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护理文件书写规范 护理文件是记录患者住院期间生命体征、病情观察及各项护理活动等的客观资料，是医疗文件的一个重要组成部分。根据国务院医疗事故处理条例第十条规定，护理相关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，护理人员必须严肃护理文件书写，严格病历管理，严禁任何人伪造、隐瞒、销毁护理文件等资料。病历归档中的护理文件包括：体温单、医嘱单、护理记录单、手术护理记录单、专科护理记录单等。第一节 护理文件书写基本原则与要求一、护理文件书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。二、护理文件书写使用蓝黑墨水或蓝黑中性笔。记录者须签全名。未注册护士、实习学生不能单独签名，应当经过在本医疗机构合法执业护士的审阅、修改并签名。采取以下方式签名：老师(注册护士)/学生姓名。三、护理文件书写应使用规范汉字，简体字。一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。四、护理文件一律采用中华人民共和国法定计量单位：米（m）、厘米（cm）、毫米（mm）、微米（um）、升（L）、毫升（ml）、千克(kg)、克(g)、毫克(mg)、微克(ug)、毫米汞柱(mmHg)、厘米水柱(cmH2O)。五、护理文件应使用医学术语，中医术语的使用依照相关标准、规范执行。要求文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。文字简明扼要，时间记录到分钟。六、病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间、修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有的字迹。七、各类护理文件眉栏项目包括：患者姓名、科别、诊断、床号和住院病案号。八、上级护理人员有责任审查、指导下级护理人员书写的护理文件，并注明日期、签全名。九、护理查房、教学查房、疑难病例讨论、个案分析等护理记录，是护理人员通过对患者病情观察、分析讨论而提出的意见、评价和建议等，属于主观性护理文书，暂不纳入病历管理，也不提供给病人（或其法定代理人）复印、复制。十、各医疗机构对归档前的护理文件，由专人按护理文件质量评定标准进行审核后方可归档。十一、因抢救急危重症，未能及时记录的，当班护士应当在抢救结束后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。第二节 体温单书写规范与示例一、体温单书写规范（一）体温单内容内容包括：患者姓名、入院日期、科别、床号、住院病案号、日期、日数、手术、产后日数、时间、体温、脉搏、呼吸、血压、体重、入量、尿量、大便次数、其他排出量、腹围、药物过敏试验等。（二） 用蓝黑墨水或蓝黑中性笔填写项目1.眉栏：（1）姓名（2）科别转科应标明去向，须在科室上方填写新的科室名称，用箭头连接。例如： 外一 外二（3）床号转床应标明去向，须在床号上方填写新的病室及床号，用箭头连接。例如： 301-2 706-3（4）住院号2.日期：每页第一日填写格式为月-日，其余6天只填写日。如遇到新的月份，应填写月-日，遇到新的年度，填写年-月-日。年份必须写4位数，格式为年-月-日，例如：2011-04-05，要求“0”占位。3.住院日数：从入院当天起为第一天写“1”，连续写至出院当日。4.底栏：体温单底栏内容包括入出量、尿量、大便次数、血压、体重。项目栏已经注明计量单位名称的，只须填写数字，不必记录单位。5、空格栏：科、可作为需观察增加内容和项目。（1）入量：按照医嘱记录24小时摄入总量，包括输血、输液、口服等（与护理记录单一致）。由夜班护士于次日晨交班前统计总入量，记录在前一天的总入量栏内，（2）出量：按照医嘱记录24小时排出总量，包括呕吐量、尿量、大便及各种引流液等。由夜班护士于次日晨交班前统计总出量，记录在前一天的总出量栏内，尿量：排尿次数：排尿次数均于上午测温时询问，结果记入前一天的尿量（次）栏内，尿失禁或膀胱造瘘用“”表示；导尿用“C”表示，如留置尿管，应记录尿量，画斜线表示，“C”为分母，尿量为分子。例如，24小时内留置导尿共1500ml，则表示为“1500/C”。