医师定期考核表格.docx

附表1：医师定期考核机构信息登记表机构名称机构性质医疗机构 医疗机构执业许可证号码预防、保健机构 中华人民共和国组织机构代码证号码医疗卫生行业、学术组织社会团体法人登记证号码机构地址法人代表联系电话邮政编码机构一般情况提 交材 料目 录（附后）1、医师定期考核机构信息登记表；2、医疗机构执业许可证，中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件；3、拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及个人简历；4、医师定期考核工作制度和具体实施方案；5、省级卫生行政部门规定的其他材料。单 位意 见法人代表（签字）： 单位（盖章） 年 月 日 机 构主 管部 门 意 见 年 月 日（盖章）卫 生行 政部 门意 见 年 月 日（盖章）注：1.此表一式2份，一份审批后由本单位存档，一份由卫生行政部门存档。 2.机构一般情况应当包括床位情况、医师情况、组织机构情况及诊疗量等。附件2：医师定期考核档案姓 名： 医师执业机构 科室： 医师定期考核 类别： 医师定期考核 级别： 医师资格证书 编码： 医师执业证书 编码： 填 表 时 间： 年 月 日安 塞 县 卫 生 局 制填表及归档说明1、根据医师定期考核管理办法实施细则要求，医师定期考核实行“医师个人考核档案管理制度”。2、本档案供取得临床、口腔、公共卫生或中医类别执业（助理）医师，在执业期间首次定期考核使用，第二次以后的定期考核仅使用医师定期考核表。3、一律用钢笔填写，内容要具体、真实、字迹要端正清楚。4、除执业机构、考核机构意见及表4的考核记录外均由本人填写。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、医师定期考核类别请填写临床、中医、口腔或公共卫生类别。7、医师定期考核级别请填写执业医师或执业助理医师。8、本档案表一式二份，一份存入本人人事档案，一份存入考核机构本人医师定期考核档案。9、医师定期考核档案内将以下材料归档：医师定期考核表；医师行为记录表；医师定期考核执行简宜程序申请表；医师资格证书复印件；医师执业证书复印件；医师最高学历、学位证书复印件；医师资格认定申请审核表原件或复印件（限直接认定医师资格者）；医师授予资格表原件或复印件（限通过医考取得医师资格者）；按照医师执业岗位需要，必须具备的岗位培训或考试取得的各类证书复印件（如：全科医师培训合格证书、母婴保健合格证）和有关医师在执业活动中获得的奖励、处罚记录等。表1基 本 情 况姓 名性别民 族二寸近期免冠照片出生年月籍贯参加工作时间最高学历取得时间学位身份证号码执业机构（单位）名称医师执业范围及科室单位通讯地址单位邮政编码联系电话传真现任专业技术职务及任职时间、聘用单位现有专业技术职务任职资格及取得时间、审批机关何时何地受何种处分人事档案存放单位地址及邮政编码表2学 习 简 历起 止年 月学校及系、专业毕业学校学 位证明人工 作 经 历起止年月单 位技术职务从事何专业技术工作证明人表3考核期五年以来发表学术论文和专著情况时间发表论文或专著题目期刊名称论文或专著作者排序考核期五年以来获得科技成果奖励情况时间获得成果题目授奖机构级别获奖作者排序表4本人考核期2年内专业技术工作述评 本人签字： 年 月 日医师执业机构核准结论：单位公章负责人签字： 年 月 日表5医师定期考核记录医师基本信息姓名： 性别： 年龄：学历： 毕业学校： 从事专业：取得医师资格证书日期： 年 月专业技术职务： 聘任时间： 年 月执业类别：（临床、口腔、公卫、中医） 执业起始时间： 年 月医师资格证书号码：医师执业证书号码：注册执业所在医疗机构名称：考核机构名称： 安塞县人民医院医师变更信息原注册机构： 变更时间： 年 月现注册机构： 考核记录 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 年 月至 年 月，考核结果： 备注表6医师定期考核表（一般程序）考核年度：（20132015年度）姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。表7复印件粘贴处复印件粘贴处其他归档材料粘贴处其他归档材料附件3医 师 定 期 考 核 表（简易程序）单位名称： 医师姓名： 医师定期考核表（简易程序）考核年度：（20132015年度）姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 同意 不同意执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意考核意见考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意 个人述职考核周期内个人业务水平工作成绩职业道德评述 本人签名： 年 月 日执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 合格 不合格 考核结果考核结论： 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。附件4：医 师 定 期 考 核 表（一般程序）单位名称： 医师姓名： 医师定期考核表（一般程序）考核年度：（20132015年度）姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。24附件5：承诺书（个人）我叫 ，身份证号码为： 。持有（临床、口腔、公卫、中医）类别（执业、执业助理）医师证书，医师资格证书编号为： ，医师执业证书编号为： ，现注册在 单位。经执业机构（注册单位）通知，我已了解中华人民共和国执业医师法和医师定期考核管理办法等有关规定，并知晓本县医师定期考核程序和时限要求。经慎重考核，我决定放弃医师定期考核，并承诺：因不参加医师定期考核造成的一切后果由我本人自己承担，与执业机构无关。承诺人（手印）：承 诺 日 期：注：本承诺书由执业机构存档附件6：证 明县卫生局：兹证明我单位 等 名医师属本周期内医师定期考核范围内考核对象，我单位已告知其医师定期考核有关规定、程序和时间要求，经本人承诺不参加医师定期考核。特此证明不参加医师定期考核医师信息如下：姓名执业证书编号资格证书编号备注 负责人签字：单位（盖章）：日 期：县卫生局审核意见：此表一式三份：执业机构、考核机构、县卫生局各一份。附件7：医师定期考核人员申报表填表单位（执业机构）盖章： 填表人： 填报时间： 年 月 日序 号姓 名性别出生年月级别类别医师资