胆道疾病病人的护理ppt课件

2019/5/13,第二十三章 胆道疾病病人的护理 Diseases of the Biliary Tract,川北医学院附院 王庚云,2019/5/13,了解胆道疾病特殊检查方法；胆结石病因及分类；胆道结石及胆囊炎/胆管结石及胆管炎的病因、病理 熟悉胆囊结石及胆囊炎、胆管结石及胆管炎的临床表现和治疗原则 掌握急性梗阻性化脓性胆管炎临床表现、诊断要点、治疗原则；胆道疾病病人的护理（尤T型引流管病人的护理）,学习目标和要求,2019/5/13,肝胆相照 忠肝义胆,肝脏 制造胆汁的工厂 胆囊 贮存胆汁的仓库 胆道 输送胆汁的通道,2019/5/13,第一节 解剖生理 Anatomy and Physiology,2019/5/13,肝内胆管,三级 二级 一级,2019/5/13,2019/5/13,解剖概要,肝外胆管 肝外左右肝管 肝总管 胆总管 胆囊 胆囊管,2019/5/13,胆石病 Cholelithiasis,2019/5/13,结石分类 胆固醇结石(Cholesterol Gallstones) ：80%位于胆囊 胆色素结石(Pigment Gallstones) ：主要发生于胆管 混合性结石：胆囊60%、胆管40%,胆道系统的常见病、多发病,2019/5/13,胆固醇结石,2019/5/13,胆色素结石,2019/5/13,混合性结石,2019/5/13,胆囊结石,结石性质 发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility),发病机制 脂质代谢异常 胆囊细菌感染 胆囊收缩排空功能减退,2019/5/13,病理生理,Mirizzi综合征,继发性胆管结石,胆源性胰腺炎,胆石性肠梗阻,胆囊癌,胆绞痛,胆囊积液,2019/5/13,2019/5/13,2019/5/13,2019/5/13,临床表现 症状：腹痛、消化道症状 体征： Murphy征阳性 影像学检查 BUS: 胆囊内结石 CT、MRI,2019/5/13,治疗 首选胆囊切除 指征：有症状、有并发症 无症状者，可观察，其手术指征为： 胆囊无功能、结石较大、老年人心肺功能不良、合并糖尿病,2019/5/13,手术方法 开腹手术 腹腔镜手术(LC) 胆管探查指征 术前术中发现胆管结石或其他病变 有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 胆管扩张1.0cm 非手术治疗：碎石、溶石、排石,2019/5/13,2019/5/13,LC手术程序,2019/5/13,手术治疗 腹腔镜胆囊切除术 经腹胆囊切除术,2019/5/13,胆管结石Choledocholithiasis,发病原因分： 原发性：胆色素或混合性结石 继发性：胆固醇结石 结石所在部位分： 肝外胆管结石：胆总管远端 肝内胆管结石：左外叶、右后叶多见,分类,2019/5/13,2019/5/13,肝外胆管结石 病理生理：梗阻+感染 胆管梗阻：不全性、完全性 近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破，脓毒症 肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 胆源性胰腺炎,2019/5/13,肝外胆管结石 临床表现 Charcot 三联症 腹痛：部位、性质 寒战高热： 黄疸：间歇性、波动性 影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊 体征：胆囊肿大、腹膜刺激征,2019/5/13,肝外胆管结石,处理原则 手术治疗为主 手术原则 取尽结石 解除梗阻 去除病灶 通畅引流,手术方法 胆总管切开取石+T管引流术,2019/5/13,肝内胆管结石Hepatolithiasis,病因 