多发伤1ppt课件

急性致命性创伤处理,急诊科-高浩灏,现全球每年因创伤致死人数约120万人，在我国，创伤已经成为城市中的第5位死因，农村中为第4位死因，青壮年中为第1位死因,急性创伤 1.轻伤及轻微创伤易于处置； 2.严重创伤，尤其是致命性创伤死亡率较高,创伤后死亡第一高峰：创伤后数秒至数分钟内，死亡的创伤包括：大脑、脑干、高位脊髓、心脏、主动脉、大血管的严重撕裂伤，该类伤员极少有机会存活，除非进行及时正确的院前急救，尽快转送至有条件进行手术治疗的医疗单位。 创伤后死亡第二高峰：大约有12种创伤在1小时内可能导致死亡。 创伤后死亡第三高峰：指死亡发生在创伤后数天至数周内，死亡原因主要为感染、败血症、多脏器功能衰竭。,致命性创伤后死亡时间分三个高峰,多发伤,多发伤：是对全身状态影响较大，病理生理变化急剧且危及生命的一种损伤。伤员多因严重休克、大出血、呼吸功能衰竭而死亡。 多发伤：凡机体同时遭受两个以上解剖部位的损伤都可称为多发伤。,多发伤至少应包括以下三个内容,两个以上解剖部位或脏器同时或相继发生创伤； 各部位伤中至少有一处较严重即使单独存在也可威胁伤员的生命； 各个部位伤中均为同一因素造成,平战时多发伤均常见，发生率一般在30%左右。平时多为交通事故伤、坠落伤、挤压伤所致，其发生率在交通事故中为65%，高处坠落伤更高，如从5楼坠落的伤员中100%导致多发伤。,多发伤伤情评估,目前国际上公认的使用最多的多发伤评分方法是损伤严重度记分（ISS）。ISS方法中的解剖部位分为：头；面部（五官和面骨）；颈部；胸部（包括膈肌和肋骨架）；腹部；脊柱；上肢；下肢；体表。,各部位伤中至少有一处较严重，即使单独存在也可威胁伤员的生命时才符合多发伤标准，也就是较严重的两个解剖部位以上的损伤。较严重伤，ISS方法评分至少在16以上才算严重伤。,多发伤的临床特征,一、生理紊乱严重，早期死亡率高 二、伤势重，休克发生率高 三、严重的低氧血症 四、早期诊断困难，容易误漏诊,因多发伤有三个特点：一是损伤部位多； 二是伤情复杂；三是伤势重。造成诊断困难，误漏诊率在 12%15%左右，容易误漏诊的原因有以下几个方面,1. 伤员伴意识障碍,病史收集困难； 2. 深在的和隐蔽的症状与体征易被忽视，仅注意到局部创伤，而对局部创伤可能引发的全身应急反应及合并症重视不够。； 3. 腹部空腔脏器伤易误漏诊； 4. 各专科会诊时只顾本科的局限性方面，缺少整体观念（只见树木、不见森林）； 5. 缺乏火器伤创伤弹道学知识，对远离伤道和远隔部位（远达效应）的损伤易误漏诊。 6.未行必要的辅助检查；,多发伤的正确检诊,创伤急救医师应牢记“CRASH PLAN”的检诊程序: 1. C心脏 评价循环状况，有无休克及组织低灌注。 2. R呼吸 有无呼吸困难；气管有无偏移；胸部有无伤口、畸形、反常呼吸、皮下气肿及压痛； 3. A腹部 4. S脊柱 脊柱有无畸形、压痛及叩击痛；运动有无障碍；四肢感觉、运动有无异常。,5. H头部 意识状况、有无伤口及血肿、凹陷；十二对颅神经检查有无异常；肢体肌力、肌张力是否正常；生理反射和病理反射的情况； 6. P骨盆 7. L肢体 8. A动脉 9. N神经,简单、快速、有效的检诊方法,即：“一看、二摸、三穿刺”。一看：面部及结膜颜色，瞳孔大小，呼吸情况，伤部情况；二摸：摸皮肤、脉搏、气管、压痛及反跳痛、异常活动；三穿刺：对可疑有胸腹部脏器损伤或昏迷伤员，进行胸腹腔多部位的穿刺。