口腔医学专业外科学总论麻醉教案课件

口腔医学专业 外科学总论 麻醉（二）,患者，女, 64 岁, 口腔内血管瘤进行性增大14 年, 已影响正常生活而入院。既往患有高血压、冠心病及糖尿病20年。原发性高血压III 期, 冠心病, 心功能IV级, 肾功能不全失代偿期。 拟施舌体血管瘤切除+舌成形术; 问题：1.ASA分级？ 2.选择何种麻醉方式？,ASA病情分级和围术期死亡率 分级 标 准 死亡率(%) 无并存病的健康病人 0.060.08 除外科疾病外，有轻度 并存病，功能代偿健全 0.270.40 并存病较严重，体力活动 受限，尚能应付日常工作 1.824.30 并存病严重，丧失日常工 作能力，常面临生命威胁 7.8023.0 无论手术与否，生命难以 维持24小时的濒死病人 9.4050.7,*急症病例注“急”或“E”，表示风险较择期手术增加。,全身麻醉 (general anesthesia),全身麻醉概念：麻醉药经呼吸道吸入或静脉、肌肉注射，产生中枢神经系统的可逆性抑制，呈现神志消失、遗忘、疼觉消失、反射抑制和肌肉松弛。,全身麻醉的种类,气管内给药吸入全身麻醉 (inhalation anesthesia) 静脉内给药静脉全身麻醉 (intravenous anesthesia) 复合全身麻醉：多种麻醉药物或（和）麻醉方法配合使用，取长补短 (balanced anesthesia),麻醉机结构,1.吸入麻醉药 (inhalation anesthetics),经呼吸道吸入进入体内，产生全麻作用的药物。,药代动力学(pharmacokinetics)： The study of the relationship between a drugs dose, tissue concentration, and elapsed time is called pharmacokinetics.,吸入麻醉药分类（Classification),1） 挥发性吸入麻醉药： 烃基醚：乙醚、双乙烯醚、乙基乙烯醚 卤代烃基醚：甲氧氟烷、安氟烷、异氟烷、七氟烷、地氟烷等。 卤烃：氟烷、三氯乙烯、氯仿等。 2） 气体吸入麻醉药： 氧化亚氮、乙烯、环丙烷。,吸入麻醉药的输送,13,分配系数 ( partition coefficient）,是指在一定大气压和温度条件下，麻醉药分压在两相中达到平衡时的麻醉药浓度比。 血/气分配系数则反应吸入麻醉药可控性的好坏。,Cg,Cb,blood,gas,影响药物吸入浓度(FI)的因素,呼吸环路的容量越小，FI与蒸发器输出浓度发生平衡的时间越短，FI升高较快； 新鲜气体的流速降低可减少药物携带量，结果使FI降低； 麻醉药在环路(包括螺纹管和钠石灰)中的吸收越多，FI则越低。,输 送：浓度效应 FI FA 通气效应 通气量FA 肺摄取：脂溶性， 摄取 FA 心排出量(CO)， 摄取 FA a-v药物浓度差， 摄取 FA,影响肺泡浓度（FA）的因素,药效动力学(pharmacodynamics),The study of drug action, including toxic responses, is called pharmacodynamics. MAC: The alveolar concentration of an inhaled anesthetic that prevents movement in 50% of patients in response to a standardized stimulus (eg,surgical incision) is the minimun alveolar concentration(MAC).,吸入麻醉药的评价,麻醉强度(最低肺泡浓度，MAC)：与氧同时吸入时,能使50%病人对切皮不发生摇头或四肢运动等反应时的最低肺泡药物浓度,可控性：诱导快,加深快,苏醒快，血/气分配系数越小,可控性越强,对生理影响: 循环 呼吸 肌松 颅内压,代谢和毒性： 代谢率低毒性也低 肾毒性与血中F浓度有关 F- 100mol/L有肾毒性,吸入麻醉药的理化性质,药 物 分子量 油/气 血/气 代谢率(%) MAC(%) 乙 醚 74 65 12 2.13.6 1.9 笑 气 44 1.4 0.47 0.004 105 氟 烷 197 224 2.4 1520 0.75 恩氟烷 184 98 1.9 25 1.7 异氟烷 184 98 1.4 0.2 1.15 七氟烷 200 53.4 0.65 23 2.0 地氟烷 168 18.7 0.42 0.02 6.0,17,吸入麻醉药的优缺点,乙醚：安全性高、作用完善，但易燃易爆、污染环境。 