感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 病理 部位：左叶、右后叶多见 肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张 胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性 肝胆管癌,2019/5/13,2019/5/13,2019/5/13,肝内胆管结石Hepatolithiasis,临床表现 合并肝外胆管结石表现 无症状或肝区不适 AOSC、黄疸不显 胆源性肝脓肿 胆管支气管瘘 胆汁性肝硬化、胆管癌,2019/5/13,肝内胆管结石 治疗 ：手术为主 原则：取尽结石、解除梗阻、去除病灶、通畅引流 高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术 肝叶切除术 中西结合治疗 残石的处理：胆道镜、激光、微爆破、溶石,2019/5/13,胆道感染 Infection of biliary tract,2019/5/13,胆道感染,胆囊炎 、胆管炎 急性、亚急性、慢性，常与胆石合并存在、互为因果 急性胆囊炎 急性结石性胆囊炎 95% 急性非结石性胆囊炎 5%,2019/5/13,急性结石性胆囊炎,病因 胆囊管梗阻、结石损伤、胆盐刺激 细菌感染：G-、厌氧菌 病理 急性单纯性胆囊炎 急性化脓性胆囊炎 坏疽性胆囊炎 胆囊穿孔 并发胆管炎、胰腺炎,2019/5/13,临床表现 女性多见 典型表现： 疼痛：突发性、诱因、阵发性-持续性、放射性痛、夜间痛 寒战高热 （黄疸） 体征：腹膜刺激征、Murphy sign(+)、肿大的胆囊,2019/5/13,治疗 非手术治疗 禁食 输液、纠正水、电解质及酸碱平衡 抗生素：广谱、联合 解痉止痛： 并发症处理、术前准备,2019/5/13,手术治疗 时机： 发病72小时内 非手术治疗无效且病情恶化 有并发症：胆囊穿孔、弥漫性腹膜炎、化脓性胆管炎、急性坏死性胰腺炎 手术方法：胆囊切除、胆囊造口 手术指征：局部、全身情况、术者技术,2019/5/13,Acute Obstructive Suppurative Cholangitis, AOSC Acute Cholangitis of Severe Type，ACST 病因 最常见原因：胆管结石，76-88.5%,急性梗阻性化脓性胆管炎,急性梗阻性化脓性胆管炎又称急性重症胆管炎,是在梗阻的基础上并发的急性化脓性细菌感染,急性胆管炎和急性梗阻性化脓性胆管炎是同一疾病的不同阶段.,2019/5/13,基本病理改变： 胆道梗阻+胆管内化脓性感染 胆管：内压升高、胆管扩张、管壁增厚、炎性细胞浸润、糜烂、溃疡 肝脏：充血肿大、细胞肿胀变性、淤胆、肝细胞坏死、多发性肝脓肿 全身性化脓性感染、多器官功能损害 胆血反流：胆内压1.96kPa(20cmH2O),2019/5/13,临床表现 Reynolds 五联症：Charcot三联症+休克、中枢神经系统受抑制表现 畏寒、发热：39-40C或以上 疼痛：依梗阻部位而异 黄疸：肝内胆管一侧梗阻可不出现 神经系统症状：淡漠、嗜睡、神智不清、昏迷 休克：,2019/5/13,治疗 原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流、及早而有效地降低胆管内压力 非手术治疗：治疗手段（观察6h) 及术前准备 抗生素：足量、有效、广谱 纠正水、电解质紊乱 纠正休克、低氧血症 对症治疗,2019/5/13,手术治疗：简单、有效 胆总管切开减压、T管引流 肝脓肿处理 单纯胆囊造口不宜采用,2019/5/13,护理,（1）健康史及相关因素,（2）身体状况,（3）心理社会状况,护理评估(术前),2019/5/13,护 理,（1）身体状况,（2）心理社会状况,护理评估(术后),2019/5/13,护理诊断,体液不足 与呕吐、禁食。胃肠减压和感染性休克有关。 