职业性肾损伤与肾脏替代治疗（张萍）

职业性肾损伤诊断与治疗,浙江大学医学院附属第一医院肾脏病中心,张 萍,内 容,急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,肌酐的增加和死亡率的关系,血清肌酐水平对死亡率的影响,血清肌酐的变化对存活的影响,急性肾损害 （AKI:acute kidney injury）,定义： 病程在3个月以内，血、尿、组织学及影像学检查所见的肾脏机构及功能的异常。 诊断标准： 48h内血肌酐上升0.3mg/dl(25mmol/L)或较原水平增高50 或（和）尿量减少至0.5ml/kg/h6h。,急性肾损伤的分级,AKIN 2005,新的急性肾损伤的生物学指标,半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C (Cystatin C) 肾脏损伤因子1(KIM-1) 中性粒细胞明胶蛋白酶相关脂质运载蛋白(NGAL) 钠氢交换子3(NHE3) 白细胞介素-18(IL-18) N-乙酰-B-D-氨基葡糖糖苷酶(NAG) 基质金属蛋白酶-9(MMP-9),NGAL在急性肾损伤早期诊断中的作用,急性肾损伤病因,11,内 容,急性肾损伤定义和病因 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,职业性肾损伤,职业性肾损伤的定义：因工作或生产过程中直接接触生产性化学品（包括原料、试剂、产品、副产品、中间物质、半成品、生产废料等）所引起的肾脏功能及结构损害，是中毒性肾病中的一种。,职业性肾损伤,肾脏是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特性（如血流量丰富、浓缩及重吸收功能、排泄功能、丰富的血管内皮网等）使肾脏容易受到化学性损伤，成为中毒性肾损伤重要的解剖生理基础。 生产环境不良、防护措施不力、突发性生产事故、违章操作是引起职业性肾损伤的主要原因。,职业性肾损伤的主要发病机制,中毒：为直接损伤作用，与暴露的强度有密切关系。 血液循环障碍：肾脏缺血 机械性压迫：化学物质本身或其代谢物 免疫反应 致癌作用：亚硝基化合物可致肾癌,具有直接肾毒性的职业性毒物,重金属及类金属：金、银、汞、镉、锂、铋、砷等 有机溶剂：卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃等 农药：有机磷、有机硫、有机氯、有机砷、百草枯、杀草快等 合成染料：偶氮染料、硝基和亚硝基染料等 其他有机化合物：酚、醇、醚、酮、醛、环氧化物、酰胺等,具有间接肾毒性的职业性毒物,溶血导致血红蛋白尿 直接溶血：砷、砷化物等 免疫性溶血：工业性毒物 生成珠蛋白小体溶血：脂肪族硝基化合物、芳香族氨基及硝基化合物等 引起肌红蛋白尿：CO、乙醇、异丙醇等 在肾小管形成结晶物：乙二醇（致草酸结晶） 免疫性肾损害： 急性间质性肾炎：金、铋、汞等 急性肾小球肾炎：金银汞镉有机溶剂、硅等,职业性肾损伤的临床分类,急性中毒性肾病 急性肾小管坏死 ： 直接毒性引起，量效关系明显 急性过敏性肾炎： 无量效关系 急性肾小管堵塞: 结晶和沉积物堵塞肾小管，量效关系明显 慢性中毒性肾病 肾小管功能障碍 无症状性蛋白尿 慢性间质性肾损害 化学性肿瘤,职业性急性中毒性肾病的诊断,2002年5月1日颁布职业病防治法职业性急性中毒性肾病国家诊断标准（GBZ79-202) 诊断标准 短期内接触大连化学物质的职业史 典型急性肾损伤临床表现 有关实验室检查结果 现场劳动卫生学调查 排除其他病因所致类似疾病,职业性急性中毒性肾病的分级,职业性急性中毒性肾病诊断标准的修订,本次修改稿决定保留尿常规检查阳性发现 作为轻度急性中毒性肾病的诊断起点的理念，停止使用GFR 和血尿素氮( BUN) 的判定指标，同时引入AKIN 的主要判定指标 主要观察尿常规、尿量、血肌肝的变化 使我国职业性中毒性肾病的诊治思路与国际发展潮流更好融合，以方便今后学术交流和学科发展。,中国职业医学2012 年4 月第39 卷第2 期,急性肾损伤的分级,AKIN 2005,规定以48 h 作为观察Cr 变化的具体时限,AKI概念和标准修订意义,AKIN 提出的这一AKI 新的诊断分期标准，使 用更为方便、准确、快捷，使临床医师能够早期发现和确诊AKI。 