,多发伤的救治原则,一、院前急救 1保持呼吸道通畅 2及时止血、防止休克发生或加重 3防止附加损伤,二、院内急救 国外有人提出了多发伤的VIP救治程序 (Ventilation)通气 (Infusion)灌注 (Pulsation)搏动 C (Control bleeding)控制出血 O（Operation）手术,多发伤的治疗原则,一.初期伤情评估： 1.气道 A气道是否通畅，注意保护颈椎； 2.呼吸B通气是否规则，足够，有无开放性气胸，张力性气胸，血气胸，吸入性肺部损伤或连枷胸，对通气困难者提供辅助通气； 3.循环C循环是否稳定，有无活动性出血，有无血容量不足，抽取血液标本。,4.功能障碍D活动是否受限，快速评估神经系统（分级包括清醒，言语反应，疼痛反应，和无反应） 5.暴露E在患者生命体征相对稳定时，才能将患者完全暴露，翻身检查患者后背，从头到脚检查是否存在可见的损伤或畸形，如有颈部或脊髓损伤，应采取轴式制动措施。,二.紧急气道处理 1.维持呼吸道通畅，患者平卧，头后仰或托下颌给氧，必要时面罩辅助呼吸，清除口腔内异物，血凝块或呕吐物，控制口腔内活动性出血。 2.紧急气管内插管，即将发生气道梗阻，胸部或神经系统损伤，继发性呼吸衰竭，心脏或呼吸骤停。,3.建立有创气道，用于需要开放气道而不能气管插管或插管有困难的创伤患者，如环甲膜穿刺或切开，气管切开。 4.分析原因，紧急处理：建立开放气道后，低氧血症若无改善，应分析原因，如血气胸者紧急行胸腔闭式引流，心脏压塞应心包穿刺或复苏性胸廓切开，如为胸部损伤致气管断裂，肺撕裂伤情况，应胸腔闭式引流，并急诊剖胸探查术。,三.早期液体复苏 1.创伤患者失血性休克的评估（下表）,2.早期液体复苏面临的问题 活动性出血存在的情况下，积极补液的结果常常是短暂的血压升高，紧接着患者出血增加，再次出现低血压，而补充更多的液体，会导致血红蛋白下降，凝血因子水平下降，体温过低，电解质平衡紊乱等，从而降低患者的抢救成功率。 活动性出血期间，液体复苏如果仅将血压维持在重要器官缺血阈值之上，可最大限度发挥机体自主止血功能，并增加长期存活率。,3.早期体液复苏的目标：在出血控制之前，液体复苏的目标是在合适的血压与出血之间寻求平衡，即把血压维持在刚好能对生命器官维持有效血供的水平。收缩压应维持在80-90mmhg，平均动脉压维持在50-60mmhg，老年人或高血压患者的收缩压维持在100mmhg，心率30ml/h,血红蛋白80-90g/L，剩余碱BE-5,血清乳酸浓度35，脉氧96%.,4.早期体液复苏的注意事项：应尽快开放多条快速静脉通道，对于严重创伤及失血性休克患者所有液体应加温输注（血小板除外），进行动脉穿刺置管，以便血气分析和有创动脉检测，必须快速诊断和控制活动性出血，必要时迅速实施损害控制性手术。,各种机制的突发严重机体损伤,紧急评估 A：有无气道梗阻 B：有无呼吸，呼吸的频率和程度 B：有无体表可见大量出血 C：有无脉搏，循环是否充分 S：神志是否清楚,呼吸异常,体表可见大出血,呼之无反应、无脉搏,气道阻塞,清除气道异物，保持气道通畅；大管径管吸痰 气管切开或者插管,心肺复苏,紧急止血措施,急性致命性创伤抢救流程,如果无上述表现进行二次评估 快速全面体格检查（CRASH PLAN） 同时重点病史询问 X光片、超声、CT及必要实验室检查；必要的诊断性穿刺操作；其他特殊检查初步判断出血情况及出血量；须重复评估发现新问题，并发现原问题是否恶化,V（Ventilation），保持通气 