肺部感染耐药病例分享ppt课件

病例分享,南京医科大学第二附属医院 呼吸科 朱成华,病史报告,患者赵XX，男，82岁,2012年04月28入院 主诉：咳嗽咳痰三天，发热一天。 既往史：脑梗塞、胃溃疡、肠梗阻、类风关 入院查体：T37.1，P105次/分，R18次/分，BP120/80mmHg，两肺呼吸音粗，可及少量痰鸣音。 辅助检查：血常规正常,初步诊断？,肺部感染 脑梗塞、胃溃疡、肠梗阻、类风关,治疗？,头孢地嗪（2.0 ivgtt bid）抗感染 化痰、活血对症治疗,病情变化,入院当天，患者咳嗽咳痰不剧，体温38.5，当天下午患者突发胸闷气喘、呼吸困难，查体：BP160/90mmHg，HR110次/分，两肺满布湿罗音及哮鸣音。,患者怎么了？,急性左心衰,处理？,利尿 扩血管 强心,5月1日患者再次出现急性左心衰。 心电图示V2-4 ST段抬高； 心肌酶谱：TNI 70ng/ml； BNP158.9pg/L； 考虑急性心肌梗死。 同时T39.2，抗生素换为头孢匹罗（2.0 ivgtt bid）,头孢匹罗,5月3日 患者嗜睡，呕吐，胃内压升高，考虑幽门梗阻，予以禁食、胃肠减压、营养支持等治疗。 血常规（5.3）WBC4.7*109/L，N82.6%，CRP80mg/L， 美罗培南1.0 q8h+阿米卡星0.4 qd,头孢匹罗,美罗培南+阿米卡星,5.6 患者体温38.5，痰粘，不易咳出。 血常规：WBC6.9*109/L，N80.3%，CRP42mg/L 痰涂片G+球菌、G-球菌、G-杆菌各少许。 替考拉宁0.4 qd+复达欣2.0 bid+氟康唑 0.2 id,5月6日,胸片示支气管炎,痰培养（5.7）结果示肺炎克雷伯菌（阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南敏感）。 患者症状缓解不明显。,5月9日，予以哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h抗感染治疗，体温开始下降 5月10日患者体温恢复正常,哌拉西林他唑巴坦,5.12患者再次出现幽门梗阻，予以禁食， 体温逐步升高至38， 血常规：WBC9.2*109/L，N87.7%，CRP27mg/L 两次痰培养（5.11）泛耐药鲍氏不动杆菌，铜绿假单胞菌（敏感）,舒普深2.0 q8h+氨曲南 2.0 bid,5.14 血常规：WBC6.7*109/L，N81.9%，CRP42mg/L 5.16 患者体温仍维持在38.5， 血常规：WBC6.0*109/L，N85.1%，CRP45mg/L 痰培养：肺炎克雷伯菌（氨曲南、阿莫西林+棒酸中介，头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感）,泰能1.0 q8h+左克0.4 qd,5.18 痰及咽拭子培养示肺炎克雷伯菌（阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、头孢西丁、亚胺培南敏感），嗜麦芽（环丙沙星、复方新诺明敏感）,舒普深+氨曲南,泰能+左克,5.23患者咳嗽不明显，痰不多，嗜睡，少量进食 痰培养示肺炎克雷伯菌（氨曲南、阿莫西林+棒酸中介，头孢他啶、头孢西丁、头孢吡肟、左氧氟沙星、哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦敏感），白假丝酵母菌 加用氟康唑 0.2 bid 抗真菌治疗,5.25 患者症状、体征变化不明显，体温呈上升趋势38 血常规：WBC5.4*109/L，N87.8%，CRP74mg/L 5.27 体温呈上升趋势 38,碳青霉烯酶？