疼痛：与结石嵌顿、感染、胆囊强烈收缩有关 体温过高：与胆管结石梗阻继发感染有关 营养失调：低于机体需要量 与发热、禁食有关 低效型呼吸形态 与感染中毒有关 潜在并发症 ：胆道出血、胆漏、多器官功能衰竭 焦虑/恐惧 与胆道疾病反复发作，担心预后等有关,2019/5/13,护理诊断及措施,体液不足 与呕吐、禁食胃肠减压和感染性休克有关。 加强观察 补充血容量 纠正水电解质及酸碱平衡紊乱,2019/5/13,护理诊断及措施,疼痛：与结石嵌顿、感染、胆囊强烈收缩有关 卧床休息、舒适卧位 合理饮食：清淡饮食、禁食、胃肠减压、 诊断明确，疼痛剧烈，解痉止痛药物 控制感染 放松、非药物止痛,2019/5/13,护理诊断及措施,体温过高：与胆管结石梗阻继发感染有关 降温 控制感染，遵医嘱给于足量有效抗菌素,2019/5/13,护理诊断及措施,营养失调：低于机体需要量 与发热、禁食有关 准备手术者，禁食、休息，静脉补充 非手术，根据病情决定饮食种类,高蛋白、高维生素、高碳水化合物低脂饮食,2019/5/13,护理诊断及措施,低效型呼吸形态 与感染中毒有关 加强观察，及时发现呼吸呼吸功能受损 观察内容？ 采取合适的体位 禁食、胃肠减压 解痉止痛 吸氧,卧床休息，减少氧消耗 非休克病人，半卧位 休克病人，头低足高位,2019/5/13,护理诊断及措施,潜在并发症 ：胆道出血 与结扎血管线脱落、肝断面渗血及凝血功能障碍有关 卧床休息，卧床休息35天，防止过早活动致肝断面出血 纠正和改善凝血功能，肌注vitK 加强观察，腹腔引流管、生命体征、神志、面色、肢端循环、尿量、腹胀腹围,2019/5/13,护理措施,潜在并发症 ：胆漏 与胆管损伤、T管引流不畅有关 加强观察： 发热、腹膜炎、腹腔引流管 妥善固定引流管 保持引流通畅 观察引流情况,2019/5/13,护理诊断及措施,焦虑、恐惧 了解病人及家属心理反应 倾听病人及家属诉说 说明手术重要性、疾病转归,2019/5/13,健康教育,饮食 非手术，定期检查 T管护理指导,2019/5/13,T管引流的护理,胆总管探查或切开取石术后，在胆总管切开处放置T管引流，一端通向肝管，一端通向十二指肠，由腹壁戳口穿出体外，接引流袋，主要目的是： 引流胆汁：胆总管切开后，引起胆道水肿，胆汁排出受阻，胆总管内压力增高，胆汁外漏可引起胆汁性腹膜炎，膈下脓肿等并发症； 引流残余结石：将胆囊管及胆囊内残余结石，尤其是泥沙样结石，排出体外，术也可经T管溶石造影 支撑胆道；避免术后胆总管切开口瘢痕狭窄，管腔变小粘连狭窄等。 经T管造影取石,2019/5/13,T管引流的护理,（1）妥善固定，严防滑脱：术后除用缝线将T管固定于腹壁外，还应用胶布将其固定于腹壁皮肤。但不可固定于床上，以防因翻身活动、搬动时牵拉而脱出。对躁动不安的病人应专人守护或适当加以约束，避免将T管拔出。 （2）保持有效引流:平卧时引流管的位置不能高于腋中线，站立或活动时应低于腹部切口，以防胆汁逆流引起感染，若引流袋的位置过低，可使胆汁流出过量，影响脂肪的消化和吸收。“T”管不可受压扭曲、折叠经常予以挤捏，保持引流通畅。若术后1周内发现阻塞，可用细硅胶管插入管内行负压吸引1周后，可用NS+GM8万U低压冲洗。,2019/5/13,T管引流的护理,（3）观察并记录引流液的颜色、量和性状，正常成人每日的胆汁分泌量为8001200ml，呈黄或黄绿色，清亮无沉楂。术后24h内引流量约为300500ml，恢复饮食后可增至每日600700ml以后逐渐减少至每日200ml左右。术后12天胆汁呈混浊的淡黄色，以后逐渐加深、清亮、呈黄色。若胆汁突然减少甚至无胆汁流出则可能有受压扭曲、折叠、阻塞或脱出。应立即检查，并通知医师及时处理。若引流量多，提示胆道下端有梗阻的可能。,2019/5/13,T管引流的护理,（4）预防感染：严格无菌操作。长期带“T”管者应定期冲洗，每周更换无菌引流袋12次。引流管周围皮肤每日以75%酒精消毒，管周垫无菌沙布。