胰腺损伤的诊断和治疗体会.doc

胰腺损伤的诊断和治疗体会【关键词】 胰腺损伤 【摘要】 目的 探讨胰腺损伤的诊断和治疗经验。方法 回顾性分析我院19952003年收治的22例胰腺损伤患者的病例资料。结果 术前确诊胰腺损伤8例，其余均须术中探查获得诊断，超过24h确诊者4例。行胰腺假性囊肿空肠吻合术2例，胰腺清创缝合术7例，胰体尾切除+胰切除5例，胰腺近端创面缝合、远端胰腺空肠吻合术3例，胰十二指肠切除3例，胰周外引流术2例。结论 多数胰腺损伤须经剖腹探查获得诊断，避免漏诊的关键是腹部外伤中保持对胰腺损伤的警惕。根据胰腺损伤的分级、合并伤及全身情况选择合理手术方式。 关键词 胰腺损伤 诊断 治疗胰腺位于腹膜后，解剖部位深而隐蔽。临床上胰腺损伤少见，仅占腹部外伤1%6% 1 ，随着交通事业的发展，胰腺损伤发生率有上升趋势。由于胰腺本身特殊的解剖及生理功能，延误诊断及治疗将会导致严重并发症。我院19952003年收治胰腺损伤患者22例，现总结报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组男18例，女4例，年龄1863岁，平均42岁。致伤原因:车祸伤16例，拳击伤2例，刀刺伤4例。合并有腹腔其他脏器损伤18例，其中肝破裂8例。四肢骨折5例，颅脑损伤1例。1.2 损伤分级 按美国创伤外科协会（AAST）胰腺损伤的器官分级标准。级损伤:胰腺轻微挫伤和浅表裂伤3例;级损伤:胰腺明显的挫伤、挫裂伤6例;级损伤:胰腺体尾部裂伤伴有主胰管损伤5例;级损伤:胰头部主胰管损伤5例;级损伤:胰头广泛挫伤常伴有十二指肠损伤3例。1.3 术前诊断 本组术前确诊胰腺损伤8例，其余均在术中探查获得诊断。术前检查血淀粉酶16例，其中6例有不同程度升高。B超检查12例，提示胰腺同声异常及胰腺周围血肿者6例，腹腔积液12例。CT检查4例，仅1例提示胰腺损伤。超过24h确诊者4例，其中2例已形成胰腺假性囊肿，2例胰腺断裂伤。1.4 治疗 2例就诊时已形成胰腺假性囊肿，近期行囊肿空肠吻合术。胰腺清创缝合术7例，胰体胰尾切除+脾切除5例，胰腺近端创面缝合、远端胰腺空肠吻合术3例，胰十二指肠切除术3例，胰周外引流术2例。所有合并伤均予相应处理。2 结果2.1 治疗结果 本组治愈19例，死亡3例。死亡原因为失血性休克2例，另1例死于重型颅脑损伤。2.2 术后并发症 术后胰瘘4例，均经保守治疗治愈，胰瘘闭合时间为318个月。腹腔脓肿3例，胸腔积液5例，切口感染4例，创伤性胰腺炎1例。3 讨论3.1 诊断 胰腺损伤术前诊断困难，术中也易于漏诊。文献报道不少患者经剖腹探查仍有遗漏胰腺损伤，造成严重后果 2，3 。主要原因为:（1）缺乏足够的警惕性;（2）满足于腹腔内出血或腹膜炎的诊断;（3）胰腺部位深在，单纯胰腺损伤早期亦不会出现明显的腹膜炎;（4）目前尚缺乏有效的、特异性高的辅助检查手段。血清及腹液淀粉酶增高可作为胰腺损伤重要参考指标，但其特异性及敏感性均不高。严重胰腺损伤仍有30%50%的患者淀粉酶不高 4 。本组检查12例，仅7例升高。而在腹部损伤的患者中，血清淀粉酶增高并不都有胰腺损伤。其诊断作用远不如在急性胰腺炎中的价值高。B超和CT检查对发现胰腺损伤有辅助诊断意义，本组B超检查对胰腺损伤诊断的阳性率为50%，100%接受检查的患者均发现腹腔内有积液。