指保持呼吸道通畅、通气和给氧，保持血氧饱和度95%以上,I（Infusion），补液扩容以及防止休克 快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和5001000ml胶体液（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量 紧急配血备血。出血过度、血红蛋白100g/L时应考虑紧急输血：可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆 补足液体后血压仍不稳，可选血管活性药（如多巴胺） 纠正凝血障碍：新鲜冰冻血浆、血小板、冷沉淀,P（Pulsation），监护并保证循环稳定 监护心脏搏动、维护心泵功能以保证循环稳定,C（Control），立即控制明显的外出血 包括局部加压包扎、临时指压止血、填塞止血、抬高肢体止血、强屈关节、止血带,O（Operation），手术治疗 损伤控制性手术（包括手术控制出血、控制感染，简易闭合胸腹腔伤口、固定重要部位的骨折及术后处理） 确定性修复手术,绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免误吸，拒探视 建立大静脉通道，可能需要建立多个静脉通道，必要时建立骨通道 安置尿管和胃管，记每小时出入量（特别是尿量） 监护心电、血压、脉搏和呼吸。力争生命征保持在理想状态 预防破伤风,其他的止血措施（药物、血液制品等） 处理严重酸中毒，凝血功能障碍 保温和纠正低体温 止痛 镇静：地西泮510mg或劳拉西泮12mg肌肉或静脉注射,致命性创伤可按部位和系统，不同部位的致命创伤的针对性处理 进一步处理其他情况如为感染性疾病，治疗严重的感染、处理广泛的软组织损伤及治疗其他的特殊急诊问题,低血容量性休克的急救程序,失血浆为主,创伤失血性,评估诊断 意识淡漠或障碍 皮肤湿冷、口干 面色苍白 脉搏细速 心率加快 血压下降 少尿或无尿,保证气道通畅 吸氧 开放静脉通道，保证能快速输液 对生命体征进行监测,创伤性内脏破裂出血 创伤性骨折 创伤性血管及软组织损伤,伤口的包扎 骨折的固定 止血,血型，血交叉 输液、输血 晶体:胶体为2:1或1:1,护 理 与 监 护 快速静脉输液 CVP监测 记录每小时尿量 采取检查 保暖,原发病的治疗 手术治疗 非手术治疗,快速输液、输血浆 动态监测生命体征及血气指标 根据输液公式精确估计输液量及输液种类,大面积烧伤,多发伤抢救程序,多发伤的再估计：动态观察，发现隐蔽的深部损伤、继发性损伤、并发症如十二指肠破裂，胰腺损伤，隐性出血，继发颅内、胸内、腹内出血等,病史采集：受伤时间、方式、撞击部位、落地位置、处理经过、上止血带时间，有否昏迷史,体格检查：按“CRASHPLAN”原则指导体检（心脏-呼吸-腹部-脊柱-头部-骨盆-四肢-动脉神经）,实验室检查：查血型、交叉配血，作血气电解质、了解酸碱离子失衡、查生化、评价肝肾功能，查血常规，反复多次，评估出血情况,特殊检查：X线、超声、腹腔镜、CT、MRI、腹腔穿刺,V. 通气 给氧 清除气道异物 纠正舌后坠 经鼻或口气管插管 环甲膜切开 气管切开插管,I. 输液抗休克 建立静脉通道13条 液体复苏 血管活性药物 小剂量碱性药物,P. 