高血压现状及诊治策略ppt课件

第四军医大学唐都医院心血管内科 王 彬,血压分类与定义 所谓高血压是人为划定的一个标准。人群的血压呈连续单峰分布，似钟形曲线，在“正常血压”与“高血压”之间没有一个截然分界点。,2010年中国高血压防治指南指出： 我国人群特点：“三高”和“三低” 流行特点：从南方到北方患病率递增，民族间有差异；,拉美 39.0%,亚太地区 15.2%,东欧 38.0%,中东 23.0%,西欧 37.3%,印度 20.5%,非洲 27.5%,中国 21.0%,Kerney PK, et al. Lancet 2005;365:217-223,全球20岁以上人群平均患病率26.4%, 患病人数9.72亿,百 分 比 (%),5.1%,7.7%,11.8%,21.0%,2005,我国高血压流行现状：三高三低 94%高血压患者血压不达标,2004年中国居民营养与健康状况调查报告,三高,三低,0,5,10,15,20,25,30,35,知晓率,治疗率,控制率,百分比（）,30.2,24.7 ,6.1 ,西北 17%,西南 12%,中南 17%,华东 19%,Circulation. 2008;118:2679-2686 中国心血管病报告2006年,胡大一，中国门诊高血压患者治疗现状登记研究，2010,BP Lowering Trialists Collaboration. Lancet 2003,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,血压控制病人* (n = 10755),血压未控制病人 (n = 4490),危害比 95% CI,*6个月时，SBP 140 mmHg,汇总所有治疗组,*,*,*,*,*P 0.01.,0.75 (0.670.83),0.55 (0.460.64),0.79 (0.710.88),0.86 (0.731.01),0.64 (0.550.74),优势比,Weber MA et al. Lancet. 2004;363:204749.,VALUE研究,0.4,0.6,0.8,1.0,1.2,1.4,Immediate responders* (n = 9,336),Non-immediate responders (n = 5,663),Odds ratio 95% CI,* Those not on previous tx: SBP 10 mmHg at one month; those on previous tx: SBP baseline at one month. *p 0.05; p 0.01.,Pooled treatment groups,*,*,0.88 (0.79-0.97),0.83 (0.71-0.98),0.90 (0.81-0.99),0.89 (0.76-1.04),0.87 (0.75-1.01),Odds ratio,Weber MA et al. Lancet. 2004; 363:2047-49,致死性/非致死性心脏事件,致死性/非致死性中风,所有原因引起的死亡,心肌梗死,心衰住院,VALUE研究,Benetos et al. J Hypertens. 2003;21:1635-1640.,Follow-up (Years),Survival (%),1,0.96,0.92,0.88,0.84,0.8,1,3,5,7,9,11,13,15,17,19,21,23,25,P= 0.03,P0.0001,P=0.001,降压治疗组比未治疗组血压高15/9mmHg,15.0,5.7,2.4,10.8,4.3,2.3,9.2,3.8,1.6,8.1,3.1,1.1,16 14 12 10 8 6 4 2 0,25% 25%至50% 50%至75% 75%,随诊时血压达标持续时间百分比（140/90 mmHg）,患者总数（n） 3838 3757 6664 8316,一级终点 心肌梗死（致死非致死性） 脑卒中（致死非致死性）,发生临床终点事件百分比,P 值均小于0.001,INVEST研究,Gress TW et al. N Engl J Med. 2000;342:905-912,国际大量随机化对照的降压临床试验,中国高血压联盟 2010版中国高血压防治指南,欧洲心脏病学会 2007ESH/ESC高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,中青年高血压 正常水平130/85mmHg 理想水平120/80mmHg 老年人(65岁) 收缩压150mmHg 伴肾脏病、糖尿病、稳定冠心病宜个体化 通常130/80mmHg 冠心病DBP60mmHg 应观察 脑卒中后 140/90mmHg,2010版中国高血压防治指南,2007年ESC/ESH高血压防治指南 首次对降压外的特殊保护作用做了量化描述 与降压带来的保护作用相比较，降压以外的特殊保护作用所起到的作用很小，约5%-10%,小剂量开始 合理联合用药 24h平稳降压，尽量用长效药 个体化治疗,2010版中国高血压防治指南,肾素-血管紧张素系统 总的人体水钠潴留 交感神经系统,病人 A,Waeber B. 2004,病人 C,病人 B,血压明显升高: SBP高出20mmHg DBP高出10mmHg 多个危险因素并存的高危患者 存在靶器官损害、糖尿病、肾功能损害 心血管疾病的极高危患者,2010版中国高血压防治指南,2010版中国高血压防治指南,Available data suggest that at least 75% of patients will require combination therapy to achieve contemporary BP targets, and increasing emphasis is being placed on the practical tasks involved in consistently achieving and maintaining goal BP in clinical practice.,Journal of the American Society of Hypertension. 2010, 4(1): 42-50,临床表现： 血压波动性大 晨峰高血压 昼夜高血压,临床表现： 脑卒中高发 冠心病增加 CV死亡持续增加,1.刘杰等，高血压杂志 1999 7(3):251-253,2沈家麒等,中华心血管病杂志1980,8(2):103-107,3.