学习班周围神经病总论丁正同fz课件

周围神经病概述,1,复旦大学附属华山医院神经内科 丁正同,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,2,周围神经病概念,周围神经病(Peripheral neuropathy)： 是指由周围运动、感觉和自主神经元的功能障碍和结构改变所导致的一组疾病,3,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,4,周围神经的解剖与生理,周围神经系统： 包括位于脊髓软脊膜以及脑干(嗅神经和视神经除外)之外的所有神经结构,10对颅神经间隔不规则，有1个或多个神经节 脊神经相对规则地与脊髓相连 脊髓自上而下分出31对脊神经，包括8对颈神经、12对胸神 经、5对腰神经、5对骶神经和1对尾神经,5,脊神经组成以及分布,6,神经纤维和神经传导,神经纤维： 有髓纤维：朗飞结 无髓纤维,神经冲动的传导： 在无髓纤维沿神经纤维连续依次传导，速度较慢 在有髓纤维由一个郎飞结到另一个郎飞结跳跃式传导，速度较快,有髓纤维发生变性或恢复后，神经膜细胞增殖使郎飞结增多，都可使神经传导速度减慢,9,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,10,周围神经的发病机制,脑脊液成分的影响,解剖因素,免疫因素,弥漫性或局灶性的动脉病变， 阻塞神经营养动脉,毒物,感染因素,营养障碍,11,特殊部位病变-解剖因素,周围神经通过许多狭窄的孔隙(椎间孔和颅神经孔)以及外周紧密的沟道(如正中神经行走于碗部韧带和前臂屈肌腱鞘之间，尺神经行走于肘管中) 这是某些神经易于产生卡压和缺血性损害的解剖学基础 由于上述解剖学特征使得人们能够理解这些部位病变可影响周围神经,特殊部位的解剖因素,12,颅神经和脊神经直接暴露于整个蛛网膜下腔，且缺乏很好的神经外膜鞘 颅神经和脊神经根(运动和感觉神经根)均浸泡在脑脊液中，易于受到脑脊液成份的影响 腰骶神经根行程最长，最易受到影响,脑脊液成分改变,脑脊液,13,免疫因素,细胞免疫或体液免疫可攻击神经髓鞘成份产生神经病变 血液中的循环抗体与郎飞节处的髓鞘蛋白特异地结合，导致电传导阻滞伴或不伴有相连轴索或髓鞘的损害 补体依赖的体液免疫反应也会对神经根或周围神经轴索产生损害 选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘而轴突相对完好,免疫介导的周围神经病变,14,血管性病变、营养代谢障碍,血管性病变 周围神经的血液供应来自局部动脉 小动脉或微动脉病变，如结节性多动脉炎、糖尿病、结缔组织病变、HIV感染等导致弥漫性或局灶性的动脉病变，阻塞神经营养动脉而引起周围神经病变 营养、代谢障碍 营养障碍，如VitB1、VitB12等缺乏，导致神经髓鞘形成障碍 神经的肌醇代谢紊乱，髓鞘及其脂质的合成和成分的异常,15,带状疱疹病毒感染 麻风分支杆菌偏好侵入细小 的有髓神经纤维的许旺细胞和无髓神经纤维轴突 在大的有髓纤维由于郎飞结处为绒毛，直径太小，细菌难以入侵，阻止了麻风杆菌沿有髓纤维扩散 在麻风患者的小有髓神经纤维轴突的许旺细胞中可见到抗酸杆菌生长，这可以解释为何麻风性PN患者痛温觉减退而反射保留,感染因素,16,毒物作用,毒物 选择性损害Schwann细胞或其细胞膜，引起周围神经脱髓鞘 特异性地损害神经细胞体、轴膜或轴突转运器 目前明确可引起周围神经病变的毒物 白喉杆菌毒素：直接作用于后根神经节及其邻近的运动和感觉神经 阿霉素：后根处蛋白质合成受阻，继之产生神经损害 砷中毒：砷与最大的感觉运动神经的轴浆结合，影响周围神经的轴浆转运 长春新碱：损害微管转运系统而损害周围神经,17,基本病理过程,18,经典的病理改变,节段性脱髓鞘(segmental demyelination) 轴突完好的局灶性髓鞘变性 特征：不同长度的髓鞘脱失而两端仍有髓鞘包绕 无论是近端或远端轴突损害均可产生继发性脱髓鞘 沃勒变性(wallerian degeneration) 周围神经纤维轴突损伤后，其远端的轴突和髓鞘变性，称为“前向死亡”(dying forward) 轴突变性(axonal degeneration) 在许多全身代谢性周围神经病变中，轴突变性是一种逆行死亡(dying