涵盖急性中毒性肾损伤的整个过程 此标准虽然存在假阳性概率增加的可能，使一些并非AKI 的病人被误诊为AKI，但这一可能性远比AKI 病人被贻误诊断从而错失治疗时机所造成的后果好得多,内 容,急性肾损伤诊断 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,急性职业性肾损伤的处理,急性中毒性肾病如得到及时、有效的治疗，可能比其他原因引起的AKI 预后要好 原则：早期发现，及时治疗 警觉性则是早期发现急性中毒性肾病的关键，所有具有肾脏毒物过量接触史患者，必须严密监测尿液（尿量，尿PH,尿比重或渗透压，尿钠、尿沉渣镜检等）至少48h，异常者需进一步检查尿滤过钠排泄率、Ccr，肾功能，电解质等。,急性职业性肾损伤的治疗重点,尽快清除体内致病物 积极防治急性肾损伤 对症支持,急性职业性肾损伤的治疗,立即脱离可疑化合物：脱除污染衣物，清洗胃肠道、洗净皮肤，静卧保暖， 严密监测尿检验指标和全身情况，避免使用肾毒性药物 按中毒常规处理：金属中毒可使用络合剂，肾功能损伤后，则不宜使用，除有血液净化措施支持 早期防治水、电解质和酸碱平衡，防治血容量不足和休克,急性职业性肾损伤的治疗,利尿：可加速毒物排出，一般不用甘露醇，可用速尿。 改善肾脏微循环 色素蛋白尿应尽早使用碱性药物，以防治和减轻色素蛋白沉积 早期使用细胞干预措施：如早期、足量、短期使用糖皮质激素，氧自由基清除剂等,急性职业性肾损伤的治疗,血液净化疗法：“预防性透析”概念，以尽早清除毒物，可用血浆置换、血液灌流、血液透析等，既是“对症治疗”，也是“对因治疗” 加强对症支持，防治并发症，改善症状、促进康复 出现中重度肾损害，需肾脏替代治疗,慢性职业性肾损伤的治疗,肾小管功能障碍和无症状性蛋白尿：及时中止毒物接触后，多能逐将康复，使用非特异性解毒剂如葡萄糖、维生素、能量合剂、还原型谷光甘肽、硒等。避免使用肾毒性药物。 慢性间质性肾炎：保护残肾功能，延缓病情进展，禁止从事有毒有害作业，严格合理用药，避免使用肾毒性药物，调整饮食结构，减轻体力负荷，防治各种感染，积极对症支持。终末期肾病：血液透析、腹膜透析、肾脏移植。,职业性肾肿瘤治疗,治疗同一般肿瘤 早发现、早期脱离致病化合物接触、早期治疗是改善预后的关键。 全肾切除,职业性肾损伤预后和预防,轻度和中度急性中毒性肾病病人，治愈后均可以从事正常工作 而重度者，治疗后如肾功能恢复正常，也可正常工作，如遗留有肾功能损害，则需避免接触肾脏毒物，并根据肾功能状况安排工作或休息 对于即将从事接触肾毒物的作业者，必须进行上岗前体格检查，如有血尿、蛋白尿，或有慢性肝肾疾病者，均应视为职业禁忌证 每年还应定期进行职业健康检查，以早期发现罹患职业禁忌证者，及时调离该类岗位。,内 容,急性肾损伤诊断 职业性肾损伤 职业性肾损伤的处理 血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,血液净化治疗对血中有害物质有明确清除作用，不仅可清除内源性代谢产物，还可清除外源性毒物，并有助于纠正水电解质和酸碱紊乱，维持机体内环境稳定。 对于严重的中毒性肾损伤病人或毒物在体内作用时间长、可能危及病人生命者，血液净化既是对症处理也是对因治疗，,血液净化疗法在职业性肾损伤中的作用,血液净化清除毒物方式 血液灌流 血浆置换 血液透析 血液滤过 连续性肾脏替代治疗 腹膜透析,血液灌流治疗原理,全血或血浆通过灌流器，使溶解在血液中的物质被吸附到具有丰富表面积的固态物质上去，从而除去血中内源性或外源性的毒物。,血液灌流治疗急性有机磷农药中毒,1小时 2小时 治疗时间,DDV 乐果,吸附清除毒素的特点,适用于相对分子质量较大、脂溶性、蛋白结合率较高的毒素 如卤代烃，芳香烃，脂肪烃，脂环烃、有机磷、有机硫、有机氯、百草枯、杀草快等 对改善维持内环境稳态作用不大,血浆置换,分离置换血浆，清除蛋白领域致病物质 适合于清除蛋白结合率高的毒物 补充血液中的有益成分( 如有活性的胆碱酯酶) 等,置 换 液,血泵1,血浆分离器,废液,血泵2,血泵3,血浆置换示意图,血浆置换治疗,弥散、对流 原理,血液 半透膜 透析液,血液 半透膜 