李华林,朱正坤等，重庆医药1981年第4期，第4-9页,6.Staessen JA et al. J Hypertens 1994; 12: S1-S12,7.Li Y, et al. Hypertension 2007;50:333-339,4.Li Y et al. Blood Press Monit 2005; 125-34,8.2007年全国死因监测报告,9.中国慢性病报告,5.Jos Boggia et al. Lancet 2007; 370: 121929,1.Steven,et al.AJH 2000;13:11801188,2.Liu J.et al. Chinses Journal of Hypertension 1999；14；4：210-213,3Materson et al, N Engl J Med 1993,328(13):914-921.,4.Peter M Rothwell et al.Lancet Neurol 2010; 9: 46980,6.Ole Lederballe Pedersen et al.Journal of Hypertension 2007, 25:707712,7.Franz H. Messerli et al. Hypertension. 2006;48:359-361.,8.Zhang XP, et al. Journal of Cardiovascular Pharmacology. 2002; 39: 208-214 9.Nikolaus Marx. Diab Vasc Dis Res. 2007;4(2): 82-3,5.Can J Cardiol. 1998 May;14(5):682-8.,JAMA. 2002;288:2981-2997 Julius S et al. Lancet 2004; 363: 202231 Bjorn Dahlof et al. Lancet 2005; 366: 895906 Neil R Poulter et al. Lancet 2005; 366: 907913,Alastair J S Webb. et al. Lancet 2010; 375: 90615,纳入389项试验，分析发现与其他药物相比 钙通道阻滞剂（CCB）、非袢利尿剂减小SBP波动（P0.0001和P=0.007） ACEI、ARB和受体阻滞剂增加SBP波动（P=0.008、 P=0.0001和P=0.0007） 与安慰剂相比，CCB减小SBP波动的作用最大（P0.0001）,变异率：SD2，代表着治疗中在不同个体间或同一个体中血压的变异,钙离子拮抗剂对血脂、血糖、血尿酸无影响,高血压患者可能伴有糖尿病、高血脂等多重危险因素 对药物不良反应更加敏感，不良反应也更重，易发生体位性低血压 在保证降压达标的同时，应选取不良反应发生率低的降压药,降压药对伴有并发症的高血压适用情况,ESC/ESH 2003 GUIDELINE,ESC/ESH 2007 GUIDELINE,Journal of Hypertension 2003, 21:1779-1786 Journal of Hypertension 2007, 25:1105-1187,第三代长效CCB克服了大多数第一代和第二代钙拮抗剂所面临的问题，生物利用率高，不良反应少,减少血压波动性 遏制凌晨高血压现象 纠正非杓型血压 恢复正常的血压生物性节律,孙宁玲，中华高血压杂志，2007（15）,211 项目,24h SBP130mmHg为达标 白昼SBP135mmHg为达标 夜间SBP125mmHg为达标,211 项目,纠正率： 21.7%,纠正率：46.2%,P =0.01,早7-9点服用 2.5-5mg,晚8-10点服用 2.5-5mg,211 项目,特殊人群高血压的处理 老年高血压的治疗 目标150/90mmHg以下 当DBP60mmHg,如SBP150mmHg,则观察，可不用药物；如SBP150-179mmHg,谨慎用小剂量降压药；如SBP180mmHg,则用小剂量降压药。 降压药可用小剂量利尿剂、钙通道阻滞剂、ACEI或 ARB等。,儿童与青少年高血压 儿童高血压以原发性为主，表现为轻、中度高血压，没有明显的症状，不易被发现。 血压明显升高者多为继发性高血压，肾性高血压是首位病因。 诊断：儿童测量座位右上臂肱动脉血压，要选择合适对于儿童的袖带准确测量非常重要。,儿童与青少年高血压 绝大多数通过非药物治疗即可达到血压控制目标 合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。 治疗原则：单一用药，小量开始。 ACEI、ARB或CCB在普通剂量下少发生不良反应，可以作为首选。,高血压伴脑卒中 病情稳定者：应达到140/90 mmHg。利尿剂效果更好。单药或联合用药 急性脑卒中的血压处理 ： 急性缺血性卒中溶栓前血压应控制在185/110mmHg。 急性缺血性卒中发病24小时内收缩压180mmHg或舒张压100mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病者，予降压，目标是24小时内血压降低约15%。 急性脑出血收缩压200 mm Hg或平均动脉压150 mm Hg，持续静脉滴注积极降低血压。,高血压伴肾脏疾病 ACEI或ARB既有降压，又有降低蛋白尿的作用，因此应作为首选 高血压合并糖尿病 糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或伴严重冠心病的患者血压目标是140/90mmHg。,代谢综合症 诊断标准：腰围，男性90cm, 女性85cm; BP130/85mmHg，或有高血压病史; TG1.7 mmol/L; HDL-c1.04 mmol/L; 空腹血糖 6.1 mmol/L, 糖负荷2h血糖7.8 mmol/L, 或有糖尿病史。满足上述3项者即可作出诊断。 推荐ACEI或ARB, 也可用钙通道阻滞剂和保钾利尿剂，慎用受体阻滞剂和噻嗪类利尿剂。,难治性高血压 至少需要4种药物（包括利尿剂）才能使血压达标时，称为难治性高血压（或顽固性高血压） 筛查 ：假性（常见为测压方法不当；白大衣高血压）；寻找原因（长期焦虑）；启动继发性高血压的筛查。 处理原则：提高用药的依从性，严格限盐；选用联合方案：先采用3种药的方案例如:ACEI或ARBCCB噻嗪类利尿剂，或扩血管药+减慢心率药+利尿剂。效果仍不理想者可再加用一种降压药；调整联合用药方案：重启另一种治疗方案。,JNC8高血压防治指南解读,（1）60岁以上人群的目标血压为150/90mmHg，60岁以下人群目标值为140/90mmHg，包括糖尿病和肾脏病患者。 （2）噻嗪类利尿剂、CCB、ACEI和ARB四大类药物作为初始治疗药物（一线治疗药物