大便次数：大便次数均于上午测温时询问，结果记入前一天的大便栏内，每24小时记录1次，大便失禁或人造肛门者用“”表示，灌肠用“E”表示。例如，“1/E”表示灌肠后排便1次；“12/E”表示自行排便1次，灌肠后又排便2次；“4/2E” 表示灌肠2次后排便4次。其他：根据病情需要填写，如呕吐量、各种引流液量等。（3）血压：按医嘱或护理常规测量并记录，入院当天应记录，每周至少记录一次。如需每日记录一次，将测量数据以分式的形式记录在相应时间栏内，下肢血压须注明“下”，如每日测量次数大于2次，可填写在护理记录单上。7岁以下（一般患儿）血压可用儿童血压计测量。（4）体重：新入院患者的体重常规记录在体温单相应栏内。住院患者每周均需要测量体重，记录于当天相应格内；危重患者或不能下地活动者，以“卧床”表示。（5）“其他”栏作为机动，根据病情需要填写。（三）用红色笔填写项目1.在42-40相应时间内顶格纵行填写入院、手术、术归、分娩、转出、转入、急诊手术入院、出院、呼吸心跳停止等，应填写相应时间，要求具体到分钟（见示例）。破折号占两小格。2.手术当日在相应栏内填写“手术”。3.手术后日数：填写手术后天数，以手术次日为手术后第一日，依次填写直至14天为止。若在第14天内进行第2次手术，则将第1次手术日数作为分母，第2次手术日数作为分子进行填写。例如：术后日数 2/6 3/7 。（四）体温曲线的绘制1.用蓝笔绘制符号：口温“”，腋温“”，肛温“”，相邻两次体温用蓝直线连接。体温单中曲线用相应颜色笔标识和连线。2.物理降温半小时后所测得的体温，画在降温前体温的同一纵格栏内，以红圈表示，病以红虚线与降温前温度相连，下一次体温应与降温前体温相连。药物降温后的结果，应记录在护理记录单上。3.体温不升，低于体温单最低线时，画在体温单最低处，并在右侧同格内用蓝笔画一向下箭头。实际数值记录在护理记录单上。4.亚低体温治疗按实际所测得体温进行绘制。（五）脉搏、心率曲线的绘制1.脉搏以红“”表示，相邻的脉搏用红线相连。2.如脉搏与体温重叠，在蓝叉外画红圈表示；肛温与脉搏重叠时，在蓝圈内画红点表示；口温与脉搏重叠时，在蓝点外画红圈表示。3.高热短绌脉以红圈表示心尖搏动，红点表示脉搏，两点之间为短绌，用红色平行线填满。4.使用心脏起搏器的患者，心率应以红圈内写“红色H”表示，相邻心率用红线相连。5.如脉搏、心率超过180次/分，画在180次处，并在脉搏右侧同格内用红笔画一向上箭头。实际数值记录在护理记录单上。（六）呼吸呼吸以数字来表示，用红墨水笔在相应栏内填写，相邻两次呼吸上下错开，先上后下。（七）测量频率新入院及手术术后体温正常者每日测体温、脉搏3次（6:00、10:00、18:00），连续3天，无异常者改为每日10:00测量体温、脉搏1次；体温达到37.5及以上者，每日测体温、脉搏3次（6:0010:0018:00），至体温恢复正常3天后改为每日1次，体温达到38.5及以上者，每日测体温、脉搏4次（6:0010:0014:0018:00），至体温恢复正常3天后改为每日1次（10:00）。呼吸遵医嘱测量并记录。（八）其他 体温单只能单面使用，不可以正反面印刷和使用。 第三节 专科护理记录单书写规范专科护理记录单是根据专科疾病的特点和患者护理需求制定而成，在整体护理观的指导下，采用中西医结合的护理方法，对患者实行辨证施护全过程的完整记录。护理记录要符合护理文件书写的一般规则，护理措施切应实可行，突出中医特色，体现动态变化，必须经上级护师或护士长审阅并签名。一、内、外科护理记录1.入院护理1.1眉栏：各项填全，不得空项。1.2入院诊断：中西诊断可选填主要诊断12个。1.3入院方式：根据患者情况如实填写。1.4生命体征及体重：填写入院当日第一次测量的数据。1.5入院评估：神志、面色等各项评估必须在本班内评估完毕。1.6入院宣教：告知患者入院宣教各项内容及时全面，并做好一般护理的指导。2.专病护理2.1根据本科专病护理常规要求书写护理记录单。2.2体现专科专病特点及辨证施护。2.3内容要有可行性，针对性，有效性，连续性。2.4记录及时准确客观。3.出院指导3.1正确填写疾病转归及出院评估。