光棒引导气管插管技术临床应用

光棒引导气管插管技术临床应用与探讨,光棒(光索、插管照明灯、light wand)是一根可弯曲的金属导管，前端装有灯泡，尾部配有电池和开关，插管时，将气管导管套在光棒上，根据人体口咽部的解剖结构，将光棒/导管折弯成合适（J）的形状，插管时，利用颈部软组织透光的原理观察引导气管导管进入气管内，为盲探下气管插管提供了可视指标，因而能有效的提高插管成功率。光棒引导插管技术是一项用于临床麻醉、急救复苏和困难气道病人气管插管新技术。美国麻醉医师协会（ASA）在困难气道管理指导中，将光棒插管列入困难气道插管的技术之一，,一、插管的方法,1、插管前准备：使用前应检查光棒的灯泡亮光是否满意，有无松脱，导管及光棒均应涂擦润滑剂，将光索插入气管导管内，灯泡与气管导管的前端平齐，光棒的前端5-7cm折弯成J型，折弯部分的确定方法有两种：令患者头后仰，下颌骨颏角至舌骨的距离(约57cm)即为光棒前端折弯的长度。患者去枕平卧，从门齿向侧面划一条与手术床的垂直线(a线)，再从甲状软骨的最高点(喉结) 向侧面作一条与手术床的垂直线(b线)，ab两条线之间的距离(约57cm)即为光棒折弯的长度，“自定义为：门甲垂线距离”。,2、麻醉方法: 、表麻(清醒)下插管：静注咪唑安定12mg、芬太尼1g/kg(或用氟芬合剂半量)咽部表麻二次，经环甲膜穿刺注入2%利多卡因2ml，在患者的配合下插管，适用于不能平卧（心衰、驼背、强直性脊柱炎等）患者。 、慢诱导插管：先行咽部表麻，再静注芬太尼1g/kg，丙泊酚缓慢推注至意识消失后插管。插管期间患者保持自主呼吸。 、快速诱导插管：常规应用镇痛、镇静和肌松药，纯氧过度通气，待肌肉松弛后插管。速诱导有利于光棒插管，如舌下坠影响操作，可用舌钳将舌提起或用直接喉镜协助插管,1、技术培训 光棒插管容易掌握，但需要实践，Ellis等认为在尸体和临床训练中发现，临床经验可影响插管速度，但不能提高首次插管成功率，在第一组25例患者的应用中，平均插管时间是42秒，第二组25例平均插管时间为32秒，甚至在实验的初期，所有的光棒插管都会在三次内取得成功。 Fisher和Tunkel等在一项图像研究中，对125例平均年龄三岁的小儿由光棒使用经验很少甚至未使用过的住院麻醉医师行气管插管，总成功率为83%，在体重10Kg的婴儿中成功率为76%，失败的原因主要是进入食道、进入会厌谷或选择的气管导管过大。,2、光棒与直接喉镜的比较 许多研究比较了光棒技术和传统的气管插管技术，Ellis等首次对光棒与直接喉镜进行了比较，他们认为传统的气管插管并无时间优势，而光棒插管也没有更多的并发症。在经鼻盲探插管与光棒插管的比较研究中，Fox等发现两者的插管时间(平均119.7秒及37.9秒)和插管，尝试的次数在后者显著要少。Weis和Hatton报道，在不同医疗地点的一组253例使用光棒插管的患者中，250例成功，失败的3例为过度肥胖者，其中有20例用直视喉镜插管不可能成功。在一组大样本试用中，950例患者分两组，对光棒与直接喉镜插管进行比较，记录两组的插管时间、成功率和并发症的发生率，结果两组成功率相当，光棒组插管时间明显缩短。,3、插管条件的预测 传统的预测插管困难程度的评分方法并不适用于光索插管。Ainsworth等在200例患者中采用Cormack-Lehans喉头分级，他们发现首次使用光棒插管成功率为87.5%，三次以内的成功率为99%，Cormack-Lehane分级与插管次数无相关性。在连续950例患者中，Hung等发现光棒组插管时间与任何预测的评分之间没有相互关系，而直接喉镜组，气道变异(如Mallampati评分、颈部活动度)与插管时间相关。,4、插管期间的应激反应 喉镜和气管插管都是强烈的刺激过程，可引起不同程度的交感兴奋，对于有冠心病、颅内压升高或哮喘的患者可能更有害。研究表明，光棒插管的刺激性比直接喉镜小，对交感兴奋性较高的患者提供保护性的效果。一项研究对直接喉镜与光索插管进行比较，显示插管过程中二组的血流动力学无明显差别，但是光棒组血压较低(光索组110mmhg、喉镜组128mmhg)和心率较慢(光棒组95bp、喉镜组108bp)。Friedman等对40例门诊全身麻醉的患者进行了研究，随机接受了喉镜或光棒插管，记录插管时的心率、血压改变，两组血流动力学变化没有统计学差异，ASA-级的患者在插管期间波动十分小。在一项研究中，40例患者采用连续有创测压，Hirabashi等观察到，在插管期间心率、血压改变不显著，插管时间没有差异。光棒插管如果与应用直接喉镜插管的时间相同，光棒对血流动力学的干扰不会比直接喉镜大。至于光棒在某些特殊病例如高血压、冠心病、颅内压增高病人中使用的优势，则需要更多的研究来验证。,5、并发症与安全 Friedman等比较了在门诊使用直接喉镜与光棒插管并发症的发生率，术后16-24小时内随机电话调查，询问患者是否存在咽喉疼痛、声音嘶哑或吞咽困难，结果，光棒组三种并发症的发生率均较低。