定点医疗机构申请书2.doc_第1页
定点医疗机构申请书2.doc_第2页
定点医疗机构申请书2.doc_第3页
定点医疗机构申请书2.doc_第4页
定点医疗机构申请书2.doc_第5页
已阅读5页，还剩2页未读， 继续免费阅读

下载本文档

版权说明：本文档由用户提供并上传，收益归属内容提供方，若内容存在侵权，请进行举报或认领

文档简介

编号 *城镇职工基本医疗保险定点医疗机构申请书申请单位： 申请日期： *人力资源和社会保障局印制填 表 说 明一、该表用钢笔填写，要求字迹工整清楚，内容真实。二、“申请内容”一栏由医疗机构填写申请定点资格的意向。三、机构类型为：医院、乡镇卫生院、门诊部、诊所、卫生所、其它。四、医疗机构向济宁市劳动和社会保障局提交本申请书时，要附加以下材料：1、医疗机构执业许可证副本及复印件2、医疗收费许可证副本及复印件；3、社会保险登记证及复印件；4、医物人员花名册、资格证书、职业证书及复印件；5、医务人员有效期内的健康证明；6、卫生、药监、物价等部门检查合格的证明材料； 7、药品经营品种、收费项目及价格清单（医院提供盘片）；8、内部管理各项规章制度；9、房契或租房协议及复印件（医院除外）；10、医疗保险工作分管领导和专职管理人员名单；医疗机构名称机构类型医疗机构地址执业许可证号法 定 代 表 人收费许可证号邮 政 编 码是否独立法人是 否所 有 制 形 式主 要 负 责 人联 系 电 话机 构 性 质营利( )非营利（ ）机构开业时间服 务 对 象内部( ) 社会( ) 医疗服务面积 M2 开户银行及帐号合作医疗管理部门负责人联系电话专职人数兼职人数床 位 情 况核定床位数实际开放数急诊观察床普通观察床ICU床位CCU床位特需床位诊 疗 科 目卫技人员构成类 别总 人 数高级职称中级职称初级职称医 师护 士医 技药 师其它人员合 计计算机设备服 务 器P C 机打 印 机型号数量型号数量型号数量科室设置及病床数科室床位数科室床位数科室床位数上两年度业务收支和服务量情况项 目 名 称200 年度200 年度1、业务收入（万元）其中：门诊收入（万元）住院收入（万元）2、门诊总人次次均费用（元）药品比例（%）3、出院总人次平均住院天数次均费用（元）床日费用（元）药品比例（%）大 型 医 疗 设 备 清 单序号设 备 名 称型 号单 位数 量1234567891011121314151617181920定点医疗机构资格申请所附证件清单序号证件名称证件编号证明对象是否原件1234567891011121314151617说明：所附证件是指：经卫生、物价、劳动保障部门核准的“医疗机构执业许可证、医疗收费许可证、医务人员资格证、医务人员注册证”复印件等。所提供的医务人员证件持有人应与本单位存在事实劳动关系。证件提交人 经办人签收 年 月 日 年 月 日申 请 内 容法定代表人签名（章）： 申 请 单 位 印 章 年 月 日劳动保障部门现场检查情况面积与就医环境诊室设立情况医务人员资质合作医疗药品数量药品效期管理药品进销存管理耗材药品进销存管理初审意见
人人文库> 全部分类> 应用文书 > 事务文书

温馨提示

  • 1. 本站所有资源如无特殊说明，都需要本地电脑安装OFFICE2007和PDF阅读器。图纸软件为CAD,CAXA,PROE,UG,SolidWorks等.压缩文件请下载最新的WinRAR软件解压。
  • 2. 本站的文档不包含任何第三方提供的附件图纸等，如果需要附件，请联系上传者。文件的所有权益归上传用户所有。
  • 3. 本站RAR压缩包中若带图纸，网页内容里面会有图纸预览，若没有图纸预览就没有图纸。
  • 4. 未经权益所有人同意不得将文件中的内容挪作商业或盈利用途。
  • 5. 人人文库网仅提供信息存储空间，仅对用户上传内容的表现方式做保护处理，对用户上传分享的文档内容本身不做任何修改或编辑，并不能对任何下载内容负责。
  • 6. 下载文件中如有侵权或不适当内容，请与我们联系，我们立即纠正。
  • 7. 本站不保证下载资源的准确性、安全性和完整性, 同时也不承担用户因使用这些下载资源对自己和他人造成任何形式的伤害或损失。

最新文档

评论

0/150

提交评论