back)现象，称为轴突变性,19,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,20,临床表现,运动障碍 感觉障碍 腱反射改变 自主神经功能障碍 畸形和营养障碍,临床表现,周围神经疾病的症状和体征的分布特征对临床诊断有重要的参考价值,21,运动障碍,运动障碍的表现： 刺激性症状：束颤、痉挛、痛性痉挛 麻痹症状：肌力下降、肌萎缩 某些临床体征的价值 沿周围神经分布的运动障碍持续数天、数周甚至数月常提示节段性脱髓鞘、轴索损害或运动神经元病变 对称性的无力或瘫痪多见于多发性周围神经病者 呼吸肌麻痹：常见疾病为GBS，其它少见的病变包括白喉、Lyme病和中毒性周围神经病 肌肉萎缩是运动神经元或运动轴索损害的一个显著特征 瘫痪严重，而肌肉萎缩不明显，与瘫痪程度不一致，提示神经纤维受损相对较轻，多为急性脱髓鞘性周围神经病 慢性轴索性周围神经病时，肌肉萎缩程度与无力通常相一致,22,感觉障碍,刺激性症状：异常、过度、过敏、疼痛 多发性神经病中，感觉障碍通常是对称地累及肢体的远端，下肢重于上肢，所有的感觉形式均可受累，振动觉通常重于位置觉和触觉 麻木或感觉异常，如烧灼感、麻刺感、蚁行感、触电感或痛觉过敏等，这些症状在手、足部特别明显 疼痛通常是糖尿病、酒精-营养障碍和淀粉样变神经病的表现。主要累及足部，手部受累较少见 麻痹性症状：感觉减退、消失 可表现为痛温觉、触觉、振动觉、位置觉等丧失 可表现为痛温觉丧失而触觉、振动觉和位置觉保留，部分病例主要累及腰骶神经,大多数多发性神经病运动和感觉神经同时受累，但可有所侧重。 大多数代谢和中毒性神经病中，感觉障碍常重于运动障碍，而 在感觉性神经病中仅有感觉症状而不存在运动障碍,23,感觉性共济失调和震颤,感觉性共济失调 当本体感受器传入受累而运动功能相对完好时，可出现步态和肢体运动共济失调，这主要与周围神经中的脊髓小脑神经纤维受累有关 感觉性共济失调（通常不伴有肢体无力）可见于糖尿病周围神经病(假性脊髓痨)、 GBS变异型和某些感觉性周围神经病 震颤 多发性周围神经病也可出现快速的动作性震颤 在某些累及粗纤维的神经病中，如自身免疫性周围神经病以及某些类型的CIDP，患者可出现频率较慢的震颤，同时伴有动作笨拙，有时这种震颤类似于小脑病变引起的意向性震颤,24,腱反射改变,与病理改变有关 腱反射在脱髓鞘病变时常消失，而在轴索损害时，除非出现肌无力，腱反射可保留 与病变神经的种类有关 在某些小纤维病变、麻风性神经病变、多发(数）性单神经病变时，腱反射常保留，甚至在痛温觉和自主神经功能显著丧失时腱反射仍保留 累及到大的有髓纤维的周围神经病则早期即发生腱反射减退，与肌肉无力不成比例 感觉纤维的传导速度减慢也会使腱反射消失,25,自主神经功能障碍,在某些多发性神经病中，可发生出汗减少甚至无汗以及体位性低血压等症状 其它如无泪、无唾液、阳痿、膀胱和直肠括约肌功能障碍等 常见疾病 淀粉样变所致周围神经病 某些类型的遗传性多发性小纤维神经病 糖尿病周围神经病 GBS的一种特殊类型全身性自主神经功能障碍,26,畸形和营养障碍及其它,儿童期起病的慢性多发性神经病常可引起手、足和脊柱的畸形 遗传性周围神经病中，30患者可发生足部畸形，20患者可发生脊柱畸形 营养障碍 运动神经纤维的中断而导致其所支配的肌肉出现失神经支配性萎缩 病变肢体的皮肤变紧、变薄、皮下组织变厚、指(趾)甲弯曲、起皱，毛发减少 周围神经病也可导致其它一些损害，尤其是肢体远端痛觉丧失使其容易被烧伤、对压痛和其它形式的伤害不敏感，很易感染而不易愈合,27,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,28,周围神经病的临床分类,29,大、小神经的正常功能及受损后体征和常见的检查方法,30,多发性神经病,通常全身对称性起病，感觉、运动、自主神经同时受累 病变范围内腱反射消失，通常踝反射尤为明显 感觉症状和感觉丧失多见于肢体远端，大多数病例足部症状较手部症状明显 可有“手套”、“袜套”样感觉障碍 肌力减退、肌肉有不同程度的萎缩 可有出汗异常、皮肤、指(趾)甲营养障碍等,31,多发性神经根病,不同于多发性神经病，多为不对称，病变分布差异较大，如一只肢体累及近端，而另一肢体可能累及远端 症状需用一个或多个神经根受累才能解释 