骨筋膜室综合征（7）课件

1,骨筋膜室综合征,2,定义1,骨筋膜室：由骨、骨间膜、肌间隔和深筋膜构成的闭合空间,3,好发部位,解剖： 前臂：掌侧浅室掌侧深室背侧 小腿：前侧外侧后侧浅室后侧深室 手部、足部,4,定义2,骨筋膜室综合征：骨筋膜室内的肌肉和神经因急性缺血而产生的一系列早期症状和体征,曾用名： Volkmann缺血性挛缩（1881年）、胫前肌综合征、急性肌肉缺血性坏死,5,区别,骨筋膜室综合征：四肢的肌肉、神经、血管处于筋膜形成的间隔区之中，肢体创伤后筋膜间隔区内压力增加，会影响血液循环和组织功能，导致肌肉坏死、神经麻痹，严重者可引起肾衰死亡 Volkmann挛缩：筋膜间室综合征未治疗或治疗不当的结果，表现为坏死的神经、肌肉组织被纤维组织代替,6,病因,内容物体积增加 缺血后水肿 外伤：骨折挫伤挤压伤烧伤 小腿激烈运动 出血,骨筋膜室容量减少 包扎、固定过紧 严重局部压迫：长时间,7,图例,8,病理生理,室内压力升高,组织血供受损,9,Burton（1951年）指出：小动脉的开放依赖于较大的血管壁内、外压力差（10-30mmHg），如果组织内压力上升或小动脉压力下降使压力差降至以上临界值下，小动脉则关闭 静脉管壁软，组织内压力超过静脉内压力，造成静脉塌陷。然后随着血液从毛细血管继续流入静脉，静脉压上升超过组织压力，静脉血流重新开放，但这时动、静脉压力差变小，对组织血流及其不利 Ashton研究表明，血管张力和血压正常时，组织内血液循环停止的组织压，前臂64mmHg，小腿55mmHg,病理生理,10,内容物体积增加,室内容量减少,室内压力增加,静脉压增加,血管痉挛,休克、抬高患肢,小动脉压力下降,小动脉壁内外压力差下降,小动脉关闭,毛细血管压上升,组织灌注压下降,组织灌注减少,毛细血管通透性改变,肌肉、神经进行性死亡,渗出增加,药物刺激、损伤、肌肉过度运动,烧伤、肌肉劳损、外伤,压迫、主要血管损伤、出血,静脉栓塞、血肿,损伤、药物刺激,11,时间病理变化,12,临床表现,症状：疼痛、功能障碍 早期：进行性加重，不因肢体固定和止疼药减轻 晚期：神经坏死，疼痛消失,13,体征,皮肤肿胀（最早）：张力高，皮肤青紫、水泡、花斑 压痛：肌腹区 主动活动乏力、被动牵拉痛 神经：感觉减退、消失；主动活动无力 血管：在早期脉搏存在、肢端毛细血管充盈时间正常,14,常见部位,前臂：掌侧、背侧 小腿：后侧深室、后侧浅室、前侧、外侧,15,晚期表现5P,无痛painless 苍白pallor 感觉异常paresthesia 肌肉瘫痪paralysis 无脉pulselessness,16,诊断贵在“早”,病因、病史 肌肉主动活动障碍 张力高、明显压痛 被动牵拉痛 感觉障碍,17,组织测压：,多发伤、低血压状态 神志不清、肢体骨折 临床难以下结论者：神经损伤合并骨筋膜室综合征 1030mmHg为增高 30mmHg切开减压指征,18,注意,远端脉搏存在、毛细血管充盈时间正常不能排除骨筋膜室综合征 病情进行性发展，需要密切、持续观察,19,治疗,非手术治疗 甘露醇 禁！：抬高患肢 因为抬高患肢只会降低肢体内动脉压，在组织压力增大时，动脉压下降会导致小动脉闭锁，加重组织缺血。在组织压高于静脉压时，抬高患肢达不到促进静脉回流的目的,20,保守治疗,胥少汀等人采用肢体制动、甘露醇静滴等方法治疗78例早期患者均获得成功，无任何后遗症（必须在筋膜间室压力监测下进行） 具体方法：20%甘露醇快速输入，2h后同样再输入1次，间隔期以其它液体维持，2次输入后大多数患者可缓解 但绝大多数学者主张，一旦确诊，应马上切开减压，阻断缺血-水肿的恶性循环,21,手术治疗,目标：敞开受累的骨筋膜室，达到减压 早期彻底切开筋膜减压是防止肌肉和神经发生缺血性坏死的唯一有效方法 指征： 肢体明显肿胀和疼痛 骨筋膜室张力大、压痛 被动牵拉痛 有或无神经功能障碍体征 组织压4.0kPa（30mmHg）,宁可错切，不可放过！,22,手术切口,前臂 掌侧长“S”形切口 必要时可切开腕管,小腿 内外侧双切口,手足：掌骨（跖骨）间背侧纵切口,23,前臂掌侧全长S形切口,24,前外侧切口：腓骨前2cm处纵行直切口，游离皮下组织显露前室及侧室的前侧肌间隔,后内侧切口：胫骨后缘后方2cm纵行直切口，注意隐N和隐V。在比目鱼肌腹远端处切开后侧深室筋膜，如足底N有受压征象，做跗管减压，后侧深室筋膜的切口近端要求将比目鱼肌从胫骨上分离,25,26,术中注意事项,切口长度达肿胀肌组织全长，防止长度不够，减压不彻底 尽量保留浅静脉，利于术后回流 发现血管痉挛，予以热敷、利多卡因等湿敷扩张血管，如有血栓应取出，血管破裂应修补 对坏死组织应彻底清除，绝不姑息，防止液化导致感染 禁止使用止血带，以免加重缺血,27,术后处理,监测项目：电解质平衡、肝肾功能、尿量、酸碱平衡、心功能、血尿肌红蛋白 全身治疗：利尿，大出大入，可达500ml/h 抗感染、抗血栓、抗痉挛（血管损伤） 护肝 局部情况： 每天换药1-2次 5