防止胆汁浸润皮肤，引起发炎、红肿，保持清洁，引流袋应别于床沿，不宜放于地上。保护引流口周皮肤：有些病员对胶布过敏，皮肤起泡，应小心抽去泡液，外涂龙胆紫。如有胆汁渗漏，应及时更换湿沙布，局部敷氧化锌软膏保护。,2019/5/13,T管引流的护理,（5）T型管造影 拔管前如有条件可经T形管造影了解胆管内情况。以125%碘化钠或50%胆影葡胺注入T形管摄片。如显示胆道通畅无残余结石，开放“T”管引流胆汁2-3天，再行拔管，倘有残石，则暂时不能拔除。若残石未消除或有其他病变，则属病人带管出院，休养数月后再行手术。,2019/5/13,T管引流的护理,（6）拔管：一般在术后10天左右，病人无腹痛发热、黄胆消退、血象血清黄疸指数正常；胆汁引流减少至200ml、清亮，胆管造影或胆道镜证实胆管无狭窄，结石、异物、胆道通畅，夹管试验无不适时，可考虑拔管。拔管前引流管应开放23日，使造影剂完全排出，拔除后残留窦道用凡士林沙布填塞。12日内可自行闭合。,2019/5/13,T管护理 T管安置位置 安置T管的目的 T管护理,引流胆汁、减压 引流残余结石 支撑胆道 经T管溶石或造影,2019/5/13,妥善固定：固定于腹壁外，躁动不安的病人？ 保持有效的引流：防止胆汁逆流，不可位置太低，防止扭曲、受压、折叠，阻塞时低压冲洗 观察记录引流液颜色、性状和量 预防感染：严格无菌操作，长期带管者定期冲洗，周围皮肤护理 拔管：术后2周夹管-造影-引流-夹管-拔管 带T管出院病人指导,2019/5/13,黄X，男，农民，因“剑突下偏右突发剧烈绞痛3天，寒颤发热2天，皮肤巩膜黄染1天”急诊入院。3 天前，病人突然于午后出现剑突下偏右突发剧烈绞痛，阵发性，向右肩放射，伴恶心和呕吐，为胃内容物。当地医院内科治疗，没有明显好转。次日出现畏寒和寒颤，体温升高，达390 C，腹痛呈持续性。1天前，病人出现皮肤巩膜黄染，腹胀，感左中上腹和左腰部疼痛。查体：T39.80C，P120次/分，皮肤巩膜轻度黄染。腹部隆起，未见肠型和蠕动波，上腹明显压痛，肌紧张和反跳痛。左中上腹压痛，反跳痛可疑。肠鸣音减弱。,2019/5/13,患者，男，56岁，因反复右上腹疼痛不适10余年，再发加重10天伴发热黄疸急诊入院。体查：T38.8、P102次/分、BP120/60mmHg，急性痛苦面容，全身皮肤黄疸，右上腹压痛，无反跳痛，Murphy征阳性，肝脾未扪及，未扪及腹腔包块。辅助检查：B超检查：胆囊炎胆囊结石；肝内外胆管结石；胆总管结石、胆总管扩张。血常规：WBC18.9X10/L,N0.92、L0.08；肝功能：胆红素、谷丙转氨酶增高，血尿淀粉酶正常AFP正常，尿检：胆红素、尿胆原3+；PT、APTT、FIB正常。上腹部CT：胆囊炎胆囊结石；肝内外胆管结石；胆总管结石；肝内、胆总管扩张。目前给于抗炎、降转氨酶降黄疸、解痉止痛及对症支持治疗；择期手术。像这种情况手术前我们还需要准备些什么？这种手术我们需要注意些什么？我们除了做胆囊切除，胆总管探查，T管引流术，胆总管空肠吻合外还有什么新术式？,2019/5/13,术中胆囊充血水肿，胆总管扩张,2019/5/13,切除胆囊后探查胆总管见肝总管左右肝管全是结石,2019/5/13,手术中将左外肝叶切除，里面情况如下,2019/5/13,手术将肝脏彻底止血后缝合，胆总管空肠吻合，T管引流术及腹腔引流术,2019/5/13,患者 男性 67岁 较胖 因寒战、高热、腹痛两天入院 既往行开腹胆囊切除术 入院行B超和MRCP后提示胆总管上段结石、胆总管上段及肝内胆管扩张 入院诊断为急性重症胆管炎，术前留置导尿，留置胃管。 入院后行胆总管切开取石，术中胆道镜检查及T管引流术。术中发现胆总管上段有一大小约21.51cm大小的结石，质软易脆，取出结石后用生理盐水冲洗见胆管内有大量蛋花样脓液溢出，反复冲洗直至冲洗液清亮后以甲硝唑再冲洗一次后，行胆道镜检查证实没有结石残留，然后留置24号T管，腹腔引流管一根后关腹。术后用三代头孢加左氧抗感染，奥