心肺脑复苏 呼吸心搏骤停，立即行CPR 必要时开胸行胸内心脏按压,C. 控制出血 一压二捏三上钳四吻合（修补） 二捏后快速输血补液抗休克，再行进一步治疗,O. 确定性手术治疗,胸部损伤 连枷胸，反常呼吸者：棉垫加压固定；呼吸机正压通气行气道内固定；肋骨牵引外固定； 血气胸：行胸腔闭式引流，一次性引出10001500ml以上血量或引流3h内，引流速度在200ml/h以上者剖胸探查 心脏损伤：及时修补,腹部损伤 诊断明确，及时行剖腹探查 动态观察，做两手准备,四肢、骨盆、脊柱损伤 四肢开放性骨折：充分复苏，尽早清创，一期切复内固定术 闭合性骨折：外固定，病情稳定后再进一步处理 骨盆骨折：单纯性一般卧床处理；合并血管、神经、盆腔内脏器损伤，及时手术治疗 脊柱骨折：单纯性卧床休息；骨折不稳定，移位或合并脊髓损伤时，尽早行椎板减压、脊髓探查、内固定术,其它损伤 对症处理,颅脑损伤 开放性颅脑损伤，颅骨凹陷性骨折，颅内血肿，脑疝等明确需要手术治疗的，应积极术前准备，尽早手术 不需要或不适应手术治疗的，行保守治疗,初步控制窒息、休克、大出血后行进一步评估,各部位伤的确定性治疗,初期抢救VIPCO程序,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,心搏呼吸骤停者行CPR，神志昏迷者保持呼吸道通畅，注意生命体征,排除呼吸道梗阻、休克、大出血等致命现象,伤员,抢救现场、急诊室,进行快速、全面的初步评估,严重胸外伤抢救程序,护理与监护,心包穿刺、心包减压 抗休克 紧急开胸手术,加压包扎 使用呼吸机气道内固定 纠正反常呼吸,患侧胸部第2-3肋间与锁骨中线交点处用粗针头（16-18号）穿刺排气减压 胸腔闭式引流,抢救措施,胸部外伤史,低血压 颈静脉怒张 心音低而遥远 奇脉,极度呼吸困难、烦躁不安、发绀、呼吸三凹症 有皮下气肿、纵膈气肿 患侧呼吸音减弱，叩诊出现高清音 气管向健侧移位 低血压,胸壁浮动 呼吸困难、出现反常呼吸 紫绀、低氧血症 气管向健侧移位 患侧呼吸音减弱 低血压休克,胸壁可见开放性伤口 呼吸困难 烦躁不安、血压下降 伤侧呼吸音消失，叩诊实音 气管向健侧移位 低血容量性休克,急性失血性休克 心包填塞症状 失血性休克、心包填塞同时存在,胸外伤,进一步诊断,就地取材，用无菌敷料封闭伤口 胸腔闭式引流 抗休克治疗 手术准备,抗休克 解除心包填塞 紧急开胸手术,半卧位 保持呼吸道通畅、吸氧 迅速建立静脉通道 急做血型、血交叉 心电监护 观察病情及T、P、R、BP、SPO2的变化 严格记出入量 有条件行CVP监测 镇静、止痛药物的使用和观察 合理正确使用呼吸机 做好术前准备,心脏大血管损伤,开放性气胸,张力性气胸,连枷胸,心包填塞,手术分类,第一类紧急手术,解除窒息 气管插管或切开 制止大出血 四肢大血管损伤止血带并及早按血管处理方法进行确定性手术 胸腔腹腔内出血-补充血容量的同时快速剖胸腹止血 解除心包填塞100ml出现症状，150ml即可导致心源性休克，心包穿刺放积血10ml就大有改善，并尽速心包切开 封闭开放性气胸（纵隔摆动）和引流张力性气胸（纵隔推向对侧，胸内大静脉受压和扭曲） 解除过高颅内压,第二类优先处理,腹腔脏器伤 上有止血带血管伤 肌肉完全缺血2-4小时即发生功能障碍，4-6小时不可恢复性变化；神经组织缺血30分钟功能不全，12-24小时功能完全不能恢复；毛细血管膜缺血3小时即严重受损通透性增加；肢体上止血带6-10小时后纵使循环恢复，亦难免发生肌肉缺血性挛缩、坏死和骨筋膜室综合症 严重挤压伤 开放性骨折和关节伤以及严重的软组织损伤 合并休克伤员除大出血抗休克同时手术止血外，休克伤员应待循环稳定后据伤情从速手术。