胸腔积液课件周金坊（修改后）

胸腔积液 （Pleural Effusion),深圳市龙岗中心医院感染科 周金坊,概述,胸膜腔解剖,胸腔积液的定义,任何原因引起的胸膜腔内浆液产生过多及/或吸收减少导致胸膜腔内液体异常积聚。,概 述,胸腔积液（Pleural effusion）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。 正常情况下，胸膜腔内含有微量润滑的液体（约0.3ml/kg，即120ml），液体由胸腔尖顶区壁层胸膜产生，并在胸腔最基底区主要由横膈面和纵隔面上的淋巴管微孔来重吸收，其产生和吸收处于动态平衡状态。,概 述,过去认为脏层胸膜是胸水吸收的主要途径，但目前认为脏层胸膜的淋巴管不与胸膜腔相通，主要吸收水分，蛋白质重吸收少，故其在胸水的重吸收中作用有限。 正常人每天胸膜腔胸液交换量约为200ml液体通过（远低于过去认为的每天0.51L）。 任何原因导致胸液产生加速或吸收减少，则出现胸腔积液。,正常人胸腔内浆液的形成,壁层胸膜,胸膜腔,脏层胸膜,静水压+30cmH20,胸腔内压5cmH2O,静水压+24cmH2O,胶体渗透压 +34cmH2O,胶体渗透压 + 5cmH2O,胶体渗透压 +34cmH2O,35cmH2O,29cmH2O,29cmH2O,29cmH2O,6cmH20,胸腔积液的形成机制及常见病因,1.胸膜毛细血管内静水压增高 2.胸膜毛细血管壁通透性增加 3.胸膜毛细血管内胶体渗透压降低 4.壁层胸膜淋巴引流障碍 5.损伤等所致胸腔内积液,漏出液,漏出液,渗出液,渗出液,血胸、脓胸、乳 糜胸,病 因,临床表现,1、症状：呼吸困难、咳嗽、胸痛 结核性胸膜炎多见于青年人 恶性胸腔积液多见于中年以上 2、体征：视诊胸廓饱满 触诊触觉语颤减弱 叩诊局部浊音 听诊呼吸音减低或消失,实验室和特殊检查,一 诊断性胸穿和胸水检查 1、外观 6、类脂 2、细胞 7、酶 3、PH和葡萄糖 8、免疫学检查 4、病原体 9、肿瘤标志物 5、蛋白质,实验室和特殊检查,X线检查 超声检查 胸膜活检 胸腔镜或开胸活检 支气管镜,诊断步骤,1.寻找线索 2.明确胸腔积液诊断 3.确定胸腔积液的性质 4.寻找胸腔积液的病因,寻找线索,症状 呼吸困难 咳嗽、咯痰 胸痛 发热,体征 视诊：胸廓饱满 触诊：语颤减弱 叩诊：浊音 听诊：呼吸音减弱 或消失,明确胸腔积液诊断,胸透、胸片 B超 CT,确定胸腔积液性质,漏出液 A.Protein30g/L B.WBC 100x106/L C.LDH 200IU/L D.比重 1.018,确定胸腔积液性质,渗出液 A. Protein 30g/L(胸水P/血浆 P0.5 B. WBC 500x106/L C. LDH 200IU/L (胸水L/血 浆L0.6,或胸水L血清L上限2/3 D. 比重 1.018,确定胸腔积液性质,血胸：胸水血细胞比容外周血 的50% 脓胸：WBC 10x109/L,确定胸腔积液性质,乳糜胸 A. 外观乳白色，放置后表面有油膜形成 B. 胸水涂片苏丹染色呈红色 C.甘油三酯1.24mmoL/L，胆固醇不高 D. 加入乙醚可使液体变清,确定胸腔积液性质,假性乳糜胸 A. 