/5/18,生存分析,2012级研究生循证医学课程,20,2019/5/18,某医师对一所医院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者随访了13年,2012级研究生循证医学课程,21,2019/5/18,某医师对一所医院1988年收治的16例鼻腔淋巴瘤患者随访了13年数据整理,2012级研究生循证医学课程,22,2019/5/18,STATA 定义时间变量day，结果变量censor stset day censor 生存率及绘制Kaplan-Meier法估计的生存曲线 sts list, by(sex) sts graph, by (sex) 对两条曲线进行Log-Rank检验 sts test sex 即：Sts test 分组变量 Cox回归分析 stcox sex age stage blood xray chmthrp,2012级研究生循证医学课程,23,2019/5/18,SAS data a; input num day censor sex age stage blood xray chmthrp; cards; 1 1 45 2 2 0 1 1 578 (此处省略了部分数据) 16 0 51 2 2 1 0 1 2363 ; PROC LIFETEST METHOD=km PLOTS=(S); TIME day*censor(0); STRATA sex; RUN; PROC PHREG; Model day*censor(0)=sex age stage blood xray chmthrp/risklimits; RUN;,2012级研究生循证医学课程,24,2019/5/18,2012级研究生循证医学课程,25,2019/5/18,四、解读疾病预后的前瞻性研究,研究质量 研究结果 研究适用性,2012级研究生循证医学课程,26,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,研究对象是否具有代表性？ 纳入研究的病人与该病的整体患者人群是否相似？ 代表性是相对的，选择和自己病人类似的对象（如：亚组分析的对象） 考虑转诊偏倚的存在 考虑疾病的病程影响(如早期、晚期.),2012级研究生循证医学课程,27,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,观察时间是否足够长？ 以该病的病情特征和临床预后的需要为着眼点 对于慢性病，随访时间不够，则观察事件很难代表实际的预后,2012级研究生循证医学课程,28,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,失访是否严重？失访的原因是什么？ 失访是很难避免 关键是失访率的大小(取决于失访率和预后事件发生率的相互对比)，失访者的特征等 5%和20%的准则 COPD 呼衰 ，100病人，16例失访(16%)，4例呼衰 4/84(4.8%)，4/100(4%)，20/100(20%) 预后结局频率越低，随访率要求越高,2012级研究生循证医学课程,29,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,失访是否严重？失访的原因是什么？ 某些失访可能与预后有关 病情很重或很轻的患者比一般的患者更可能失访 病情很重：无法就诊 病情很轻：不愿就诊,2012级研究生循证医学课程,30,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,预后指标的定义是否明确？测量有无偏倚？ 有些指标如死亡、入院、接受某种治疗等，准确性和可重复性好 有些指标带有主观判断：疼痛程度，生活质量等 预后结局的测量应设置盲法,2012级研究生循证医学课程,31,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,比较时是否控制了混杂因素？,2012级研究生循证医学课程,32,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,比较时是否控制了混杂因素？ 设计阶段：限制，匹配 分析阶段：分层分析，标化，多因素回归分析,2012级研究生循证医学课程,33,2019/5/18,(一)评价前瞻性预后研究的质量,结果的可重复性如何？ 观察性研究自然存在的缺陷，无法克服一些未知的混杂因素 需要在不同人群验证 训练样本 验证样本,2012级研究生循证医学课程,34,2019/5/18,四、解读疾病预后的前瞻性研究,研究质量 研究结果 研究适用性,2012级研究生循证医学课程,35,2019/5/18,描述预后结局的指标 预后事件发生率：生存率，病死率等 中位生存时间 生存曲线：Kaplan-Meier曲线 评价内容 在一定时间段内某预后事件发生的机会多大？ 预后事件发生率的估算是否精确？,(二)评价预后研究的结果,2012级研究生循证医学课程,36,2019/5/18,在一定时间段内某预后事件发生的机会多大？ 要强调时间和结局发生情况 生存曲线,(二)评价预后研究的结果,疾病A 疾病B 疾病C,2012级研究生循证医学课程,37,2019/5/18,(二)评价预后研究的结果,预后事件发生率的估算是否精确？ 95%可信区间(95%CI) 可信度为1- 的可信区间的确切涵义是：每100个样本所算得的100个(1-)可信区间，平均有100(1-)个包含了总体参数。如取=0.05，则在每100个样本所算得的100个95可信区间中，平均有95个包含总体参数，有5个不包含总体参数。,2012级研究生循证医学课程,38,2019/5/18,(二)评价预后研究的结果,预后事件发生率的估算是否精确？ 95%可信区间(95%CI) 可信度为1- 的可信区间的确切涵义是：每100个样本所算得的100个(1-)可信区间，平均有100(1-)个包含了总体参数。如取=0.05，则在每100个样本所算得的100个95可信区间中，平均有95个包含总体参数，有5个不包含总体参数。,2012级研究生循证医学课程,39,2019/5/18,四、解读疾病预后的前瞻性研究,研究质量 研究结果 研究适用性,2012级研究生循证医学课程,40,2019/5/18,(三)评价结果的适用性,研究选择的预后指标必须具有重要的临床意义 研究选择的预后指标必须与病人关心的预后指标一致 该研究对象与我的病人特征相似吗？ 年龄、疾病类型、临床分期 该研究的环境是否与我的临床工作条件接近？ 医院设备、技术实力、患者意愿,2012级研究生循证医学课程,41,2019/5/18,临床情景描述,某患者，男性，52岁，主诉：反复中上腹痛6年，腹泻2年。6年前确诊为胃溃疡，服用奥美拉唑后病情一度好转，但停药后都会复发，最近2年出现腹泻。2周前复查胃镜，发现食管下段、胃小弯、胃窦、十二指肠球部等多部位有较大面积的溃疡。进一步检查显示胰腺体部有2cm占位病变，未发现其他部位转移，确诊为胃泌素瘤。外科会诊后建议手术切除肿瘤。现在患者非常想知道能生存多久？ 问题：一个中年男性胃泌素瘤患者，未发生转移，手术切除肿瘤的预后如何？,2012级研究生循证医学课程,42,2019/5/18,PubMedClinical Queries,2012级研究生循证医学课程,43,2019/5/18,长期卓-艾综合征患者临床分期、预后、死因和生存情况的前瞻性研究,2012级研究生循证医学课程,44,2019/5/18,2019/5/18,2012级研究生循证医学课程,45,2019/5/18,2012级研究生循证医学课程,46,2019/5/18,2012级研究生循证医学课程,47,2019/5/18,2012级研究生循证医学课程,48,？,临床情景描