高血压急症的治疗与进展ppt课件

1,高血压急症治疗与进展,阜外心血管病医院 心内科急重症中心 杨艳敏,2,高血压危象的有关数据,1939年 Keith 和他的同事们发表了第一篇关于高血压危象的大样本临床调查，结论是：未经治疗的高血压危象年病死率达79%，中位数寿命为10.5个月 在临床应用降血压药物治疗之前，大约7%的高血压病人属于高血压急症 研究显示：1-2%的高血压患者将会发生高血压危象 Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Some different types of essential hypertension: their course and prognosis. Am J Med Sci 1939; 197:332343 Laragh J. Laraghs lessons in pathophysiology and clinical pearls for treating hypertension. Am J Hypertens 2001; 14:837854 McRae RPJ, Liebson PR. Hypertensive crisis. Med Clin North Am 1986; 70:749767 Vidt DG. Current concepts in treatment of hypertensive emergencies. Am Heart J 1986; 111:220225,3,“三率低”是急症发病的关键,1。JNC VII 2. 胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,知晓率 治疗率 控制率 高血压急症 发病率 美国 70% 59% 34% 1-2 % （占高血压患者） 中国 30% 24% 6% 5%,4,高血压危象的原因,停药 调整用药不当 应激 重要脏器供血不足 高血压危象 - 一定有诱因！,5,高血压危象,高血压急症 高血压亚急症,6,高血压急症与亚急症,美国高血压预防、检测、评价和治疗全国联合委员会7次报告（JNC7） 中国高血压防治指南2005年修订版 ESHESC2007 年高血压治疗指南 高血压急症(Hypertensive emergencies)： 血压严重升高（常180/120mmHg） 并伴发进行性靶器官功能不全的表现。 包括高血压脑病、颅内出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水肿、不稳定性心绞痛、主动脉夹层动脉瘤。 高血压亚急症（Hypertensive urgencies）是高血压严重升高但不伴靶器官损害。,7,高血压急症和高血压亚急症的主要异同点,8,高血压急症的三层含义,血压升高 伴有心、脑、肾等重要靶器官功能急性损害 临床综合症,9,高血压急症的概念几点说明,当血压升高到180/120mmHg或更高时，建议： -确定血压确实升高到这一水平 -寻找到脏器受损的表现，并会对短期预后产生 影响，则说明是高血压急症 在急诊临床工作中，血压的高低并不总代表患者是否真正危重 并不表现为显著的血压升高 如妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者 并发急性肺水肿、主动脉夹层、心肌梗死 血压显著升高不伴靶器官受损 （SBP）220mmHg和（或）（DBP）140mmHg，,10,高血压亚急症的几点说明,血压升高不伴有脏器受损： 一些症状如中度头痛，鼻衄，类眩晕感，耳鸣等，当没有脏器受损的客观表现时，不说明是重症，不会发展成不良的后果 注射用降压药或口服速效降压药并不推荐用于无脏器受损的血压升高 -初期快速的血压下降不改善长期的血压控制 -突然血压的下降会伴随严重的神经系统并发症 短时（几小时）的监测和重新测量是有必要的。休息可以使血压下降。但监测中，如果血压数值仍然维持较高，通常需要对高血压进行处理,11,高血压急症的病理生理,全身血管抵抗,血管收缩因子,内皮细胞损伤,细小动脉纤维 结节坏死,缺血,激发凝血和血小板， 纤维素沉淀,血管自动调节 功能丧失,恶性循环 靶器官受损,触发因素叠加于原有高血压的基础上,12,面对高血压急症的思考,血压增高的诱因是什么 有没有比降压更重要的处理 是否属于高血压急症 是否需要立即降压 降压有否风险 第一阶段目标血压是多少？ 什么时间口服降压药,13,高血压急症的特殊情况,有时候不需要降压药物 有时降压弊大于利 重视神经内分泌和应激作用 顾及到潜在的容量不足 尤其老年人,14,高血压急症的治疗原则,根据不同的临床情况，个体化治疗方案（靶器官灌注、基础血压等） 选择合适的药物 控制降压的节奏和目标，适时将血压降 至安全范围,15,高血压急症的药物治疗原则,使血压迅速下降到安全水平，以预防进行性或不可逆性靶器官损害 又不使血压下降过快或过度，否则会引起局部或全身灌注不足,保证靶器官的灌注,16,降低血压的顾虑,脏器供血不足（组织灌注不足） 药物对冠状动脉和脑血管的“窃血作用” 扩血管药加重颅内压增高 心率加快，氧耗增加 降压药物的其他副作用 主要的顾虑是：脑、心、肾,17,正确把握高血压急症的降压幅度,慢性高血压患者脑血流自动调节阈上调 脑血流自动调节阈 下限 上限 正常人 MBP 60mmHg 120 mmHg 慢性高血压患者的 MBP 100-120mmHg 150-160mmHg 灌注 低于下限-低灌注 高于上限-高灌注,高血压患者自动调节阈的低限也有变异，注意个体差异,脑血流量,正常人,高血压病人,平 均 动 脉 血 压,脑血管病病人,18,除动脉夹层：30将血压降至正常 SBP 100mmHg,1。JNC VII,MBP = 25%,160/100-110mmHg,正常血压,几分钟 - 1小时,第1步,第2步,第3步,2 - 6小时,24-48小时,美国JNC VII高血压急症降压目标,把握降压节奏, 控制降压幅度, 保证器官灌注,19,不同脏器受累降压的紧急度,胡大一，高血压急症新认识与临床实践。中国危重症急救医学2003年9月第15卷第9期,20,美国缺血性卒中指南（2007）,动脉血压处理仍然矛盾，许多患者在发病24小时血压自动降低，一般认为应该谨慎对血压进行处理 (I类C)，除非患者有其他内科指征需要紧急降压 需要溶栓治疗的患者.在溶栓治疗前血压应该维持180/110mmHg(I类B) 。在溶栓治疗前24小时，血压应该低于180/105mmHg 过度血压升高应降压治疗，一般在发病前24小时降低15，需要降压治疗的血压水平还不清楚，一般认为使SBP220 mm Hg或者DBP 120 mm Hg (I类 C)，降压对预后影响的研究正在进行中，我们拭目以待,20,Stroke. 2007;38:1655-1711,21,出血性脑卒中,降压对脑循环的利弊仍不明确 降压可减少再出血和脑水肿，但有可能加重脑缺血。处理较脑梗塞积极 目前仍无临床试验证据 降低颅内压重于降血压,22,出血性卒中,AHA/ASA Guidelines for Management of Spontaneous ICH in Adults 2007 Update,23,高血压急症的治疗目标,急性期 血压管理（治疗手段） 保护恢复靶器官功能（治疗目的） 血压水平与靶器官损伤不一致（血压数值的降低并不是一种治疗有效的中介标准） 慢性期 靶目标血压 额外的脏器保护作用,24,降低心脑血管事件是降压治疗的根本目的,ESC2007指南,降低心脑血管事件风险,2005中国高血压防治指南,JNC-7,高血压治疗,JNC-7 中国高血压指南 Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187,25,高血压急症药物选择,从药物作用特点上选择药物 -起效时间