外观：乳白、黄色或暗褐色，可 见鳞片状或绢丝状结晶 B. 胆固醇5.18mmoL/L,甘油三酯正常 C. 加入乙醚色泽不变,寻找胸腔积液的病因,漏出液：查原发病 渗出液：炎性胸水；癌性胸 水；结缔组织病 其它（血胸、脓胸、乳糜胸）,诊 断,确定胸腔积液的诊断方法： 1、临床表现：胸痛、胸闷（0.5L） 2、胸腔积液体征 3、胸部X线检查 4、胸部CT：少量、包裹性积液和肿块； 5、超声波检查（B超）：探查和定位； 6、胸穿抽液和胸膜活检； 7、胸腔镜检查。,诊 断,胸部X线检查 少于200ml难以作出诊断； 200500ml时仅显示肋膈角变钝； 积液增多时呈外高内低弧形阴影： 第4前肋以下为少量积液； 第4至第2前肋之间为中量积液； 第2前肋以上为大量积液。,诊 断,诊 断,侧卧位,诊 断,大量胸腔积液,诊 断,肺底积液,诊 断,液气胸 血气胸,诊 断,胸部CT,诊 断,胸水检查 常规检查：外观(包括比重)、细胞记数和分类 生化检查：pH、葡萄糖、蛋白质、类脂 酶学测定：LDH、ADA、LZM、ACE、淀粉酶 肿瘤标记物：CEA、NSE、CA50、CA19-9 免疫学检查：CH50、C3、C4、IFN- 细胞学检查：恶性细胞 病原学检测：普通细菌、结核杆菌、真菌,诊 断,漏出液和渗出液的确定： 两者的鉴别是胸腔积液诊断的首要条件。 一般来说，漏出液应寻找全身因素，如心功能不全、肝硬化、肾病综合征、Meigs综合征、上腔静脉阻塞综合征；而渗出液主要寻找肺或胸膜的本身病变，如结核、肿瘤、肺炎、结缔组织疾病、胰腺炎等。,诊 断,诊 断,渗出性胸腔积液病因的确定： 在我国目前引起胸腔积液最常见的原因仍然是结核性胸膜炎，其次是肿瘤（肺癌、乳腺癌和淋巴瘤三者占恶性胸腔积液的2/3）和肺炎，其它包括结缔组织疾病（如系统性红斑狼疮）、肺栓塞、病毒感染及胸膜间皮瘤等。 约有20%的胸腔积液无法得出病因。,诊 断,结核性胸膜炎和癌性胸腔积液发生率最高，分别约占胸腔积液的50%60%和20%40%，鉴别诊断也最为困难。 结核性胸膜炎胸水涂片找结核菌阳性率极低，胸水培养阳性率不到30%，多次胸膜活检阳性率仅约50%，癌性胸腔积液的脱落细胞（总阳性率约40%87%，以腺癌最高）和胸膜活检（约40%）的阳性率也不高。 两者治疗和预后完全不同，鉴别诊断极为重要。,诊 断,诊 断,诊 断,诊 断,诊 断,结核性胸膜炎 诊断多在排除其他疾病后作出。 临床难以确定诊断时可作抗结核治疗并观察。 约20%患者难以确定病因。,诊 断,肺炎旁积液（parapneumonic effusions） 急性细菌性肺炎的临床表现和X线特征； 早期（4872小时）为无菌性积液，主要成分是多形核白细胞（PMN），胸水葡萄糖和pH正常； 后期形成复杂性胸腔积液，胸水有细菌繁殖，多形核白细胞增加，胸水葡萄糖和pH下降（胸水与血清葡萄糖比值0.5，胸水中葡萄糖绝对浓度2.22mmol/L即40mg/dl）,诊 断,风湿性疾病合并胸腔积液 多见于系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿性关节炎（RA）。 胸水呈渗出性特点，但ADA常不升高。 胸水C3、C4、CH50低下。 