由于胰腺损伤大多伴有腹腔内其他脏器损伤，阳性检查结果对治疗还是有指导意义的。因此我们认为，如果患者全身血流动力学稳定，B超检查仍不失为有用的检查方法。胰腺损伤诊断的关键是提高警惕，对上腹部钝、锐性损伤患者均应高度怀疑存在胰腺损伤的可能性。由于术前确诊率低，因此术中仔细探查显得尤为重要。我们的经验，下列情况应探查胰腺:（1）术前血清及腹液淀粉酶增高;（2）B超或CT检查提示胰周血肿或胰腺图像异常;（3）胰腺、十二指肠区的后腹膜血肿、黄染、积气;（4）横结肠系膜的血肿;（5）大网膜有皂化斑。对胰腺的探查，有两个重要的步骤必须予强调。其一，切开胃结肠韧带进入小网膜囊探查整个胰腺的前面。其二，剪开十二指肠侧腹膜，作Kocher氏切口，游离并翻起十二指肠及胰头，检查胰头后面及十二指肠。 3.2 治疗 胰腺损伤一旦诊断确立，应立即手术。延误手术轻者形成胰腺假性囊肿，严重者由于大量胰液外溢引起自身组织消化、坏死、感染，腹膜炎加重，大量毒素吸收造成休克，甚至多器官功能障碍。我们有1例患者入院后确诊为胰腺损伤，因腹膜炎轻微而采用非手术治疗。3天后病情加重并出现休克，手术证实为胰腺头部断裂、腹腔内严重感染、组织水肿、粘连，全身情况差，仅能行腹腔及胰周引流。由于术前无法判断胰腺损伤的严重性，故疑有胰腺损伤者均应积极手术。胰腺损伤的处理原则为:清创止血;制止胰液外漏;保存胰腺功能;处理合并伤;充分有效的胰周及腹腔引流。按照胰腺损伤的分级采取适当术式。、级损伤行清创止血，修补胰腺破口。级损伤行胰体、尾+脾切除，手术简单，效果良好。本组5例无一例出现胰瘘。一般切除80%90%胰腺不致造成胰腺功能不足 5 。近年由于对脾脏功能的重视，对无伴脾脏损伤的患者施行保留脾脏的胰体尾切除术 6 ，保存了脾脏的功能。在患者伤情不复杂、全身血流动力学稳定的情况下值得应用。级损伤一般采用胰腺断端空肠吻合术。术中对胰管有无损伤可根据胰腺损伤的部位、程度及胰腺的质地等判断，有困难者可切开十二指肠逆行胰管插管并注射美兰确诊。级损伤可选的手术方式为胰十二指肠切除术或十二指肠憩室化手术。前者适用于胰头广泛挫裂伤主胰管断裂伴有十二指肠或胆管严重损伤。手术创伤大，死亡率高。后者适用于无主胰管断裂者，手术创伤较小，死亡率较低。本组胰十二指肠切除术3例，死亡1例。3.3 重视术后处理 胰瘘为术后常见并发症，可高达20%。我们体会，下列措施有助于防治胰瘘:（1）全胃肠外营养支持;（2）抑制胰腺分泌，生长抑素的应用;（3）监测胃液、腹液、血液淀粉酶;（4）充分有效的腹腔持续负压引流;（5）必要时行腹腔灌洗。参考文献1 Wilson RH，Moorehead RJ.Current management of trauma to the pancreas.Br J Surg，191，78（10）:1196-1202. 2 张乐超.胰腺损伤误漏诊原因分析.肝胆胰外科杂志，1997，13（1）:107.3 唐伟镖，林展雄，陈文熙.严重胰腺损伤的诊治.中国普通外科杂志，2000，15（8）:192-194.4 秦长春.胰腺损伤的诊治进展.中华创伤杂志，1997，13（1）:60-61.5 Smith AD，Woolverton WC，Weichert RF，et al.Op