透析液,血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代治疗中毒基本原理,血液透析、血液滤过、连续性肾脏替代 治疗中毒特点,对小分子、中分子毒素清除效率较高 分子量越小，清除越快， 有助于保持体内水电解质和酸碱稳定; 适合小、中分子，水溶性、蛋白率结合低毒物清除 如甲醇、乙醇、乙二醇、异丙醇等,腹膜透析清除毒物的效果只有血透的1/41/8，故一般不首先考虑 （1）无血透设备不能进行血透治疗 （2）血流动力学不稳定且无法进行血滤治疗 （3）婴幼儿不适合血透治疗,腹膜透析治疗中毒,血液净化疗法的选择,由于毒物的相对分子质量、半衰期、蛋白结合率、脂溶性、分布容积等特性不同 不同净化方式对不同的毒物清除效率也不同， 故强调灵活采用，以便更加合理、有效、及时地消除血中毒物,HD和HP对药物或毒性物质的清除,毒物名称 HD,HP,活性炭 中性大孔树脂,有机鳞 乐果 敌敌畏 其它 百草枯 ,各种血液净化疗法联合使用 HD+HP HD+PE CVVH+HP CVVH+PE CRRT+HP,解毒方法的选择,职业性肾损伤的肾脏替代治疗,血液透析 连续性肾脏替代 腹膜透析：一般不采用，儿童,血液透析(HD),采用弥散原理清除毒素 间断治疗 模拟终末期肾病治疗模式 需要增加透析频率 血液动力学不稳定,连续性肾脏替代治疗（CRRT),CRRT 是指任何一种旨在替代受损的肾脏概念而进行的持续至少24小时的体外血液净化治疗技术。 AJKD 1996;ADQI2000,IHD CRRT 物质清除方式 对流 弥散 透析效率 高 低 血流量(ml/min) 250-300 150-250 透析液流量(ml/min) 500-800 0-35 置换液流量(ml/min) 0 35-100 净超滤量(ml/min) 10-30 1-2 尿素清除率（ml/min） 200-250 15-35 治疗剂量 3-5h/d 4-7/w 24h/d 7d/w,CRRT 和IHD的比较,CRRT优点,血流动力学稳定 代谢控制更佳 能及时清除过多的体液 便于营养支持 能清除细胞因子 有利于肾脏损伤的恢复,缓慢、连续性的疗法 膜的生物相容性好 膜的筛选系数高 膜的吸附能力强 溶质的清除以对流为主 可清除中-大分子物质 等渗性清除水份,CRRT与IHD比较,CRRT IHD 血流动力学稳定性 病人耐受性 液体平衡控制 营养支持 水、电解质平衡 调节体温 清除炎症因子 ,职业性肾损伤的肾脏替代治疗,血液动力学更不稳定 合并其他脏器损害 更需要加强营养支持 需要更多的营养摄入 不仅要关注存活率,还要恢复肾功能 重症病人和多器官损害患者CRRT治疗更合适,病例分析,急性砷中毒导致急性肾损伤的救治,患者基本情况：4例重度砷化氢中毒患者，1例为砷化氢试剂倒翻后吸入，出现严重溶血，肾功能正常。另外3例为金属冶炼厂由于防护不当和操作不规范引起砷化氢吸入后集体中毒，1例为严重溶血，肾功能正常；另外两例为严重溶血，急性肾功能衰竭和脏器功能衰竭。,砷化氢的理化特性,AsH3 分子结构呈棱锥型 无色、有蒜味的极毒气体 熔点-116.3，沸点-55，密度2.695克/升 砷化氢微溶于水； 不稳定，是强还原剂；,砷中毒发生环境,金属化合物加工工厂（个体无证） 金属矿物提炼 原因： 含砷金属冶炼矿渣遇酸或热渣遇水产生大量砷化氢吸入中毒 含砷金属或化合物与酸作用产生多量砷化氢吸入中毒 防护工作不到位 生产环境通风不良,砷中毒急性肾损伤机制 溶血机制,AsH3进入血液内首先与红细胞结合，形成不可逆的砷一血红蛋白复合物，使还原型谷胱甘肽氧化（GSH）为氧化型的谷胱甘肽，使红细胞内GSH含量下降。 砷-血红蛋白复合物再与细胞色素氧化酶P450作用成形氧化型ASH3代谢产物和活性氧类 由于红细胞内GSH已消耗尽，不能及时清除这些物质，导致脂质过氧化反应，破坏红细胞稳定性，使钠钾泵的作用丧失，红细胞肿胀，导致溶血 大量游离血红蛋白可导致急性肾损伤,治疗方法,治疗：我们对两例溶血无肾功能损害患者采取单纯血浆置换，合并肾功能损害患者采取血浆置换和连续性血液滤过治疗。 同时3例患者进行了血砷化物浓度的监测。,结 果,2例严重溶血而肾功能正常的患者经过24次血浆置换治疗溶血好转。 另外两例重症患者1例治愈，1例死亡。 该两例患者治疗前血砷化物浓度无明显差别，存活患者比死亡患者接受血