3.2指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居情志调节饮食调理日常生活用药指导和特殊指导等方面提出简明扼要的指导内容 专科护理记录单（入院护理） No.1科室： 入院时间： 床号： 住院病案号：姓名： 性 别：男 女 年龄： 发病节气：入院诊断中医： 辨证分型： 西医：入院方式步入 扶入 轮椅 平车 其他：首 测T P 次分 R 次分 Bp mmHg 体重 Kg神 志清楚 倦怠 烦躁 嗜睡 谵妄 昏迷 其他：语 言清楚 不利 蹇涩 失语 语音低微 其他：面 色如常 红润 潮红 苍白 萎黄 晦暗 其他：睡 眠正常 难入眠 失眠 多梦易醒 辅助用药 其他：大 便口正常 口便秘 口便溏 口泄泻 口失禁 口造瘘口 口其他：小 便口正常 口频数 口癃闭 口尿少 口失禁 口血尿 口混浊 口其他：皮 肤口正常 口黄染 口苍白 口紫绀 口破损 口潮红 口水肿 口其他：情 志平和 开朗 易怒 忧郁 焦虑 恐惧 内向 其他：饮 食正常 食少纳呆 多饮易饥 恶心呕吐 禁食 其他：过 敏 史口无 口有 （口青霉素 口头孢类 口其他： ）自理能力口自理 需协助 不能自理入院宣教口科主任、护士长、主治医生及责任护士。口医院、科室环境及住院须知。口饮食类型、就餐环境及时间。口病房设施的使用。 口各项检查化验注意事项。口疾病相关知识宣教。口一般护理指导。记录日期： 年 月 日 时 责任护士： 专科护理记录单（出院指导） No.3科室： 姓名： 出院时间： 住院病案号：疾病转归痊愈 好转 稳定 未愈 恶化 死亡出院评估对疾病认识程度：了解 部分了解 不了解心理状态：稳定 乐观 焦虑 压抑 否认 对抗自理能力：自理 协助 完全依赖对护理措施的理解程度：完全理解 部分理解 不理解对健康宣教的理解程度：完全理解 部分理解 不理解并发症：无 有（静脉炎 压疮 感染 其他： ）用药指导指导病人遵医嘱用药，详细交代用药方法、注意事项。指导病人特殊药物不可自行停药或增减药量。指导病人合理安排用药时间，注意药物间的相互作用，观察服药后的效果。养生指导顺应四时调理阴阳，春夏养阳，秋冬养阴。起居有常，适劳逸，适当户外活动，以增强体质。环境适宜避外邪，随时增减衣物，预防外感。饮食有节，加强营养，提高机体抵抗力。保持情绪乐观，心境平和，避免七情过极。提高保健意识，做好未病先防。专科指导特殊指导嘱患者定期复查，如有不适立即就诊。记录日期： 年 月 日 时 责任护士： 护士长： 护理记录单书写规范护理记录单是记录有病情变化、须特殊交班的患者和危重患者的记录单，是护士对患者在住院期间的病情变化及各项护理措施等客观资料的记录。记录原则为危重患者应逐项填写，其它患者根据病情需要填写相应项目。如有病情变化随时记录，采取中医护理措施应当体现辩证施护。记录时间应该具体到分钟，如果因为抢救未能及时记录，必须在6小时内据实补记，不可编造。1.眉栏：内容包括患者姓名性别年龄科室床号入院日期（年-月-日）、诊断住院号等项目及时填写。2.生命体征与病情观察：原则上随病情变化及时记录，二、三级护理1周至少记录一次，一级护理、危重患者日间至少2小时记录1次，夜间至少4小时记录1次，病情稳定后可按照医嘱要求的时限记录。脉率和心率相同时只记脉率，脉率和心率不同时两者均记录。3.意识：根据患者的病情选择备注中的代码填写。4.瞳孔：根据患者病情如实填写左右瞳孔大小。5.血氧饱和度：根据对患者的监测结果如实填写。6.吸氧：非机械通气病人记录该项数值，根据医嘱情况如实填写吸氧流量。7.出入量：对患者24小时内所有的入量和出量记录：入量应记录患者饮食、饮水、输入液体、输入的药物和输血量等；出量应该记录患者的呕吐物、渗出液、穿刺液、引流液、大小便量等，并将颜色、性状记录在观察栏内。每日须小结（白班）、总结（24小时）各1次。白班于下班前小结出入量，夜班于次日晨7：00总结24小时出入量，均用红笔在文字下双线标识。夜班护士同时将24小时出入量转记到体温单上（例如：7月5日7：00总结的24小时出入量记录到体温单7月4日栏内）。8.皮肤情况：根据患者皮肤的实际情况选择备注栏中的代码填写。9.管路名称：根据患者使用的管路选择备注中的代码填写。10.中医护理操作：根据医嘱开立的中医护理技术操作选择备注中的代码填写。11.其他：可补记其它项目。12.病情观察及措施：记录患者在本班内病情变化，护理措施和效果，手术后危重患者还应重点记录麻醉方式手术名称返回病室状况伤口状况和引流情况等。13.签名：每一时间段记录结束均有护士签字。床头交班后，在病情记录栏内另起一行交班人与接班人签字。护理记录单姓名： 性别： 年龄： 科别： 床号： 入院日期： 诊断： 住院病案号：日期时间体温脉搏心率呼吸次/分血压mmHg意识瞳孔大小mm血氧饱和度%吸氧L/min入 量出 量皮肤情况管路名