护理评估管理规定解读microsoftofficepowerpoint972003演示文稿ppt课件

护理评估管理规定 DVT预防报告处理制度 解读,侯春琼 2016-8-30,护理评估管理规定,护理评估是为了全面把握患者健康的基本状况和诊疗服务的需求，为制定适宜患者的诊疗计划提供依据和支持。 一、持有国家卫生部颁发护士职业证的护士，才具备对患者进行护理评估的资质。未取得执业证的护士，对患者进行护理评估后，须经本组责任护士审查后签名确认。 二、门诊护士对来院就诊的普通患者进行分诊，发现有突然病情变化或病情危重患者要立即通知医师，同时给予评估。必要时送急诊科进行抢救。,护理评估管理规定,三、护士对患者的病情评估 1.初次评估： 责任护士在患者入院后2小时内完成初次评估并记录，主要内容包括：生理状态；心理状态；费用支付及经济状况；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；出院后照顾者和居住情况。 鼓励患者/家属参与治疗护理计划的制定和实施，并提供必要的教育及帮助。,护理评估管理规定,2.再次评估 护士至少每班对危重、手术前一天、手术当天、术后三天内患者进行评估、记录，主要内容：按医嘱定期测量生命体征；生理状态；心理状态；营养状况；自理能力和活动耐受力；患者安全；家庭支持；教育需求；疼痛和症状管理；治疗依从性。 在下列情况下，需对患者及时评估及记录；评估重点内容按医嘱及病情需要决定。 判断患者对药物、治疗及护理的反应；病情变化；创伤性检查；镇静/麻醉后。,护理评估管理规定,四、特殊评估中如有高危结果，按规定逐级上报相关部门。 五、护士亲自咨询和查体后按照护理评估单的项目逐一填写，不得有漏项，在询问和查体时需掌握方法和技巧。 六、护理评估填写内容不得抄袭医师病历，更不得编造。当评估结果与医师记录有不一致时，要与医师共同探讨，以求护理评估的客观性与准确性。 七、护理评估表的详细评估栏填写：在全面评估患者后，护士要对所发现有意义的症状和体征，综合分析、归纳，明确护理问题。,护理评估管理规定,八、护理评估后对现存护理问题中有疼痛或有某种可能导致营养问题、压疮、跌倒、糖尿病足、生活自理、意识障碍等危险因素的患者，还需要进一步评估，并将评估结果填写在护理记录特殊情况栏内，提示患者现存问题的危险程度，为护士采取护理措施提供量化依据。初始评估结果显示患者有营养或功能方面的需求时，应与主管医师沟通，建议由专科医师进一步评估。 九、为接受服务的特殊人群提供个性化的初始评估。这些人群包括： 婴幼儿； 虚弱老人； 临终患者及疼痛患者； 情绪异常或常有精神障碍者； 酗酒、药物依赖者 受虐待、受歧视者等。,护理评估管理规定,十、患者住院期间给予定期复评（按照相关规定和广东省护理文书规范要求进行操作），在规定时间内完成住院患者各阶段的各项评估，再评估内容结果和异常发现应记录于护理记录中。 十一、护理评估后现存护理问题的提出和记录要求：可直接记录患者的症状和体征，以保证其客观性。 十二、患者转科时，各项护理评估必须和医疗病历一同转出，并连续评估。,护理评估管理规定,十三、责任护士在患者入院后做好初始评估时，除做好患者住院期间的护理评估外，还要了解患者出院后的需要，制订出院计划并尽早启动。 十四、确定患者的需要，制定出院护理计划，主要包括以下三方面： 对独具高龄和行动不便患者，日常生活方面需要帮助，护士帮助建议或联系家政公司。 对出院后仍需要依靠护理机构的患者，护士帮助建议或联系社区医疗服务机构。 对有肢体功能障碍者，护士帮助推荐护理用具，并教会护理用具的使用方法。,DVT预防报告处理制度,一、DVT预防制度 1、DVT风险评估 （1）对DVT有风险因素的患者入院时、转入时、手术前和手术后，应进行DVT风险评估，并启用下肢深静脉血栓形成(DVT)及肺栓塞(PTE)风险护理单。 评估时间是患者入院时、转入时、手术前和手术后进行DVT风险评估，以后每周评估一次，病情变化随时评估。对有DVT高危因素的患者，如全髋关节置换术、股骨头置换术、全膝关节置换术、骨盆骨折、脊柱骨折、老年髋部骨折等患者每天评估一次。,（2）入院24h内，责任护士按照评估表的内容对患者进行评估。要求对每例发生深静脉血栓患者均及时记录，并由护理组长或护士长根据患者的实际情况审核评估内容的准确性，检查拟采取的防护措施的针对性、有效性和全面性，最后作出结论或提出指导意见，以达到降低或杜绝深静脉血栓发生,DVT预防报告处理制度,DVT预防报告处理制度,2、安全提供医护程序 预防骨科大手术DVT形成的措施：基本预防、物理预防、药物预防 基本措施：抬高患肢、踝关节活动、股四头肌收缩、做深呼吸或吹气球及咳嗽动作、戒烟戒酒、多饮水、保持大便通畅、早期下床活动等。 物理措施：间歇充气加压装置。 药物措施：低分子肝素皮下注射、利伐沙班口服、华法林口服等。,DVT预防报告处理制度,成立DVT风险管理小组 该小组由护士长和护理骨干组成，归属于危重症护理小组，主要职责是对临床护士教育培训、制订指引、质量监察和工作指导，统计分析和监测全院DVT评估率、发生率，提出持续质量改进措施，提高风险管理，提高评估率和降低发生率。 建立DVT患者报告登记制度 极高度危险患者，发生深静脉血栓的风险极大，要求科室填写评估表，并上报护理部或危重症护理小组，必要时申请会诊或由护理部组织病历讨论。,DVT预防报告处理制度,二、DVT报告处理制度 责任护士评估患者发生DVT后，应立即报告护理组长或护士长，通知经管医生或值班医生，并协助医生进行诊治。 护士在护理记录单上详细记录患者DVT情况，包括病人主诉、体征和辅助检查情况和护理措施等。 患者发生DVT后，医护人员应将情况告知患者和家属，并配合积极治疗，同时做好患者和家属的安抚工作,DVT预防报告处理制度,患者发生DVT后，当班护士或责任护士应向护士长报告，并填写东莞光华医院护理不良