疼痛症状呈根性分布是其共同特征,32,感觉性或运动性神经病,感觉神经元病 主要累及神经节细胞而不是周围神经，近端和远端感觉均受累，包括头皮、胸部、腹部、臀部和肢体的远端 常伴有感觉性共济失调、运动笨拙，但无肢体乏力 运动神经元病 主要累及脊髓前角细胞，导致局部肌肉无力、肌束颤动、肌肉萎缩,33,单神经病和多发（数）性单神经病,单神经病 定义：是指只有一根周围神经受累导致局部肌肉无力和感觉丧失 某些单神经病变需要与某些单神经根病相鉴别,多发(数）性单神经病 定义：是指2根以上周围神经干受累，常常是不对称的 运动、感觉、反射以及自主神经功能障碍的区域取决于受累神经的分布范围 部分病例有时较难与多发性神经病相鉴别,34,神经丛病变,神经丛病变(臂丛或腰骶丛)运动和感觉症状较复杂 仅一只肢体受累，且腱反射的消失与受累的神经根或神经并不一致,臂丛,腰骶丛,35,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,36,神经传导速度和肌电图检查,神经传导速度和肌电图检查有助于： 判断周围神经损害主要是脱髓鞘型损害还是轴索损害 鉴别原发性肌肉病变或神经肌肉病变 预后及疗效的判断,MCV上肢40m/s、下肢30m/s提示存在脱髓鞘病变 NCV降低不明显，而波幅降低明显，则提示轴索病变,37,周围神经病的辅助检查,血液的生化检查： 有助于代谢性、中毒性、营养障碍性周围神经病的诊断 脑脊液常规及生化检查： 蛋白及细胞数增加，提示神经根或脊膜病变 免疫球蛋白及抗神经抗体的检查： 有助于免疫介导的神经病的诊断 基因检测： 有助于遗传性周围神经病的诊断 神经肌肉或神经、皮肤活检,38,小纤维神经病变的检查,自主神经功能的测定 定量发汗轴索反射测定 心脏迷走反射 肾上腺功能的评估 定量感觉测定（QST） 能评价小纤维功能（温度觉和痛觉）和大纤维的功能（振动觉） 主观性较强，效果与患者的配合程度密切相关，其结果也与心理作用有关,39,小纤维神经病变的检查,皮肤活检 能发现常规神经电生理检查不能发现的异常，不存在主观因素影响 目前小纤维神经病诊断的“金标准”,40,小纤维神经病变的检查,皮肤表面血流测定 深反射潜伏期 (deep reflex latency，DRL) 测定 疼痛相关诱发电位（pain related evoked potentials ，PREP）,41,目录,周围神经病的概念 周围神经的解剖和生理 周围神经病的发病机制 周围神经病的临床表现 周围神经病的临床类型 周围神经病的辅助检查 周围神经病的诊断思路 周围神经病的治疗,42,周围神经病的诊断思路,了解疾病的起病形式 急性起病者通常提示为炎症性、免疫性、中毒性或血管性病变 亚急性起病通常是中毒性、营养障碍性的神经病 缓慢起病者常提示可能是遗传性病变。肌肉萎缩、常提示病程较长，至少有历时数月之久；高弓足、“爪”型指、趾提示病程更长，更支持遗传性或某种少见的代谢性疾病 了解疾病的主要症状 运动症状为主伴有轻度的感觉障碍运动-感觉型 感觉障碍为主伴有轻度的运动障碍感觉-运动型 其它：纯感觉、纯运动或自主神经功能障碍 了解疾病的范围 单神经病还是多发神经病，对称还是不对称等,43,对称性周围神经病的检查步骤,Step1：周围神经病的初始检查 尿液检查：尿糖、尿蛋白 血液学检查：血细胞计数、ESR、叶酸及VitB12浓度 血生化：快速血糖、肝、肾功能，甲状腺刺激激素 免疫学检查：多种结缔组织疾病相关抗体、抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA），血清蛋白电泳等 其它：胸部X线片等 神经电生理学检查，远端和近端刺激后的神经功能评估,44,对称性周围神经病的检查步骤,糖尿病性 酒精性 尿毒症 肝硬化 恶性浆细胞增生性淀粉样变；伴有骨髓瘤的淀粉样变 粘液性水肿 肢端肥大症,中毒性 药物性 营养、代谢障碍 副肿瘤性 遗传性 感染性的：麻风、HIV感染 特发性,Step2：由于大多数周围神经病是慢性的，且以轴索损害为主，如果step1不能明确诊断，则需要复习病史，排除如下常见病因,45,可引起周围神经病的药物和毒物,可引起周围神经病的药物,可引起周围神经病的工业和环境毒物,46,Step3 尿液检查：本周氏蛋白（Bence-Jones蛋白） 口服葡萄糖耐量试验 