RA胸水pH7.30，但SLE胸水常7.40。 RA胸水葡萄糖含量常1.96mmol/L（35mg%），甚至1.10mmol/L（20mg%），但SLE含量常正常。 RA可有RF(+)，SLE可有ANA(+)及狼疮细胞。,诊 断,肾性胸腔积液 漏出液：严重低蛋白血症（30g/L）或水、钠潴留引起全身血浆胶体渗透压降低所致，为全身性水肿的一部分。 渗出液：见于慢性肾功能衰竭及透析治疗者，与尿毒症尿素等使胸膜通透性增加有关，可呈血性。,治 疗,病因治疗：是胸腔积液治疗的根本。 结核性胸膜炎给予抗结核治疗（原则上按肺结核治疗，胸腔注药无肯定意义）； 肺炎旁积液或脓胸需给予抗感染治疗； 结缔组织病者给予糖皮质激素或免疫抑制剂治疗； 肿瘤患者则需给予全身抗肿瘤化疗； 对漏出性胸腔积液应根据原发病因分别给予强心、利尿、补充白蛋白等处理。,治 疗,糖皮质激素 可改善症状，促进胸水吸收，但能否减轻胸膜增厚尚有不同意见。 主要用于大量结核性胸腔积液吸收不满意或中毒症状重，以及结缔组织疾病患者。 一般病人无须应用皮质激素。 通常应用强的松，开始剂量30mg/d，2周后减量，疗程约4周。 胸腔内注入激素无明确意义。,治 疗,胸穿抽液：目的是快速缓解胸闷和毒性症状、减少胸膜增厚、预防复发。胸水长期积聚，可导致大量纤维蛋白和细胞碎屑沉积于壁层胸膜，阻塞壁层胸膜淋巴管网微孔，损伤正常胸膜的淋巴回收系统，使胸水难以吸收，胸膜增厚，故对渗出性胸腔积液者，尽早抽出。 漏出性胸腔积液主要在于控制原发病，若无呼吸困难等症状，应尽量避免抽液。,治 疗,治 疗,胸腔闭式引流：该方法主要用于血胸、血气胸、脓胸、恶性胸腔积液等，结核性胸膜炎一般不需胸腔闭式引流。 血胸与血气胸者一经确诊即应放置粗引流管，并密切观察引流血液量，同时输血、补液等。 脓胸患者最好尽早安置引流管，避免形成包裹，并采用2%碳酸氢钠反复冲洗及注入抗生素，也可胸腔内注入尿激酶(25万)或链激酶(510万) ，减少粘连。,治 疗,恶性胸腔积液目前多采用外径3mm的细硅胶管引流（多取腋下第46前肋间插管），引流速度维持在每小时50100ml，一日引流量不超过1500ml，争取在2448小时将积液基本引流干净，然后胸腔注入抗癌药物（如顺铂4080mg，以生理盐水4050ml稀释后注入胸腔，再注入地塞米松1020mg）或生物免疫调节剂（如白介素-1、干扰素），每周12次，以减少复发，有效率约25%90%。,治 疗,胸膜粘连术：主要用于恶性胸腔积液、乳糜胸等 ，其原理是应用硬化剂刺激胸液排出后已接近的脏层和壁层胸膜，诱发非特异性的胸膜炎，促进两层胸膜的牢固粘连。 常用2%利多卡因510ml（100200mg）加硬化剂（如四环素0.51g、滑石粉24g、博莱霉素4060mg）与50100ml生理盐水配成混悬液注入胸腔，并反复变换体位，钳夹46小时后，继续引流至24小时引流液少于50ml后拔除引流管。,治 疗,手术治疗：对血胸患者若闭式引流观察，引流的血液每小时超过100ml，应紧急手术处理，结扎出血灶，剥离纤维粘连带，清除积血。对顽固性恶性胸腔积液，特别是有胸液压迫引起呼吸困难症状者，可施行胸膜腔-腹腔分流术。 加强营养及对症处理：胸腔积液者因反复胸穿抽