循环稳定的指标：收缩压回升到90mmhg以上 脉压差不小于19.5mmhg 脉率100-120次/分以下；如条件允许，最好检出以下的参数：中心静脉压大于3mmhg血小板大于100109/L 红细胞压积大于25%,第三类及时处理,没有颅内压增高的颅脑损伤和脊髓损伤 一般的非脏器伤如闭合性骨折或关节伤 无窒息和大出血的颌面颈部伤 烧伤,创伤处理原则,平时的外科医疗工作程序是诊断治疗，而创伤抢救-诊断-治疗或抢救与伤情估计同时进行，详细的诊断和确定性治疗，必须在抢救获得一定成效后，才着手进行。绝不能因进行诊断而延误了抢救时机。 生命、肢体脏器完整、功能。 同时有两个以上威胁生命第一类伤时（如同时有颅内压增高的脑外伤和大出血的腹部伤）可采用二个手术组同时进行两个部位的手术。同时有两个以上的第二类、第三类伤时，也可采用二个或多个手术组同时手术。但是，在做第一类手术时不要同时做第二、三类的手术，以免干扰抢救。 在第一类伤手术处理后，第二类优先手术的损伤即成为主要问题，如情况许可应即接着施行第二第三类的手术。 有气胸的伤员，尽管气胸不重，为了避免伤员在麻醉和手术中挣扎发生张力性气胸，应在施行其它部位手术前，先做胸腔闭式引流。 当背、腰、臀部和胸、腹腔脏器同时有损伤时，应先做胸腹腔大出血手术，否则，先清创，避免体位变动而血压剧降，严重影响循环。 手术过程中，如发生休克，应暂停手术，积极抢救休克，待循环稳定后再继续手术，切不可抱侥幸心理，妄图闯过休克关。这种做法常造成伤员死在手术台上。,外伤史,受伤时间 致伤原因 必须具备从致伤原因推测损伤情况的基本功 撞击伤 动能1/2mV2 坠落伤势能mgh 车辆交通伤 惯性作用 撞击作用 挤压作用 烧伤 大都有机械性损伤、热力烧伤、吸入性烧伤 。 座位固定带伤 减速力量挤压力 传导力。 刺伤 挤压伤 爆震伤 受伤环境 症状体征出现情况,过去疾病史,心脏供血不全（冠心病） 糖尿病包括病期和其并发症 肾脏病 肝脏病 脑血管病等等 肿瘤 血液病 HIV等等免疫功能 药物过敏,现场急救五技术 1.保持呼吸道通畅 必须取仰卧位，及时清除伤员口腔、鼻部及咽喉部的异物、血块、分泌物；松开衣领、裤带等妨碍胸廓运动的阻力。将伤员头后仰，双手放在下颌的两侧，将下颌推向前方（仰头举颌法）。有条件的最好做气管内插管。人工呼吸，在现场主要采用口对口吹气法。,2. 止血技术 a.临床表现： 外出血：动脉出血、静脉出血、毛细血管出血。 内出血 b.止血方法：根据不同情况可采取压迫、加压包扎、纱布填塞或止血带止血等 一般止血法； 指压止血法； 填塞止血法； 抬高肢体止血法； 强屈关节止血法； 止血带止血法；,止血带止血法的注意事项 止血带缠在伤口的上方，尽量靠近创口； 松紧适度； 时间要适当，每小时放松一次，时间为半分钟到一分钟； 上止血带的伤员要标记上止血带的时间及部位； 扎止血带的部位：上臂在上1/2、大腿在上2/3处,3. 包扎技术 有保护创面、压迫止血、固定骨折、关节和敷料等作用。 绷带包扎法：环形法、螺旋形法、螺旋反折法、“8”字型绷带 多头带包扎法 三角巾包扎法,4. 固定技术 固定的材料：采用合适的夹板（木制