氟烷：麻醉效能强、气味香适合于小儿诱导，但心肌抑制强，与肾上腺合用可致心率失常，反复使用者可致肝损害。 甲氧氟烷：麻醉效能强，但血/气分配系数大，诱导慢，可控性差，代谢产物肾脏毒性。 七氟醚：血/气分配系数小，气味香适合于小儿诱导，但化学性质不稳定，遇硷石灰易分解，价格昂贵。,18,吸入麻醉药的优缺点,地氟醚：血/气分配系数小，诱导快，但沸点低，需特殊挥发罐，价格昂贵，应用受限。 安氟醚、异氟醚：血/气分配系数小，诱导快，代谢少，对肝肾影响小，应用广泛。 氧化亚氮：血/气分配系数小，可控性好，但麻醉效能低、易缺氧，影响VB12的利用。,2.静脉麻醉药 (intravenous anesthetics),经静脉注射进入体内，通过血液循环作用于中枢而产生全麻作用。 优点：诱导快，病人较舒服；对呼吸道无刺激；无环境污染；操作方法简单易行。 临床应用：全麻诱导和维持,常用静脉麻醉药,硫喷妥钠 氯胺酮 依托咪酯 咪达唑仑 普鲁泊福（丙泊酚）,静脉麻醉药的比较,3.肌肉松弛药(muscle relaxants),作用在神经肌肉接合部，干扰神经的传导功能 ，使骨骼肌松弛。,神经肌肉接头的兴奋传递,神经肌肉接头 突触前膜囊泡 突触后膜受体主要作用部位 递质乙酰胆碱 细胞的电兴奋动作电位 去极化 复极,(1)去极化类：琥珀胆碱 (2)非去极化类：箭毒，维库溴胺等,肌松药主要分类,去极化肌松药（以琥珀胆碱为代表）的特点,结构与Ach相似，与Ach受体结合，使突触后膜持续去极化。 首次注药后，在肌松出现前，有肌纤维成串收缩。 胆碱酯酶抑制药不能拮抗肌松作用，反而有增强效应,非去极化肌松药（以筒箭毒碱为代表）的特点,与突触后膜的Ach受体结合，阻碍Ach与受体结合，使其不能去极化。 神经兴奋时突触前膜释放Ach并未减少，但不能发挥作用。 肌松出现前，没有肌纤维成串收缩。 能被胆碱酯酶抑制药拮抗。,常用肌松药比较,应用肌松药注意事项,加强呼吸道管理，辅助或控制呼吸 肌松药无镇静镇痛作用 有些肌松药有组胺释放作用 琥珀胆碱：血钾、眼压和颅内压升高 重症肌无力患者忌用非去极化肌松药,26,吗啡（morphine): 镇静、镇痛；呼吸抑制、欣快感。5-10mg皮下或肌内注射。 哌替啶（pethidine) 镇痛、安眠、解痉；呼吸抑制、欣快感。1mg/kg肌内注射。 芬太尼 (fentanyl): 其独特的优点：镇痛作用强、应用广，可大剂量用于心脏手术（10-50g/kg）。 注意：减慢心率、肌肉僵硬、与剂量相关的呼吸抑制。 瑞芬太尼(remifentanil): 超短效镇痛药，减慢心率、抑制呼吸，主要用于TCI把控输注， （0.025-1.0g/kg/min）。,4. 麻醉性镇痛药,5.气管内插管术 (endotracheal intubations),*经口明视插管 *经鼻盲探插管,气管内插管目的,保持呼吸道通畅 进行机械通气 便于全身麻醉药吸入,气管内插管的适应征,全麻时难以保证呼吸道通畅者 有呼吸道梗阻需手术者 全麻药对呼吸有明显抑制者 应用肌松药者 需要行机械通气者,经口明视插管 (orotracheal intubation),借助喉镜在直视下暴露声门后，将导管经口腔、声门插入气管内。,弯喉镜插管法,直喉镜插管法,国外视频,经鼻盲探插管 (nasotracheal intubation),插管时保留自主呼吸，将导管插入到鼻腔，根据呼出气流的强弱来判断导管前进的方向，再将导管插入气管内。,经鼻插管,经鼻盲探插管,确认导管位置的方法（有用的）,压胸部时导管口有气流 人工通气时双侧胸廓起伏，可听到肺泡呼吸音 吸气时管壁清亮，呼气时有“白雾” 自主呼吸可见呼吸囊张缩 可见呼气末CO2（ETCO2）图形,A : 气体来自死腔,不含CO2 B : 来自死腔及肺泡的混合气被呼出 C : 当所有的气体来自肺泡时出现平台 D : 开始吸气,ETCO2急降至基线,A,B,C,D,5 %,ETCO2,正常ETCO2的曲线,34,气管内插管的并发症,损伤：牙齿、粘膜损伤 浅麻醉下的心血管反应 气管导管本身引起的并发症 气管导管插入过深、过浅引起的并发症 最严重的并发症：误入食管,5.全身麻醉诱导 (induction of anesthesia),指病人接受全麻药后，由清醒状态到神志消失，并进入全麻状态后进行气管内插管。 