Hung等在大样本试验中，检查每一例患者的口咽是否有出血点、牙齿损伤、撕裂伤等，拔管后由不知情的护士询问病人有关咽喉干燥、咽痛或声嘶等，光棒组损伤率明显低，术后咽痛则几乎没有。,有一项研究涉及光棒的突出部分在长时间插管时引起气管内膜热损伤的可能性，为此，制造者设计灯泡为闪亮并在连续使用30秒钟后关闭。Nishiyama等在猫模型使进行了粘膜损伤的可能性研究，控制光棒导管与气管粘膜接触1小时，然后由1位不知情的病理科医师作组织学检查，均未见肉眼灼伤点，虽然组织学检查有中等嗜中性、淋巴细胞浸润，但两者之间没有显著差异。因此，临床使用光棒引起灼伤的可能性极小，改用手控的纤维光源传导，未端就不会发热。,6、技术要点 插管前，光棒应根据患者的侧面剖面图弯成合适的形状，光棒应弯成一个J形，润滑剂的使用有助于导管/光棒通过并使导管较易从光索上脱离。在行光棒经鼻插管前，鼻道需使用血管收缩药。光棒插管时，光点(斑)应位于环甲膜正中处或向气管方向延伸，否则表示位置不正确。,三、国内临床应用及研究,九十年代末，光棒插管技术引进国内，但临床实际应用的单位较少，主要是对该技术的操作方法、临床应用的安全性、能否用于困难气道患者插管等等问题缺乏了解。对光索插管技术进行了一些临床应用研究。主要包括：光棒引导气管插管最佳折弯方法的探讨；光棒引导气管插管在困难气道病人中的应用；光棒气管插管的并发症；光棒气管插管常见问题的分析与解决办法的探讨等等。我们的体会是：,1、光棒插管技术简便、快捷、有效，适用于各级医院麻醉科、急诊科、ICU、和120救护站使用。,2、光棒插管比直接喉镜更容易掌握，使用传统的直接喉镜插管，需要使口咽腔的”三轴线”成为一条直线，在直视下完成，只有经过专门训练的医生才能掌握。光棒插管时，其折弯形状与口咽腔结构曲线一致，不需要头颈部配合，只要在环甲膜处见到光斑，即可顺利将气管导管推入气管内。经过正规培训的麻醉医生只要看过1次光棒插管，就能独立操作。平均插管时间25s左右。插管成功率98%。,3、光棒插管可作为困难气道或插管困难病人的首选方法，当患者由于各种原因（牙齿缺损、张口困难、舌肥大、声门显露困难等），尤其是对于诱导后直接喉镜无法显露会厌及声门、颈部活动受限或禁止活动的时，使用光棒插管容易获得成功，因为光棒可以迅速地照顾到口咽气管的角度，需要的间隙较小；另一个优点是，使用光棒时不考虑分泌的的障碍。也有人提出，困难气道应列为光棒插管的相对禁忌症。我们认为，关键取决于操作者对光棒插管技术掌握的熟练程度和自信心，光棒插管技术应在正常气道病例中多使用，取得经验后再用于困难气道插管会变得十分容易。,4、光棒插管比较安全、并发症少，气管插管时，光棒位于导管内，并不直接接触口、咽腔粘膜，只要熟悉上呼吸道解剖，操作轻柔，不易引起并发症。自1957年Macewan首次报道使用光棒气管插管以来，尚未见与光索插管直接引起并发症的报道。我院观察比较光棒与直接喉镜经口气管插管对循环和血浆去甲肾上腺素的影响，结果表明，光棒气管插管对患者血流动力学的影响较直接喉镜轻，应激反应也较小。值得注意的是，目前使用的Tubestat型光索，导芯为金属材料，反复折弯有发生断裂的可能，光棒前端的灯泡在每次使用前都要认真检查，防止在插管时断裂或松脱掉入气管内。,5、光棒折弯长度和角度与成功率的相关，光索前端折弯太长易进入食道，操作调整不便，折弯过短很难抵达声门口，由于人的下颌骨形态变异较常见，因此，采用下颌骨颏角至舌骨的距离作为光索折弯标准并不合适所有患者。比较而言“门甲垂线距离”计算方法更有突出优点。光棒折弯通常为70-90度，如果头垫高或后仰，角度要作相应调整。,6、光棒插管不顺利的常见原因及解决办法： 光棒进入会厌谷，常见原因是：折弯长度不够、折弯角度太小、会厌形态异常（如宽大、下垂）等。应退出后重新检查确定折弯长度，或用舌钳将舌向上提起后再试插，应用直接喉镜协助，放置光棒(同时观察颈部光斑)，能有效提高光棒插管的成功率； 光棒进入食道，主要原因：折弯部分太长、喉头位置过高、角度太大或插入过深。应退出后重新确定折弯长度，或将患者头向后仰，同时将光棒慢慢后退，使光棒滑入声门。,光斑位于颈部的两侧，常见原因：光棒方向不对、持光棒的部位较高，调整时光棒的前端并没有同时得到调整、光棒质量太差（软）。因比，插入前应记住光棒前端的方向，进入口内后尽量使光棒保持向前的位置，调整时左手在门齿水平持光棒协助（即双手持光棒）； 光斑位置正确但气管导管推进困难或进入食道，常见原因：光棒的导芯太软(主要见于国产光棒)、光棒未对准声门、拔除光棒方法不当使导管退出声门、光棒与气管导管出现错位等。应退出检查后再重新试插，持光棒时要用拇指和食指固定好光棒/气管导管，避免出现错动。,四、适应症、禁忌症,1、适应症： 正常气道患者 牙齿严重缺损的病例 喉头位置较高，看不见声门的患者 颈椎活动受限的病人 张