脑脊液检查：细胞、蛋白和免疫球蛋白寡克隆带 免疫学检查：抗HIV抗体，抗神经元抗体（抗Hu、Yo等抗体）、抗麦胶蛋白抗体、血清血管紧张素II酶、抗神经节苷脂抗体（抗GM1抗体）、抗髓鞘相关糖蛋白抗体 干燥综合症的相关检查：唾液流速的测定、唇腺活检,47,寻找肿瘤、淋巴瘤或孤立性骨髓瘤的证据 骨骼检查、盆腔超声、腹部和胸部CT、钼靶检查，必要时行PET检查 分子遗传学检查 可检测有关遗传性周围神经病的相关基因，如：周围神经髓鞘蛋白22基因重复扩增（CMT-I型最常见的病因）或缺失（压力敏感性周围神经病），连接蛋白32突变（X-连锁CMT病），PO基因突变（ CMT-I型的另一种病因）等。 神经肌肉活检 特殊类型的周围神经病或小纤维神经病 仅作为最后的诊断手段,48,Evaluation of suspected hereditary neuropathies,Decision algorithm for use in the diagnosis of suspected hereditary polyneuropathies using family history and NCSs. *PMP22 denotes peripheral myelin protein 22; MPZ myelin protein zero; PRX periaxin; GDAP1 ganglioside-induced differentiation-associated protein 1; GJB1 gap-junction beta-1 protein (connexin 32); MFN2 mitofusin 2; EGR2 early growth response 2; LITAF lipopolysaccharide-induced tumor necrosis factor ; RAB7 small guanosine triphosphatase late endosomal protein; GARS glycyl-transfer RNA synthetase; NEFL neurofilament light chain; HSPB1 heat shock protein beta-1.,49,单神经病的常见病因,颅神经病变 Bell麻痹 桥小脑角肿瘤 颅底骨折和肿瘤 中耳炎 结节病 莱姆病,炎症性周围神经病，包括GBS Miller Fisher 综合征和CIDP 带状疱疹 腮腺肿瘤,50,单神经病的常见病因,腕管综合征 遗传易感性 过度活动手腕 腕部受伤或关节炎 妊娠 肥胖症 粘液性水肿 肢端肥大症 原发性和遗传性淀粉样变,尺神经麻痹 肘关节骨折或畸形 肘关节依靠时间较长 尺侧腕屈肌肌头在肘管内压迫尺神经,51,多发（数）性单神经病的病因,常见病因 结节性多动脉炎 周围神经孤立性血管炎 韦格纳肉芽肿病 糖尿病 压力敏感性周围神经病 冷球蛋白血症 结节病 莱姆病 HIV感染,少见病因 副肿瘤性 淀粉样变 麻风病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 非白血性白血病-淋巴瘤浸润 血管内淋巴瘤 干燥综合症 伴有嗜酸性粒细胞增多和哮喘的血管炎,52,急性多发性周围神经病的病因,药物：呋喃妥因、长春新碱、顺铂、逆转录酶抑制剂等,53,慢性脱髓鞘性周围神经病的病因,CIDP 典型CIDP 变异型 获得性多灶性脱髓鞘性运动-感觉神经病 纯运动性神经病 纯感觉性神经病 Charcot-Marie-Tooth病（CMT）I型及X型 遗传性压力敏感性神经病 其它遗传疾病，如Refsum病，异染性脑白质不良 MMN POEMS 副蛋白血症相关性脱髓鞘性神经病 临床意义不明的-球蛋白病相关神经病 孤立性骨髓瘤相关性神经病,54,慢性轴索性周围神经病的最常见的病因,糖尿病 酒精 尿毒症 肝硬化 淀粉样变 粘液性水肿 肢端肥大症,毒物或药物性 营养障碍 副肿瘤性 遗传性 感染性：麻风病、HIV感染 特发性,甚至在全面评价了慢性多发性神经病后，还有20%-25%的患者找不到病因,55,56,患者主诉疑为PN,病史和体检是否支持PN,单神经病,否,是,决定是否行手术治疗（神经修复、移位或解压）,轴索性？ 脱髓鞘性？ 是否存在嵌压或压迫？ 是否存在全身性疾病？,多发