嗜麦芽?,头孢西丁2.0 q8h+SMZ 0.96 bid,头孢西丁+SMZ,5.29 患者精神差，基本不能进食 5.30 痰培养示肺炎克雷伯菌（米诺环素中介） 胸片示右肺炎症 6.1 抗生素换成替卡西林克拉维酸+环丙沙星，,5月30日,6.2 患者嗜睡，精神极萎，出现高热，T39.3 血常规：WBC4.2*109/L，N84.4%，CRP137mg/L。 胸部CT示两肺炎症，右侧为著，右侧少量胸腔积液。 哌拉西林他唑巴坦4.5 q8h+环丙沙星0.2 q8h 痰培养（6.3）示肺炎克雷伯菌（米诺环素中介）,6.5 血常规WBC7.0*109/L，N88.6%，CRP160mg/L 予以替加环素50mg q12h（首剂加倍）+磷霉素8g bid治疗,替加环素+磷霉素,替卡西林克拉维酸+环丙沙星,6.7 血常规WBC5.5*109/L，N88.4%，CRP142mg/L 6.9 患者死亡 6.10 痰培养：肺炎克雷伯菌（米诺环素、替加环素中介）,思考,刚使用替加环素，患者体温迅速下降，替加环素治疗有效？,重症肺炎类型,社区获得性(CAP) 医院获得性(HAP) 呼吸机相关肺炎(VAP) 医疗护理相关性肺炎（HCAP） 免疫抑制宿主肺炎 其它：重危患者肺炎,重症社区肺炎诊断,次要标准：3条 呼吸30次/分 PaO2/FiO2 250 多肺叶浸润 意识障碍 尿毒症BUN20mg/dL 血WBC 4109/L 血小板10109/L 体温（深部）36 低血容量性休需要大量静脉补液,主要标准：1条 感染性休克需用升压药物 急性呼吸衰竭，需要气管插管/机械通气 肾衰？ 肺炎快速发展？,MDR危险因素,先前90d内接受过抗菌药物 居住在养老院、护理院等护理机构 社区或特殊医院病房中存在高频率耐药 最近90d内住院2次 家庭静脉治疗（包括抗菌素药物） 家庭成员携带MDR病原体 30d内慢性透析治疗 免疫抑制性疾病和/或治疗,重症肺炎抗感染治疗若干问题,抗感染治疗时机 抗感染起始治疗（经验性治疗）时如何正确选择抗菌药物？,抗菌药物主要分为四类：,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis 2007,无假单胞菌感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,对-内酰胺类过敏者,-内酰胺类 +新大环内酯类或呼吸氟喹诺酮类,* 治疗方案选择依赖于近期抗生素治疗的性质 (Moxi, Levo 750),呼吸氟喹诺酮类+氨曲南,有假单胞菌属感染风险者,对-内酰胺类不过敏者,抗假单胞菌的,抗肺炎球菌的 -内酰胺/碳青霉烯类 +环丙沙星/左氧氟沙星/氨基糖甙类/阿奇霉素,氨曲南+呼吸氟喹诺酮类 +氨基糖甙类,对-内酰胺类过敏者,CAP 经验治疗,细菌的耐药机制,多重耐药的细菌怎么办?,预防：规范使用抗菌药物 强化手卫生 加强环境清洁与消毒 严格遵守无菌操作和感染控制规范 治疗：大剂量联合用药、足疗程,病例分析一,患者，男，72岁，因“反复咳嗽咳痰气喘10年，加重5天”入院。 现病史：患者十年前无明显诱因下出现咳嗽，咳少量白色粘痰，不易咳出，冬季好发，持续时间约3月，近两年来感活动后胸闷气喘较前加重，仅能进行室内活动，时有双下肢水肿，未重视，未行相关检查及治疗。此次五天前上述咳嗽、咳痰、气喘症状较前加重，咳中等量白色粘痰，时有黄脓痰，伴发热，体温未测，无明显畏寒寒战，伴尿少及双下肢水肿，时有胡言乱语 长期吸烟，约每日20支，吸烟50年。,查体：T38.0，P102次/分，R26次/分，BP130/80mmHg，神志不清，反应迟钝，体型消瘦，球结膜水肿，口唇紫绀，桶状胸，两肺呼吸音低，两下肺湿罗音，两肺散在哮鸣音，心律齐，P2A2，剑突下心音增强，腹软，无压痛，双下