吸入诱导法：开放、密闭 静脉诱导法,以面罩吸入诱导,6.全身麻醉维持 (maintenance),维持期的任务：维持适当深度和循环、呼吸功能的稳定，满足不同时期手术的要求。 吸入麻醉药维持 静脉麻醉药维持 复合全身麻醉,全凭静脉麻醉(TIVA) (total intravenous anesthesia),在静脉麻醉诱导后，采用多种短效静脉麻醉药复合应用，以间断或连续静脉注射法维持麻醉。 镇静、镇痛、肌松,靶控输注法(TCI) (Target Controlled Infusion),在输注静脉麻醉药时应用药代学和药效学原理，通过调节靶位（血浆或效应部位）的药物浓度来控制或维持麻醉在适当的深度一种静脉给药方法。,靶控输注法的优点,麻醉深度容易控制 麻醉过程平稳 预测麻醉维持效果 可预测清醒时间 使用方便，操作简便 靶浓度变化可以曲线显示 自动补偿输注中断药物,节省时间,乙醚麻醉分期的基本点，仍可作为当今临床麻醉中判断和掌握麻醉深度的参考。 根据复合应用的药物对意识、感官、运动、神经反射及内环境稳定性的影响程度来综合判断。,7.全身麻醉深度的判断,通用临床麻醉深度判断标准,麻醉分期 呼吸 循环 眼征 其它 浅麻醉期 不规则 血压 睫毛(-) 吞咽(+) 呛咳 心率 眼球(+) 出汗 阻力 眼睑(+) 分泌物 喉痉挛 流泪 刺激时体动 手术麻醉期 规律 血压稍低 眼睑(-) 刺激时无 阻力 但稳定， 眼球固 体动，粘 手术刺激 定中央 膜分泌物 无改变 消失 深麻醉期 膈肌呼吸 血压 对光(-) 阻力 瞳孔散大,8. 全麻的并发症,反流与误吸 呼吸道梗阻 通气量不足 低氧血症 低血压或高血压 心律失常 高热、抽搐和惊厥,反流与误吸,原因 全麻下意识、反射消失 多种因素致胃排空时间延长（疾病、药物） 重点病人孕妇、小儿、急诊病人 临床表现：与误吸物的量、性质、PH有关 误吸急性呼吸道梗阻窒息、缺氧 胃液肺损伤、支气管痉挛、毛细血管通透性上升肺水肿、肺不张,处理原则 吸引 纤维支气管镜下取异物或肺灌洗 机械通气 预防措施（减少胃内物的滞留，促进胃排空，降低胃液PH，降低胃内压） 择期手术严格禁食禁饮 置胃管 H2受体阻滞剂、抗酸药 急诊饱胃病人的麻醉选择,呼吸道梗阻,上呼吸道梗阻（声门以上） 原因 机械性梗阻舌后坠、分泌物和异物阻塞、喉头水肿、喉痉挛 临床表现 不全梗阻呼吸困难伴鼾声或喉鸣 完全梗阻鼻翼扇动、三凹征但无气体交换、紫绀,处理原则 舌后坠头后仰、托下颌、置通气道 分泌物、异物吸引清除 喉头水肿静脉注射激素或雾化吸入肾上腺素、气管切开 喉痉挛加压给氧、环甲膜穿刺、肌松药+气管插管 预防措施 操作轻柔、及时吸痰、避免缺氧和浅麻醉、预防迷走反射,舌后坠,托下颌,放置口咽通气道,放置鼻咽通气道,下呼吸道梗阻（声门以下） 原因 机械性梗阻导管扭折、贴壁、分泌物和误吸物堵塞气管、支气管 支气管痉挛浅麻醉+慢支、哮喘、炎症刺激、肌松药释放组胺诱发痉挛,临床表现 轻度肺部罗音，无明显症状 重度呼吸困难、潮气量降低、气道阻力增高、缺氧紫绀、心率增快、血压下降、危及生命 预防和处理原则 解痉平喘氨茶碱、氢考、甲基强的松龙 选择适当、合格的导管， 术中经常检查导管位置 及时清除呼吸道分泌物，预防误吸 维持适当的麻醉深度 治疗呼吸系统疾病,通气量不足,原因 颅脑损伤、呼吸抑制（麻醉药、肌松药）、肝肾功能不全延缓麻药代谢、电解质紊乱、胸廓运动受限 临床表现 二氧化碳潴留或（和）低氧血症、PaCO250mmHg、 PH7.30 处理原则 机械通气、肌松剂拮抗药、纠正电解质紊乱、镇痛,低氧血症,原因 机械故障、氧气不足、导管位置不当 氧气弥散障碍笑气麻醉多见 肺不张分泌物阻塞、通气不足 误吸 肺水肿急性左心衰,临床表现 呼吸急促、紫绀、躁动、心动过速、心律紊乱、血压升高 吸空气，SpO290%，PaO260mmHg 吸纯氧，PaO290mmHg 预防和处理原则 器材维护 氧治疗、PEEP、 吸痰、 强心利尿,低血压,诊断 收缩压下降超过基础值的30%或绝对值低于80mmHg 临床表现 少尿、代酸、心肾等器官灌注不足表现 原因 麻醉过深、血容量不足、过敏反应、肾上腺皮质功能低下、复温、牵拉反射 处理原则 加强监测、去除病因、补充血容量、缩血管药,高血压,诊断 舒张压高于100mmHg或收缩压高于基础值的30% 原因 并存疾病（高血压、甲亢、嗜铬细胞瘤、颅内高压） 麻醉过浅、手术刺激 CO